腹横筋膜阻滞临床应用进展

李军

腹横筋膜阻滞临床应用进展

李军

术后疼痛管理是围术期麻醉管理中非常重要的一部分，近年来腹横筋膜阻滞（TAPB，或简称TAP）作为一种较新的区域麻醉技术，由于其操作简单、并发症少及接受度大等特点，被广泛地应用于多种腹部手术的麻醉与镇痛。

1　解剖基础及阻滞方法

1.1解剖基础解剖下可见腹前外侧壁大体由6层结构组成，分别为皮肤层、皮下筋膜层、肌肉层、腹横筋膜层、腹膜外筋膜层及壁腹膜层，其中肌肉层由外向内主要由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌以及腹壁正中的腹横肌。支配前腹壁的感觉神经主要是由T6～L1神经支配，其中T6～11是肋间神经，主要支配上腹壁；T12是肋下神经，L1是髂腹下神经和髂腹股沟神经，走形于下腹壁，支配下腹壁感觉。T6～L1向腹壁外侧发出的肌皮支走行于腹内斜肌和腹横肌之间的神经筋膜平面。因此，于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层注射局部麻醉药，可以阻滞前腹壁神经，产生良好的腹壁区域镇痛，此阻滞方法为TAP。

1.2阻滞方法阻滞方法最初采取Rafi提出的Petit三角盲探法。Petit三角（封二彩图1～2）位于腋中线背侧，它的后界为背阔肌，前界为腹外斜肌，下界为髂嵴。此三角由浅到深的层次为皮下组织、腹外斜肌筋膜、腹内斜肌及腹横肌。髂嵴是一个易触摸的固定标志点，在定位好的Petit三角内垂直于皮肤进针（封二彩图3），出现两次突破感后，将局部麻醉药单次注射到腹横肌和腹内斜肌之间的平面。出现第1次突破感时针尖穿过腹外斜肌腱膜后进入腹外斜肌和腹内斜肌之间，出现第2次突破感时进入腹内斜肌和腹横肌之间的平面。

虽然盲探穿刺技术操作简便，不需要特殊的仪器设备，但因其解剖学特点，穿刺及注药过程中缺少确切的识别指征，不仅易因注药部位不准确而效果不佳，也会因盲目进针注入血管、刺破重要脏器而发生相应并发症。尤其对肥胖患者，此三角不易辨认，增加了误穿风险。因此，随后逐渐发展出超声引导下穿刺技术。

超声定位最初由Hebbard等于2007年报道，即将超声探头置于侧腹壁Petit三角处，使腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌成像最明显，辨别腹内斜肌与腹横肌之间的腹横筋膜后进针直至腹横肌平面。超声引导下穿刺使操作可视化，可动态监测穿刺针进针方向，显示血管位置和观察到药物扩散，避免血管内注药，保证局部麻醉药准确地注入腹横肌平面，因此提高了阻滞成功率和安全性。

目前超声定位腹TAP主要有两种入路：（1）Petit三角入路。是该阻滞方法的经典入路，将超声探头放置在髂嵴和肋弓之间，垂直于腋前线轴向，在腋前线水平上缓慢移动探头，直至见到满意的超声图像，声像图会清晰显示皮肤、皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹腔。这时利用超声的平面内技术，将穿刺针沿着与超声探头长轴平行的方向进针，超声下显示针尖由浅入深走行，当针尖进入腹横肌平面时，回吸无血，注入局部麻醉药。（2）肋缘下入路。将超声探头紧贴肋缘放置，从剑突至肋弓下方移动探头，直至见到满意的超声图像，采用与上述相同的进针方式将药物匀注射于肋缘下腹横肌平面，内侧至腹横肌内侧上极，外侧至腋中线水平。这是Hebbard等介绍的肋缘下TAP法。

此外还有经髂腹股沟入路，将探头置于髂前上棘，垂直于皮肤向上向内移动约2cm，直至见到满意的超声图像，平面内进针，将药物注射于相应的平面。这种入路主要应用于腹股沟疝修补术，但是疝囊受内脏神经支配，可能需要手术医生补充局麻药。

2　TAP的有效范围

关于TAP确切的有效范围一直存在争议，不同的阻滞方法获得的阻滞平面不同。McDonnell等在健康成人志愿者中采用传统的Petit三角盲探穿刺，将0.5%利多卡因及放射性染料注入腹横筋膜平面，利用CT和MRI成像确认了染料的扩散位置，结果示感觉阻滞平面为T7～L1。然而多数研究显示TAP的有效范围多为低平面阻滞范围。如 Shibata等行超声引导的腋中线水平腹横肌平面穿刺，发现阻滞平面为T10～L1。Hebbard等行超声引导Petit入路阻滞，同样发现只有在脐水平以下产生确切的阻滞平面。Jankovic等结果与Shibata相同。这些研究表明TAP只能为下腹部手术提供较好的镇痛效果。

为达到更高的阻滞平面，Hebbard等采取超声引导下肋缘下TAP，在20个成人受试者中发现阻滞范围可从剑突下到趾骨，相当于阻滞平面可升高至T6～7水平，证明此阻滞方法可有效阻滞上腹部的腹壁感觉，可用于上腹部的手术镇痛。Anja等用同样技术发现最大阻滞范围T5～L3。现许多学者对行腹腔镜胆囊切除术患者行肋缘下 TAP均取得较好的镇痛效果。因此肋缘下TAP能为上腹部手术提供较好的镇痛效果。

3　临床应用

随着学者们对超声引导下TAP的广泛研究，该技术逐渐被推广应用于多种腹部手术，如腹式子宫切除术、腹股沟疝修补术、减肥手术、结直肠外科手术、肾移植术、肾切除术、腹腔镜胆囊切除术、剖腹产、前列腺切除术及阑尾切除术等。尤其当一些腹部手术患者存在脓毒症、凝血病等硬膜外阻滞禁忌时，TAP可提供较好的镇痛效果。根据手术的需要选择合适的阻滞入路或单/双侧阻滞。

然而，TAP主要阻滞皮肤、肌肉、壁层腹膜的感觉神经和前腹壁的运动神经以减轻躯体痛，不能减轻内脏痛。因此，它多用于腹部手术的复合麻醉。

3.1复合全身麻醉TAP复合全身麻醉可减少术中麻醉用药，降低应激反应，使整个手术过程中血流动力学更稳定，尤其是不能耐受常规全身麻醉的危重患者，降低了麻醉对血流动力学及呼吸系统的影响，使麻醉更安全。且TAP阻滞可减轻患者术后疼痛，减少镇痛药物的术后用量，更有利于患者的术后康复。Dawlatly等研究采用单次注射15ml0.5%布比卡因TAP，可使腹腔镜胆囊切除术的患者术中、术后芬太尼的用量减少，且在行TAP后2～24h无任何并发症发生。

3.2复合椎管内麻醉TAP复合椎管内麻醉可应用于剖宫产术、疝修补术及高龄患者等，取得了满意麻醉效果。剖宫产手术切口的神经支配是由来自于前腹壁的T6～L1，TAP可减少椎管内用药量及仰卧位低血压的发生，也可以减少剖宫产术后静脉镇痛药的用量。McDonnell等在剖宫产术后使用TAP发现可降低疼痛视觉评分（VAS）及术后吗啡需要量，TAP较标准术后镇痛组术后48h内可提供更好的镇痛。3.3单独用于小手术麻醉超声引导下行TAP可直接看到侧腹壁的腹横肌平面，增加精确度和成功率，操作简单，起效迅速，阻滞的范围较为局限，对血流动力学几乎不影响，因而值得在腹壁小手术中应用推广。刘付丽等对择期行腹膜透析置管术的患者行TAP和硬膜外阻滞比较发现，虽然麻醉操作时间两组差异无统计学意义0.05），但TAP起效时间显著快于硬膜外阻滞；更为重要的是，硬膜外阻滞在阻滞感觉神经同时，对交感神经的阻滞平面更广，小动脉扩张使得血压下降较为明显，但肾衰竭患者术中需控制输液，因而对术中循环的管理带来困难。所以作者认为TAP阻滞不仅快捷有效且更为安全，建议推广应用。3.4在小儿手术中的应用现代麻醉越来越重视对手术患儿的精神心理维护与镇痛。起初因小儿Petit三角触诊困难，且穿刺针行TAP感觉不明显，腹壁薄弱，容易导致阻滞失败或出现误损伤。因此以Petit三角定位行TAP在小儿应用受到限制；而超声引导技术克服了上述困难。Fredrickson等和Suresh等报道了超声引导下TAP用于小儿腹部手术术后镇痛成功的经验。Long等对1994例来自小儿区域麻醉网络数据库的病例进行了多中心安全分析，进一步证明了TAP应用于小儿的安全性。目前报道应用该阻滞技术的小儿手术主要有阑尾手术、疝气手术、腹腔镜手术和回肠造口术。

4　术后镇痛中应用

目前普遍应用的术后镇痛方式主要是经静脉/硬膜外持续泵入镇痛药物，但两者均存在不足，前者易使患者产生恶心、呕吐、排气延迟甚至呼吸抑制等严重不良反应；后者虽是术后镇痛的“金标准”，但对于伴有脓毒症、凝血功能异常等患者属于禁忌，且若不慎发生局部麻醉药中毒可危及生命。目前国内外众多学者大量实践证明TAP单独或与静脉镇痛联合的方法的有效性与安全性，这也与倡导的多模式镇痛的理念相符，不仅能够弥补单一方式镇痛的缺点，减少不良反应，且能够为患者提供更满意的镇痛效果，促进术后恢复。4.1应用于TAP的药物虽然行TAP时会采用不同的阻滞方法，但选取的局部麻醉药均相似，多采用0.33%～0.75%罗哌卡因、0.375%～ 0.5%布比卡因或0.25%～0.5%左布比卡因，容量一般为单侧15～20ml。Taylor等建议，如行单侧阻滞可选择15ml 0.5%罗哌卡因或布比卡因；如行双侧阻滞，每侧可选择15ml 0.25%罗哌卡因/布比卡因或0.375%左布比卡因；根据体质量计算，50kg最大容量25ml，60～80kg最大容量30ml。注意避免使用大剂量的局部麻醉药以免发生局部麻醉药中毒。Hebbard等推荐成人罗哌卡因的最大剂量是200mg（用40～80ml0.9%氯化钠注射液稀释）。

局部麻醉药中增加肾上腺素或地塞米松可能有益于TAP阻滞的效果。Corvetto等在局部麻醉药中加肾上腺素，发现可降低血浆药物峰值浓度，但对于阻滞的持续时间等无影响。Amany等则采用了复合8mg地塞米松阻滞，发现可延长阻滞持续时间和降低恶心呕吐的发生率。

4.2TAP用于术后镇痛的优点研究证明了 TAP能够提供较好的镇痛，其作为术后镇痛的优点主要为：（1）明显降低术后阿片类镇痛药物的消耗。（2）降低患者术后静息和运动VAS评分。（3）降低术后恶心呕吐的发生率。McDonnell等在行结直肠切除术的患者行TAP，阻滞组术后24 h内的吗啡消耗量降低等对TAP用于腹部手术行Meta分析表明，包括413个患者的9个研究中，TAP组术后24 h内吗啡消耗量较对照组减少23.71 mg，术后48 h内吗啡消耗量平均减少38.08 mg，同时术后恶心呕吐的发生率明显降低，且没有发生TAP不良事件。

5　TAP置管连续镇痛

TAP镇痛的持续时间受手术操作、阻滞技术与方法、局部麻醉药种类、浓度及容量等多种因素影响。已证实长效局部麻醉药、较大容量TAP镇痛效果可持续至术后24h，这样不能满足一些需要更长时间镇痛的患者，TAP置管技术以持续输注给药来延长镇痛效果。该技术已应用于腹股沟修补术、剖腹术、上腹部手术以延长镇痛效果。如Gucev等研究报道，在3例剖宫产手术患者行超声引导两侧髂腹股沟-髂腹下TAP，置管于腹内斜机与腹横肌之间，每侧导管予0.2%罗哌卡因4 ml/h持续给药至72 h，患者获得了足够的镇痛效果。Heil等对门诊行腹股沟疝修补术的患者行TAP置管，使用0.2%罗哌卡因持续给药48 h，所有患者疼痛评分均＜4，期间也不需要增加阿片类镇痛药。

但Niraj等作为首个研究团队探讨了硬膜外镇痛与肋缘下TAP置管镇痛对上腹部切口手术的效果比较，结果示两组的VAS评分差异无统计学意义0.05），满意度也相似，但TAP组72h内需要更多的曲马多，阻滞成功率（63%）也较硬膜外镇痛组（78%）低。

不同的手术切口都有各自最合适的TAP置管位置，以达到最理想的镇痛效果，这就需要在未来逐渐明确和丰富TAP置管经验。也还可以进一步比较不同的容量和浓度下TAP置管给药来阐明最合适的药物配比。目前无充足证据规定最合适的输注速度。因此在行TAP置管给药时要注意不要超过最大安全剂量。

6　并发症

超声引导下定位行TAP，大大增加了阻滞的安全性，相关并发症的报道到目前为止相对较少。但是无论是否使用超声定位，还是有发生血管、内脏或神经损伤并发症的报道。如Jankovic报道行TAP阻滞时，约2%的患者会发生腹腔内注射、肠内血肿、脾挫伤、肾挫伤、短暂股神经阻滞等，如进针太快还有损伤大血管的可能性。其他一些潜在并发症包括局麻药血管内注射、局部麻醉药系统性中毒反应、感染、置入的导管受损。因此建议行TAP时应选择合适的粗钝穿刺针、注意局部麻醉药安全剂量范围、每次注药前回抽以防止血管内注射以最大程度地减少并发症发生。

7　结语

TAP技术已被众多研究证明能有效减轻腹部手术患者的术中、术后疼痛，被越来越多的人认可和应用，经过不断改善该技术已逐步走向成熟，且超声引导定位准确，安全性更高。但仍有一些问题需要进一步研究，如：（1）对于TAP具体的药物配比，不同药物产生的效果仍没有确切定论。（2）不同的阻滞方法会有不同的阻滞范围和阻滞时间，因此不同的手术部位会有各自最合适的阻滞方法。经 Petit三角TAP的方式已被广泛证明可用于下腹部手术的术中及术后镇痛；经肋缘下TAP的研究相对少一些，如在腹腔镜胆囊手术、胃部手术中的研究。需要更多的研究来评估哪种阻滞方法可以提供最佳的感觉阻滞平面。（3）对于TAP置管进行术后镇痛方面的研究还较少。（4）并没有进行长期的系统随访，是否会产生远期并发症没有确切结论。

略，读者需要可向编辑部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.002

R614

C

1671-0800(2016)02-144-04

2016-01-17

（本文编辑：钟美春）

325027浙江省温州，温州医科大学附属第二医院

李军，博士研究生，主任医师，教授，硕士研究生导师。中国药理学会麻醉药理学分会常务委员、中华医学会麻醉学分会第十一届青年委员会委员、骨科麻醉学组及输血与血液保护学组委员、浙江省医学会麻醉学分会常务委员。Email：lijun0068@163.com