整合“城乡医保”需防两头热

周兼明

国务院日前发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，就整合城镇居民医保和新农合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度提出明确要求。《意见》要求实现“六个统一”：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理。除了医保城乡统一，《意见》强调的另一个重点，是要求适当提高个人缴费比重。当然，这里主要指的是未参加职工医保的城镇居民及农民的缴费比重。《意见》还明确了整合时间，要求各省于今年6月底前作出规划和部署，各统筹地区在今年12月底前出台具体实施方案。

当下，中国的医保体系主要分为三块：城镇职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗，其中前两块由人社部门管理，后一块由卫生部门管理。整合参保人数3亿左右的城镇居民医保和人数8亿左右的新农合，对当下中国来说，确属一个了不起的社会保障成就。它不仅仅是中国政府对三十多年来改革开放成果的一次合理分享和调配，也是对民众多年来公平诉求的有力回馈，值得充分肯定。但同时，无论政府还是民众一方，都需要对国家财政和医保的实际状况保持清醒的认识，不应存有过高的预期和要求，恰恰要对“基本医疗保险制度的意见”里的“基本”和“意见”两个词要有准确理解。一些经济欠发达地区的基层政府不应头脑过热，为了迎合上级，讨好民意，为“政治正确”而滥开空头支票；民众也不能对医保标准预期过高，期待“一步到位”，全面落实。如果两头过热、超出实际能力，都容易发生失望、失落，甚至激发怨怼，使一项好的政策走向反方向。

为什么这样说呢？我们可以大略算一下账。

中国的职工医保，筹资大多来自职工所在单位与个人，财政补贴极少；而城镇居民医保与新农合，筹资大头主要来自政府，社会福利性质更高。有统计显示，城镇居民医保的财政补贴与个人缴费之比，到2014年已接近4∶1——这种情况是否合理？本身就缺乏社会共识。尤其在近几年，养老压力加大，人们在“既要公平也要公正”的社会背景下，要求“将三种医保合并为全民医保，都向参保人数2.8亿的职工医保的筹资与待遇看齐”的声音越来越多，这在当下显然困难重重。因为城镇居民和广大个体农民，并不能提高多少个人缴费比例；而全靠政府给11亿多的人提供高额的财政补贴，不仅中国政府现在的财政无法承受，发达国家如美国也未必做得到，更何况中国经济已进入缓增长的新常态，需花钱的地方很多呢！

对城乡居民医保进行整合，是为了向公民提供相对平等和便捷的基本医疗保障与医疗服务，从而部分程度缓解人们看病难、缺乏安全感、不敢放手消费以及因病致贫等社会问题；同时也是对社会福利进行重新设计和调整。因此，各地在推进城乡居民医保的过程中，一方面对提高个人缴费比重应慎之又慎，宁可维持一个相对较低的筹资标准，也不应过多地增加居民的个人负担，因为这种基础医保的本身就是政府应提供的民生与福利；另一方面，也不能盲目地向职工医保的筹资与标准看齐，以免让政府财政背上难以承受的重担。各地在规划和实施时，一定要实事求是地根据本地区的经济水平与财政承受力来确定医保水平。既不能太低也不能太高，必须要通过大量的调查与测算，确定与本地区相适应的医保标准。不能为了完成《意见》要求的两个时间点，而草率做规划、出实施方案；也不能为了完成本届政府的任务而不顾下届政府执行的艰难——重大民生问题任何时候都是执政党专注的大事，需要政策的统一性、连贯性和稳定性——此事不可不察、不可不防。

确保城乡医保制度“公平”的同时，如何兼顾对城镇职工的“公正”同样重要。目前城乡居民医保的差距，主要是由城乡经济发展的差距造成的；其次，是国家对不同身份的个人所要求的缴费比例也不尽相同，城镇职工纳税多、社保医保负担重也是不争的事实。既然整合，首先就必须认真处理差距与公平、公正的关系，比如，对于个人缴费多的城镇职工，可否增加制度回馈的条款，以避免解决旧的不公平时带来新的不公平和不公正。

政府和百姓还应该想到的是，医保的公平除了“财政能力”上的体现，还有更重要的一点是“医疗资源”上的保证，而这恰恰是比资金保证还难以保证的事。中国最重大的两个基础民生——医疗和教育——问题都出在资源分配不均上。这个大难题不是现在就有的，也不是改革开放后三十年才有的，而是从1949年建国开始就未消除过。而医疗资源的均衡和配备问题，在计划经济时代都没有解决好，在市场经济的现代社会，各级政府更无法做到“一步到位”——这就注定了为什么《意见》只能保障“基本医疗”，而不能保障每个病人都可以享受诸如协和医院这样优质医疗资源和服务的残酷现实。

但，不管怎样，春风吹了，花开就不远了。从医保的“三足鼎立”，到国务院的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，至少人们可以看出中共整合城乡居民医保的决心和态度——对民生问题的重视和对改革的主动。这是促进社会公平的第一步，更值得期待的是对整个公共医疗体制的改革，以及对医疗资源的培育和均衡分配，亦即只有对公共医疗体制完成深化改革，城乡医保整合的目标才能真正得以实现。这既是缩小城乡差距的题中应有之义，也是一个很大的难题。