肱骨大结节骨折手术治疗方案的选择

谢 波 综述，杨洪彬审校

（1泸州市中医医院骨关节外科，2西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000）

肱骨大结节骨折手术治疗方案的选择

谢 波1综述，杨洪彬2审校

（1泸州市中医医院骨关节外科，2西南医科大学附属医院骨与关节外科，四川泸州 646000）

肱骨大结节；骨折；肩关节镜；内固定

肱骨大结节骨折，是临床较常见的骨折类型，多由创伤引起。由于肩袖的牵拉作用，骨折常移位明显，移位的肱骨大结节骨折多考虑手术治疗，才能有效的恢复肩关节功能。目前其手术方法，内固定的选择较多，各具优缺点，本文主要对肱骨大结节骨折的发生情况、手术标准、手术方式和内固定器材的选择等作一综述。

1 肱骨大结节的解剖

肱骨近端分为肱骨头、肱骨干、肱骨大结节及小结节。肱骨近端关节面部分高于肱骨大结节，可防止其外展时与肩峰相撞击。肱骨大结节及小结节是肩袖的附着点，肩袖能稳定肱骨头，有利于肩关节上举，对肩关节的功能非常重要。肱骨大结节分为上、中、下三份。最近的解剖研究显示，岗下肌占据了肱骨大结节的上份的前外侧和全部中份，岗上肌占据了肱骨大结节上份的前内侧[1]。肌肉组织的分布不同，收缩时产生力量差异，岗上肌收缩强时造成肱骨大结节骨折向上移位，而岗下肌和小圆肌收缩强时造成肱骨大结节向后侧移位[2]。

肱骨近端周围的血管主要是旋肱前动脉和旋肱后动脉。肱骨头的直接血供大部分来自旋肱前动脉约64%；旋肱后动脉供应一小部分约36%。国外有学者研究指出[3]，肱骨干骺端的血液供应主要是通过大量肱骨内的汇合支供应，即使去除了旋肱前动脉，干骺端也不会发生坏死。腋神经位于盂肱关节的下方，朱乃锋[4]等研究肩峰下缘与腋神经上缘的垂直距离约为6.3cm，大结节定点与腋神经上缘的垂直距离约为3.5cm。因而在肩关节前脱位及肱骨近端骨折时易损伤，在手术时需注意腋神经的安全距离，以免损伤。

2 受损机制及发生率

肱骨大结节的受伤机制比较复杂，很少单独发生，常发生于急性肩关节脱位或者肩关节的直接损伤。其机制包括：①肩袖肌肉的强烈收缩导致肱骨大结节的撕脱骨折，特别是较强的外旋力量时易发生[5]；②当大结节与肩峰撞击或在肩关节前脱位时大结节与盂唇之间的剪切和压缩造成骨折[6]。目前报道肩关节前脱位伴随肱骨大结节的骨折，发生率约15%～30%[5]；在肱骨近端骨折中，单纯肱骨大结节的发生率约14%～21%[6]。Kim等[7]从受伤人群中分析，肱骨大结节骨折易发生于年轻患者。

3 诊断和评估

肱骨大结节的骨折多与外伤有关，常合并相关损伤。DeBottis[2]等分析文献结果显示，在肩关节前脱位伴随的肱骨大结节骨折有20%～30%的腋神经及其他神经的损伤，在超过40岁的患者，这一比例可达50%，行肌电图可以评估神经的损伤情况；而在肱骨近端部分骨折中，约5%发生腋动脉损伤，超声及血管造影可评估血管的损伤情况。因此评价肱骨大结节骨折损伤时需注意询问病史和认真的查体。影像学检查是必不可少的，X片多可发现大结节骨折的大小，移位程度及方向。CT则可以清晰的显示骨折的大小，移位的程度，因而可防止漏诊[8]；但上下移位评价较差，而三维CT的重建可以全面的评估骨折块，并有助于于指导治疗。肱骨大结节的骨折多合并肩袖的损伤，MRI除可发现隐匿性肱骨大结节骨折，还可评价肩袖的损伤[8]，以及发现伴随的Bankart、SLAP等损伤。

4 手术标准

由于肱骨大结节是岗上肌，岗下肌，小圆肌的附着处，是肩袖的附着点，当外伤致肱骨大结节撕脱骨折时，多伴有骨折块的移位及旋转，以及肩袖的损伤。因而，肱骨大结节骨折移位后，如未到得适当的治疗方法，将引起肩关节疼痛和外展功能受限[9]。一般情况下，只对于无移位或者移位很小的肱骨大结节骨折，采取保守治疗。通过对骨折的复位，悬吊固定，后期的功能锻炼，可获得有较满意的疗效，其中采用外展架固定，可以放松岗上肌，岗下肌，小圆肌的张力和牵拉，减少骨折再移位，使骨折易解剖复位，并可促进骨折的愈合[10]。然而采用保守治疗时，骨折块由于肌肉的牵拉，仍有再次移位的风险，骨折的畸形愈合将导致周围肌肉的萎缩和肩袖挛缩，张力下降、弹性减弱，关节的黏连，使肩关节外展无力，内收外旋功能下降，影响肩关节功能[10]。因而采用手术复位骨折，固定骨块，早期的功能活动，能更有效的恢复肩关节功能。其手术指针各有差异，早期Neer等[11]提出，对于移位＞1 cm或者成角≥45度的肱骨大结节骨折患者使用切开复位的手术方法。Flatow[12]认为向后移位＞1 cm或向上移位＞0.5 cm，均考虑需手术治疗。而Park等[13]研究指出，对移位＞0.5 cm的肱骨大结节骨折具有手术指针；同时指出对运动员及运动过多的患者，为取得较好的效果，推荐＞0.3 cm的肱骨大结节骨折患者采用手术治疗。也有报道当肱骨大结节骨折的移位＞0.2 cm，即可导致外展力量下降及肩峰撞击征[14]。综上，肱骨大结节移位的程度大小及方向是决定是否需要手术治疗的重要因素。

5 手术方式

目前的手术方式，主要包括：传统的切开复位内固定、肩关节镜下微创治疗以及经皮内固定。

切开复位内固定手术方式，操作相对容易，适用于多种类型的骨折，骨折可以直视下复位，可采用多种固定的方式，同时其手术操作流程易推广和学习。其中经三角肌入路相对创伤小、安全，其手术疗效较满意[15]，但由于切口较小，采用肱骨近端钢板固定时不适合此手术入路[16]。传统手术弊端是需将三角肌从肩峰止点处剥离，术后需重建，影响术后康复，造成术后恢复缓慢；同时由于切口较大，因而损伤周围血管、神经的几率大。

肩关节镜技术有其独特的优势：①关节镜微创，可避免三角肌的剥离，有利于术后早期康复锻炼，尽早恢复功能。术后并发症相比切开手术少[17]，手术切口较小，相对美观。②肩关节镜可以探查肩关节内伴随的其它损伤并给予治疗，减少漏诊和漏治率，具有诊断和治疗价值。③关节镜下骨折复位更接近解剖复位，同时对骨折块的血供影响小，有利于骨折的愈合和功能恢复[18]。以上优势，促使了逐渐开始在肩关节镜下治疗肱骨大结节骨折，目前文献报道疗效较满意[16]。然而，肩关节镜存在其手术设备要求高；操作空间较小，对骨折的类型选择存在局限性；技术相对复杂，学习曲线长，限制了在基层医院的推广应用；费用也较高等不足。

采用经皮内固定时，主要是术中透视下手法闭合复位，复位满意后，给予经皮克氏针或者克氏针固定后给予空心螺钉固定，必要时辅助小切口。该方法损伤小，血供破坏少，有利于骨折的愈合。但对骨折类型的选择具有局限性，同时技术要求也高，透视较多，克氏针固定的稳定性较差，易失败。

6 内固定器材的选择

目前肱骨大结节骨折内固定的器材选择较多，包括：近端解剖型钢板、微型钢板、空心螺钉、可吸收螺钉、锚钉固定、钢丝张力带及缝线固定等，各种内固定器材都有其优缺点。

使用肱骨近端的解剖钢板固定可适用于完整或者粉碎性肱骨大结节骨折，同时也适用于伴肱骨近端的骨折等，其抗拉力大，固定可靠，但易发生术后肩峰下撞击综合征；而采用微型钢板固定时拥有上述优势还可减少肩峰下撞击，术后肩关节功能恢复好，但易断裂及残留，建议骨折愈合后早期取出（术后3～4月）[19]。空心螺钉固定，适用于较大，完整的骨块，螺钉植入时有可能导致骨块的进一步粉碎，其螺钉的长度以在对侧软骨下骨为宜。选择空心螺钉时应带垫片可增加螺钉与骨块肩袖复合结构的接触面积，有利于稳定骨折块[20]；但1枚螺钉抗拔出力低，需植入2～3枚空心螺钉，才能防旋[21]。采用可吸收螺钉时，可不需二次取出，但仅能固定相对完整且较大的骨块（直径大于2 cm），植入式易折断，应谨慎，单枚螺钉抗拔出力低，早期的功能锻炼易发生骨块的移位、内固定失效的可能[19]。然而对于小的、粉粹的或者骨折疏松的骨折块，无法使用空心螺钉固定或者可吸收钉固定，可使用缝合锚钉和张力带固定，尤其是岗上肌止点处的完全撕托，更适应用缝合锚钉修复[22]。锚钉植入的方向与骨面垂直，并将锚钉完全埋人肱骨近端内，锚线自骨块和肌腱附着处穿出编织缝合固定，可形成张力带样的牢固固定，抗拔出力强，其生物相容性好，还可避免二次手术取出。且生物力学研究双排缝合代替单排缝合更有利于骨折愈合，而且双排缝合更能解剖重建原始足印区接触点[23-24]。目前锚钉的手术治疗效果也较满意[16,25]。采用张力带固定时，其优点把张力转化为动力的特点，在生物力学测试中表现出很好的力学稳定性，固定强度大，增加了骨折的接触面，有利于骨折的愈合；但有可能造成医源性并发肱骨外科颈骨折[26]。缝线固定较广泛应用，通过将骨块固定在骨-肌腱联合处，可减少金属反应，无需二次取出，临床效果较满意[27]；还具有对软组织破坏少、费用低等优点，但固定时手术暴露需加大，周围的损伤增多。

生物力学研究中，Ishak等[28]对5-0 Ethibond缝线、纤维缝线、张力带固定的生物力学研究发现，三者无统计差异，骨块的稳定关键在于缝合方法。Lin等[29]对比桥式缝合和双排锚钉缝合时，指出在移位0.3 cm负载桥式缝合的生物力学优于双排缝合，而移位0.5 cm负载时，两者无统计差异；同时指出锚钉固定较螺钉更稳定。章伟等[30]指出锁定钢板及张力带相对螺钉固定有明显的优势，锁定钢板与张力带比较无明显的的统计差异，但锁定钢板提供了最强的固定，因而锁定钢板是临床治疗单纯肱骨大结节骨折更好的选择。Gaudelli等[31]在对劈开型肱骨大结节骨折动物实验中，指出锁定钢板对比克氏针张力带、双排锚钉固定，具有最强、最稳定的生物力学。Lin等[32]比较双排锚钉、桥式缝合、2枚螺钉固定时，指出双排锚钉固定时在外展角最低时初始稳定最好，桥式缝合固定时外展角最高时初始稳定最好，2枚螺钉固定时不受外展角度的影响。

肱骨大结节骨折内置物的选择主要靠骨折块的大小和骨质的情况综合考虑，也可选择两种及以上的联合应用。李国建等[33]采用螺丝钉配合带线锚钉治疗移位的肱骨大结节骨折，利用张力带固定的原理加上螺丝钉的固定，有利于骨折端的稳定，允许早期功能锻炼，减少了并发症，临床效果满意。吴京亮[34]则采用空心螺钉配合缝线张力技术治疗肱骨大结节骨折，疗效好。

7 小 结

总而言之，肱骨大结节骨折目前的各种手术治疗方法可取得较好的疗效，其手术方案及内固定方式选择多，各具特点，然而，还没有根据骨折的分型以及年龄等因素制定较标准的治疗方案，随着医疗技术的进步以及对肱骨大结节骨折认识的提高，有待逐步统一。

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（2015-10-03收稿）

R683.41

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.019

谢 波（1985-），男，硕士生。E-mail：xiebokite@163.com