原发性输尿管肉瘤样癌1例报告并文献复习

房敬林　孟庆军　闫泽晨　王泽华　徐鹏超　高瞻　田雨冬

450052 郑州大学第一附属医院泌尿外科



·临床研究·

原发性输尿管肉瘤样癌1例报告并文献复习

房敬林孟庆军闫泽晨王泽华徐鹏超高瞻田雨冬

450052 郑州大学第一附属医院泌尿外科

【摘要】目的提高输尿管肉瘤样癌的诊断及治疗水平。方法回顾1例输尿管肉瘤样癌患者的临床资料，术前予CTU、输尿管镜活检及同位素肾图检查，诊断为右输尿管癌，行腹腔镜下右输尿管占位根治性切除术。结果术中发现髂血管处输尿管与周围组织粘连明显，切除右肾、右输尿管及部分膀胱组织。术后病理提示输尿管肉瘤样癌。术后随访6个月，患者死亡。结论输尿管肉瘤样癌临床上极其罕见，诊断较困难，其恶性程度高，手术疗效差，放、化疗不敏感，预后极差。

【关键词】输尿管恶性肿瘤；肉瘤样癌；诊断；治疗

肉瘤样癌是一种少见的混合性癌，是癌和肉瘤样成分混合在一起的恶性肿瘤，可发生于任何可以癌变的部位，常见部位有肺、乳腺、上呼吸道、肾脏，小肠、阑尾少见。原发性输尿管肉瘤样癌临床上极为罕见，我院收治1例，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

患者，男，69岁，因发现无痛肉眼血尿3 h于2015年3月25日入院。表现为全程洗肉水样血尿，无尿路刺激征、腰痛、低热、食欲不振症状。入院时生命体征平稳，正力体型，查体未见阳性体征。尿常规：隐血(++)，尿白细胞(++)。尿脱落细胞学未见明显异型细胞。血肌酐127 μmol/L。CTU：右肾体积减小，强化程度减低；右输尿管中上段扩张，下端可见两个小结节状软组织密度影，增强呈中等强化，与周围分界不清。考虑输尿管癌。见图1、2。同位素肾图：左肾GRF 51.40 ml/min，右肾9.27 ml/min。骨扫描仅见部分关节退行性改变，未见明显转移征象。胸部CT平扫加增强未见明显结节或占位病变。

二、治疗

于2015年4月6日在全麻下行经尿道右侧输尿管镜检+活检术，术中见输尿管下端3 cm×4 cm×2 cm大小菜花样肿物，术后病理：右侧输尿管占位黏膜慢性炎，固有层可见少许上皮细胞团，细胞轻度异型，肿瘤不除外。2015年4月14日行第2次经尿道右侧输尿管镜检+活检术，术后病理：右侧输尿管占位尿路上皮乳头状增生，局部伴鳞化及不典型增生。据文献报道，输尿管镜活检诊断输尿管上皮癌的准确率可达91.1%[1]，而该病例两次活检病理报告与术前检查结果出入较大，考虑输尿管镜检中可能存在的假阴性问题，且鉴于患者右肾功能重度受损，与患者家属充分沟通后，于2015年4月17日在全麻下行腹腔镜下右侧输尿管占位根治性切除术。术中见右侧输尿管下段平髂血管处与周围组织重度粘连，小心分离此处，完整剥离输尿管，切除右肾、右输尿管及相邻部分膀胱组织。

图1输尿管下端约平髂血管处可见一大小约3 cm×3 cm软组织肿块，内部密度不均匀

图2增强扫描可见肿物中等不均匀强化，与周围分界不清

图3肿瘤细胞呈梭形、条索或巢状分布，排列不均匀，可见明显异型性(HE染色，×200)

结果

本例手术难度较大，术中出血约300 ml，未输血，手术时间170 min。输尿管肿瘤组织约4 cm×3 cm×2 cm，距输尿管末端约6 cm。病理诊断：右侧输尿管肉瘤样癌，瘤体剖面呈灰白色,侵犯输尿管全层，输尿管断端、肾脏、膀胱均未见癌。镜下见肿瘤细胞呈梭形、条索或巢状分布，排列不均匀，可见明显异型性。见图3。免疫组化:P63(+),CK5/6(部分+)，CD56(+),CK20(-)，ALK(-)，HMB45(-)，Ki-67(80%+)，Desmin(-)，Myo D1(-)，CD34(+)，Vim(+)。见图4。CD34(+)及CD56(+)说明该肿瘤既有上皮成分，也包含间叶组织。术后恢复尚可，无明显外科并发症。术后2周复查中下腹CT,未见明显转移灶。转至肿瘤科行联合化疗,术后2个月复查中下腹CT,见右侧髂内外动脉旁软组织影，类似多结节融合形成，增强扫描呈环形强化。术后6个月随访患者死亡。

讨论

原发于输尿管的恶性肿瘤临床上较为少见，仅占泌尿系恶性肿瘤的1%，多以尿路上皮癌为主，原发于输尿管的肉瘤样肿瘤临床上极为罕见，国内仅见十余例报道，检索近十年国内外文献，都以个案报道为主[1]。对于肉瘤样癌的发生机制及诊断标准，国内外目前尚无统一认知，WHO将肉瘤样癌定义为：如果HE切片上肉瘤样组织中出现明确的异源性肉瘤成分，称为癌肉瘤，如果无明确的异源性肉瘤成分，则称之为肉瘤样癌[2]。而国外大部分学者认为肉瘤样癌是一种特殊的癌，肉瘤组织是癌细胞在特定环境下发生定向分化的结果[3]。总之，肉瘤样癌是一种起源于上皮细胞的，形态上具有上皮及间叶组织双重分化的肿瘤。

肉瘤样癌恶性程度极高[4]。镜下特点因所发生部位不同而不同，本例镜下可见大量细胞呈梭形、条索或巢状分布，部分伴灶性异型性细胞癌成分，核呈卵圆形，核浆比高，易见核分裂。肉瘤样癌中癌成分主要表现为鳞癌、腺癌和移行细胞癌，主要特点是成分少、分化高，肉瘤成分主要为恶性纤维组织细胞瘤、平滑肌肉瘤、骨肉瘤等。

由于肾脏代偿功能较强，肉瘤样癌原发于输尿管时，常无特异性表现，与其它输尿管恶性肿瘤一样，早期临床上多无症状，常由于体检或肉眼血尿就诊时发现。本例即为血尿就诊。一旦出现临床症状，患者往往已经错过早期治疗时机，常伴患侧肾脏功能重度降低或周围组织侵犯。输尿管肉瘤样癌最常见的症状是血尿，常为间断、无痛全程肉眼血尿。随着瘤体不断增大，堵塞输尿管，导致患侧肾积水，会出现腰酸、恶心、腹部包块等症状。本例患者入院时肾功能已严重受损。CT及泌尿系造影为首选检查，表现为位于输尿管内的结节状软组织肿块伴上段输尿管及肾脏积水，肿瘤常无完整包膜，多向管腔内生长，与周围组织界限不清楚，增强可见中等强化。

输尿管肉瘤样癌术前仅凭影像学表现及病史很难做出定性诊断，确诊需要依靠术后病理检查及免疫组化。由于其影像学表现无显著特异性，术前仅考虑输尿管恶性肿瘤，本例曾行两次输尿管镜检术，取瘤体部分组织，均未确诊，这可能与瘤体表面主要为上皮组织有关。本病与常见的输尿管移行细胞癌术前难以鉴别，二者常见症状及影像学表现不易区分。此外还需与输尿管癌肉瘤相鉴别，两者均具有上皮及间质肉瘤组织两种成分，且都常以间质肉瘤组织成分为主，后者间质肉瘤组织免疫组化可见到间叶标记，而上皮标记则为阴性，这是肉瘤样癌所不具备的[5]。

对于输尿管肉瘤样癌的治疗，目前认为患侧肾脏、输尿管全长及输尿管膀胱连接处行套袖样切除是治疗该疾病的首选方法，术中应尽可能切除肿瘤及其周围受累组织。本例患者即采用该手术方式，术中发现右侧输尿管平髂血管处与周围组织粘连明显，可能因近期内曾行两次输尿管镜活检，过程中水压导致输尿管与周围组织水肿粘连所致，结合术前及术后检查，均无周围侵犯及远处转移，此病例术后病理分型考虑T2。然而该术式治疗后，患者仍预后不佳，即使术后辅助放疗和化疗，仍无确切的疗效，国外曾报道输尿管肉瘤样癌患者术后行多种药物联合化疗，短期内仍出现转移[6]。本例患者术后采用多柔比星和顺铂辅助化疗，2个月后出现相邻器官转移，这可能与肉瘤样癌对放疗和化疗均不敏感有关。相对于常见的输尿管癌，输尿管肉瘤样癌预后差，根据国内外报道，输尿管移行上皮癌5年生存率可达33.3%[7]，而输尿管肉瘤样癌的生存期一般不超过1年[8]。

综上，输尿管肉瘤样癌临床罕见，恶性程度高，术前诊断困难，需要依靠病理检查，且对放、化疗不敏感，手术疗效不佳，预后极差。

参考文献

[1]易文发,曹会彦,刘智明,等. 荧光原位杂交技术在上尿路上皮细胞癌诊断中的应用[J].中国老年学杂志,2015,35(16):4637-4639.

[2]Lughezzani G, Burger M, Margulis V, et al. Prognostic factors in upper urinary tract urothelial carcinomas: a comprehensive review of the current literature[J]. Eur Urol,2012,62(1):100-114.

[3]Watanbe H, Jass JR, Sobin LH, et al. Histological typing of esophagealhistological classification of tumors[M]. 2nd. Geneva:World Health Organization,1990:12-15.

[4]Takubo K, Tsuchiya S, Nakagawa H, et al. Pseudosarcoma of the esophagus[J]. Hum Pathol,1982,13(5):503-505.

[5]Koo HR, Park MS, Kim MJ, et al. Radiological and clinical features of sarcomatoid hepatocellular carcinoma in 11 cases[J]. J Comput Assist Tomogr,2008,32(5):745-749.

[6]Lao XM, Chen DY, Zhang YQ, et al. Primary carcinosarcoma of the liver: clinicopathologic features of 5 cases and a review of the literature[J]. Am J Surg Pathol,2007,3(6):817-826.

[7]闫泽晨,张俊杰,郭飞,等. 锌ɑ2糖蛋白在输尿管癌患者血清中的差异性表达及意义[J]. 中华实验外科杂志,2015,32(6):1273-1275.

[8]Thiel DD, Igel TC, Wu KJ. Sarcomatoid carcinoma of transitional cell origin confined to renal pelvis[J]. Urology,2006,67(3):622.e9-e11.

[9]Xylinas E, Rink M, Cha EK, et al. Impact of distal ureter management on oncologic outcomes following radical nephroureterectomy for upper tract urothelial carcinoma[J]. Eur Urol,2014,65(1):210-217.

[10]白文俊,朱积川,王晓,等. 原发性输尿管癌的诊断和处理(附47例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2000,21(1):31-33.

(本文编辑：徐汉玲)

Ureteral sarcomatoid carcinoma: report of one case and review of literatures

FANGJing-lin,MENGQing-jun,YANZe-chen,WANGZe-hua,XUPeng-chao,GAOZhan,TIANYu-dong.

DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,ChinaCorrespondingauthor：MENGQing-jun,E-mail:mengqj11@163.com

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical diagnosis and treatment of ureteral sarcomatoid carcinoma.MethodsBased on the clinical data of one single case, discussed and summarized the diagnosis and treatment of ureteral sarcomatoid carcinoma, and related literature were reviewed.ResultsLaparoscopic surgery was performed for this patient-Ureteral Orifice-Shaped-Cuff. Pathology showed sarcomatoid carcinoma. This patient died six months later.ConclusionsSarcomatoid carcinoma of the ureter is extremely rare clinically. It is difficult to diagnose, with a tendency of maglignant behavior and hard to be radically cured, insensitive to radiation and chemotherapy.

【Key words】Ureteral malignant tumors;Sarcomatoid carcinoma;Diagnosis;Therapy

通信作者：孟庆军,E-mail:mengqj11@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.007

(收稿日期：2015-11-18)