后路微创椎弓根螺钉内固定治疗多节段胸腰椎爆裂骨折效果分析

应霁翀，刘观燚，王华，马维虎

后路微创椎弓根螺钉内固定治疗多节段胸腰椎爆裂骨折效果分析

应霁翀，刘观燚，王华，马维虎

目的探讨后路微创椎弓根螺钉内固定治疗多节段胸腰椎爆裂骨折的疗效。方法20例严重胸腰椎爆裂骨折，骨折均涉及2个及以上椎骨骨折，均应用后路微创棘旁肌间隙入路，多节段8枚椎弓根螺钉固定治疗，观察其疗效。结果本组患者均手术顺利，手术时间50～70min，手术出血量50～150ml，术中术后未见血管神经损伤并发症。本组患者均获得随访，随访时间11 ～36个月，平均22个月；所有患者切口均甲级愈合，未出现切口并发症，未见内固定松动和断裂；椎体骨折愈合时间8～14周，平均12周。结论微创经皮肌间隙入路多节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有创伤小及术后康复快等优点，值得推广。

脊柱骨折；骨折固定术，内；椎弓根螺钉内固定

胸腰椎爆裂骨折常需行后路手术椎弓根螺钉内固定治疗，虽然短节段固定和经伤椎置钉椎弓根内固定可以解决大多数患者脊柱稳定性问题，但对于一些骨折严重破坏到脊柱后方韧带复合体损伤，TLICS评分在5分以上，损伤涉及到2个或以上节段椎骨骨折，则需多节段椎弓根螺钉固定[1-3]。如采用传统后正中入路进行多节段椎弓根螺钉固定，则存在暴露广泛、出血多、创伤大及棘旁肌损伤等问题[4-6]。本研究拟探讨经肌间隙入路微创椎弓根螺钉内固定治疗多节段胸腰椎爆裂骨折，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2008年10月至2012年10月宁波市第六医院收治的多节段胸腰椎爆裂骨折患者20例，骨折均涉及2个及以上椎骨骨折。其中男12例，女8例；年龄28～50岁，中位年龄37岁。受伤原因为车祸伤9例，坠落伤8例，重物压伤3例。TLICS评分≥5分，均无神经功能损伤。根据入院后常规X线片、CT和MRI检查，术前测量骨折椎椎体压缩百分比和后凸畸形的Cobb角。本组均应用后路微创棘旁肌间隙入路，行多节段8枚椎弓根螺钉内固定治疗。

1.2手术方法均采用全身麻醉，取俯卧位，常规进行脊柱手术腹部置垫，使得腹部悬空，损伤节段过伸，并进行体位复位。在手术野区域定位，应用4～6根2.0mm直径克氏针横行放置在体表，根据C形臂X线透视机透视确定目标置钉的椎弓根体表投影位置，并用手术画线笔标记。常规进行消毒铺巾，根据体表标记，以临近2个椎弓根投影为单位，作4个各长4 cm左右皮肤切口，皮肤、皮下、深筋膜逐层切开，用手指确定棘突旁最长肌和多裂肌间隙，通过肌肉间隙钝性分离，暴露椎弓根螺钉固定的进钉点，也即是关节突关节位置。胸椎椎弓根螺钉应用Roy-Camille技术，腰椎椎弓根螺钉应用“人字嵴”技术进行定位置钉，每个切口置入2枚螺钉，共置入8枚椎弓根螺钉。再根据具体损伤节段的生理曲度，进行链接棒的塑形，安装链接杆。再根据损伤情况，进行椎弓根螺钉的撑开和压缩，C形臂X线透视机透视确定椎弓根螺钉的位置和骨折复位情况，完成固定。常规逐层缝合关闭切口。

1.3术后处理术后应用抗生素24h。术后1周后佩戴胸腰段支具逐步下地活动，根据骨折愈合情况，一般术后12周去除支具保护。每月行X线检查随访直至骨折愈合，骨折愈合后改每6个月门诊随访。骨折愈合后建议患者拆除椎弓根螺钉。

1.4统计方法数据采用SPSS13.0统计软件分析，计量数据以均数±标准差表示，采用t检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组患者均手术顺利，手术时间50 ～70 min，平均（55.0±8.4）min；手术出血量50～150 ml，平均（70.0±10.5）ml；术中术后未见血管神经损伤并发症。本组患者均获得随访（封三彩图8～10），随访时间11～36个月，平均22个月；所有患者切口均甲级愈合，未出现切口并发症，未见内固定松动和断裂。本组患者椎体骨折愈合时间为8～14周，平均12周；骨折椎前缘的压缩百分比由术前 (47.0±6.3)%减小至(9.7±1.3)%（=25.9，＜0.05），Cobb角由术前（29.2±4.2）°缩小到（8.3±2.7）°（t=18.7，＜0.05）。末次随访未见明显椎体高度和后凸畸形矫正丢失。

3　讨论

胸腰椎爆裂性骨折进行脊柱后路椎弓根螺钉固定方法包括短节段固定、单节段固定、多节段固定及经伤椎固定等，胸腰椎2个以上节段椎骨骨折往往需要多节段椎弓根螺钉固定，而对于没有伴随神经功能损伤的爆裂骨折，即使椎管内部分占位，通过体位和器械复位，韧带复位原理，往往不需要进行椎板内减压。传统脊柱后路正中切口进行后路暴露和椎弓根螺钉置钉，一般需要广泛暴露椎板直至关节突关节外侧，虽然广泛暴露对于需要椎管减压的患者十分必要，但对于没有神经损伤的爆裂性骨折的患者则带来了创伤大、手术时间长、棘旁肌肉干扰大及出血多等不利影响。特别是对于需要进行多节段椎弓根螺钉固定患者，3～4个节段椎板的暴露，不仅手术创伤较大，而且术后容易出现感染、腰背部不适及疼痛等并发症[7]。

棘旁肌间隙入路由Wiltse等[8]于1968年提出，其经棘旁多裂肌和最长肌间隙暴露关节突关节，对肌肉纤维组织的损伤小。棘旁多裂肌的神经支配为脊神经后支内侧分支，后正中入路时剥离和牵拉等手术过程中，很容易损伤脊神经后支内侧支，从而影响多裂肌生理功能，并已有顽固性腰背痛的病例报道[7]。由于微创经肌肉间隙钝性分离暴露，不剥离和牵拉棘旁骶棘肌，减少了脊神经后支损伤的可能性和肌肉变性、坏死的发生率[7]。

棘旁肌间隙入路在腰椎退行性疾病，如腰椎间盘突出及腰椎滑脱等手术中已经广泛应用，但常需要配合X-tube 或 Quadrant系统等可扩张拉钩系统进行操作，而专用手术拉钩器械系统价格昂贵，基层医院推广应用困难[6]。笔者应用微创经皮棘旁小切口，达到经肌间隙入路成功进行椎弓根螺钉固定，无需专用手术拉钩设备，减少创伤和出血，缩短手术时间，减少肌纤维瘢痕形成，有利于保留椎旁肌肉的生理功能。棘旁肌间隙入路一般在后正中旁开2 cm左右，在切开深筋膜后一般通过手指分离和触摸关节突关节，即可完成暴露。由于微创小切口，术中应注意对于切口皮瓣的保护，不应过于暴力的牵拉皮缘，否则可能会出现皮肤坏死等并发症。

[1]Patel AA,Vaccaro AR,Albert TJ,et al. The adoption of a new classification system:time-dependent variation in interobserver reliability of the thoracolumbar injury severity score classification system [J].Spine,2007,32(3):105-110.

[2]戴力扬.胸腰椎骨折的治疗原则[J].中华创伤杂志,2007,23(9):643-645.

[3]Dai LY,Jiang Ls,Jimlg SD.Posterior short-segment fixation with or without fusion for thoracolumbarburst fractures.a five to seven-year prospective randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am),2009, 91(5):1033-1041.

[4]王秀会,朱汉光,吴祖民,等.经皮微创相邻节段椎弓根钉植入治疗单节段胸腰椎脊柱骨折[J].中国微创外科杂志,2010, 10(9):785-787.

[5]周成文,牟永山,马惠章,等.微创经皮椎弓根钉固定治疗胸腰椎压缩性骨折[J].实用骨科杂志,201l,17(11):1023-1025.

[6]范顺武,方向前,赵兴,等.X-Tube辅助下微创后路腰椎椎体间融合术的价值研究[J].中华外科杂志,2008,46（7）:488-492.

[7]司卫兵,焦健,秦卫.微创经皮椎弓根螺钉内固定治疗青壮年单纯胸腰椎压缩性骨折[J].中国微创外科杂志,2013,13（2）:171-174.

[8]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH, et al.Theparaspinalsacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg(Am),1968,50(5):919-926.

10.3969/j.issn.1671-0800.2015.02.016

R683.2

A

1671-0800(2015)02-173-02

2015-04-07

（本文编辑：钟美春）

315040宁波，宁波市第六医院

应霁翀，Email：yingjc@163.com