房颤华法林抗凝伴出血52例临床分析

李 洪，余诗杨，钟顺才，谭海珠，李金怡

（成都市龙泉驿区第一人民医院心内科，四川成都 610100）

房颤华法林抗凝伴出血52例临床分析

李 洪，余诗杨，钟顺才，谭海珠，李金怡

（成都市龙泉驿区第一人民医院心内科，四川成都 610100）

随着房颤血栓风险认识的普及，华法林越来越多的被用于预防房颤血栓治疗，虽然临床要求病人密切监测标准化凝血酶原时间（international normallized ratio，INR），但由于各种原因少数患者仍有出血并发症发生。本文就此回顾性分析了相关病例并进行了随访分析。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

病例选自2013年1月～2015年12月华法林抗凝治疗的房颤患者，并发出血共52例，其中风心病9例，换瓣膜术后3例，老年性心瓣膜病6例，非瓣膜性房颤34例，脑梗塞3例。年龄34～85岁，男性23例，女性29例。出血类型:皮下淤青21例，上消化道出血9例，牙龈和鼻出血8例，臀部血肿2例，腿部血肿2例。

1.2 临床治疗与分析方法

对房颤患者均进行血栓及出血风险评估，向患者及家属交代抗凝、监测INR的重要性及可能的并发症，INR≤5出血量少的患者可以门诊观察，严重者需住院观察。常规复查凝血象，血常规，肝肾功，电解质等，有血肿的局部彩超评估出血情况。血色素低于6 g/dL，收缩压低于90 mmHg时给以输血治疗，INR在4～10之间时，口服1.0～2.5 mg维生素K1，INR＞10口服5 mg维生素K1，同时密切检测INR，观察出血病人的临床特点及预后，根据出血原因能否避免决定是否继续华法林治疗。

2 结果

并发出血的52例患者中INR≥3的有41例，其中9例INR无法显示，血小板低于50×109/L 3例。依从性调查：12例没有定期随访INR，4例为华法林超剂量用药，3例院外同时服用血栓通、脑心通等活血化瘀药物。消化道出血中8例为风心病，1例为换瓣术后患者。临床都有明显的肝淤血。停服华法林43例，17例应用了维生素K1，3例输血治疗。臀部血肿患者考虑与小诊所肌肉注射压迫时间过短有关，经维生素K1治疗，血肿均缓解吸收。腿部血肿1例为血管瘤破裂所致，该患者INR正常，经加压包扎后血肿吸收，1例INR延长，停服华法林，加压包扎后血肿吸收。死亡1例，无颅内出血，无脑梗塞复发。 7例患者反复多次出血，其中有 5例风心病患者反复出现消化道出血。

3 讨论

华法林抗凝机制是抑制维生素K参与的凝血因子在肝脏的合成。本组病例发现，出血患者INR异常占78.8%，二者有密切关系[1]，INR可以作为华法林出血风险的重要指标[2]。该组病例研究发现出血停止时间平均3.1 d，和其他出血原因不同，说明华法林并发出血患者只要早期发现，及时停服，尽早降低INR，多数患者预后良好。

消化道出血多见于风心病患者，并发右心衰时INR波动大，原因考虑为华法林主要在肝脏代谢，肝淤血会导致凝血因子合成障碍，华法林代谢障碍，这可能是并发消化道出血的主要因素。应积极纠正右心衰，减轻肝淤血，减少出血的发生，INR控制在1.6～2.0之间[3]。

一般INR小于3时出血应考虑其它原因导致的出血，该组病例也发现，部分出血病人INR在3以下，以皮下淤青牙龈出血常见。临床发现停服华法林，出血能不同程度的缓解，INR调整到1.5～2.0后出血程度能改善。

另外，服药的依从性[4]、INR监测的依从性也是导致出血的因素，部分病人间断服药，导致临床医生不能准确判断华法林的用量，间断监测INR导致不能及时调整华法林用量，用量过大而并发出血[5]。对服用华法林缺乏认识，在小诊所肌注用药，自行使用活血化瘀药物导致出血[6-7],可见患者及家属应用华法林时指导教育的重要性[8]。

综上所述，华法林并发的出血只要及早发现，及时停用，尽快降低INR，短期内可有效终止出血。对易复发出血的风心病合并右心衰患者，提高服药的依从性，监测INR的依从性，增加指导教育至关重要，可明显减少不必要的出血风险。

1.李景荣,张立新,杨琴.华法林致机体出血30例临床特点分析[J].安徽医学,2013,17（8）:1383-1385.

2.章小花.国际标准化比值监测评估非瓣膜心房颤动患者华法林抗凝风险研究 [J].中华全科医学,2012,13（8）: 1330-1384.

3.孟祥亚.华法林不同强度抗凝治疗房颤高出血风险患者有效性和安全性评价[J].中国实用医药,2012,12（7）:138.

4.顿驭光,李新立,陈瑞阳.口服华法林致严重出血15例[J].新乡医学院学报,2009,26（5）:519-520.

5.刘永东.患者依从性与华法林抗凝出血并发症分析[J].中外医疗[J].2013,32（29）:25-27.

6.黄维英.华法林抗凝治疗中出血相关因素分析[J].中国伤残医学,2012,20（10）:72-74.

7.郑策,李锦，毛璐等.药物相互作用致华法林抗凝作用增强引起出血的病例分析[J].中国药物应用与检测,2011,8（6）:356-358.

8.阿力木江·阿不来提,李卫.华法林相关颅内出血的研究进展[J].中国药房,2013,24（8）:744-748.

（2016-01-19收稿）

R543.7+5

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.014

李 洪（1968-），男，主任医师。E-mail:156824036@qq.com