《思考心电图之147》答案

（浙江省人民医院心电图室蔡卫勋）

《思考心电图之147》答案

（浙江省人民医院心电图室蔡卫勋）

本例12导联同步常规心电图可见两种QRS形态，一种宽大畸形，QRS波群起始部酷似预激波“Δ”，其中标记为V1、V5的两次QRS形态较其余宽大畸形QRS略窄，根据食管导联（EB）心电图可以明确宽大畸形QRS波群前无相关P波，并且提早出现，应为室性期前收缩。V1、V5两次较窄系心动过速顺传的QRS波群与舒张晚期室性期前收缩、窦性P波顺传QRS波群与舒张晚期室性期前收缩形成的室性融合波群。

V4之后窄QRS波群前均可见相关窦性P波，频率137次/min，可以明确为窦性心动过速。V3之前窄QRS波群及其后两次窄QRS波群前均未见明显P波，同步对照EB，可以明确P波在QRS波群终末。常规心电图仔细观察，ⅠQRS波群后均可见较小的逆行P波（P-波，箭头处），且R-P间期固定，＜70ms，而窦性心律时ⅠQRS波群终末该P-波消失，结合心动过速由S1S2程控期前刺激诱发时，出现明显“跳跃”延长，因此诊断为慢快型房室结折返性心动过速。

V4之前两次窄QRS波群在ⅠQRS波群终末未见P-波，系窦性频率略快于慢快型房室结折返性心动过速频率，窦性激动部分、完全夺获心房（V4前QRS波群箭头处），并经快径路顺传，与前一次快径路向传“碰撞”，造成慢快型房室结折返性心动过速折返环路中断，从而导致心动过速终止（详见梯形图），随后出现持续的窦性心律。

不少读者认为图中前半部分窄QRS波群前未见明显P波或认为P波低平，后面室性期前收缩后出现高大窦性P波系窦性心律伴窦房结游走形成。而窦性游走节律的典型心电图表现多见于窦性心动过缓时或心率变化较大时，可出现窦性P波形态高低渐变过程。窦性心动过速时，尤其在心率变化不大时基本不考虑窦性游走节律。另外，关于宽大畸形QRS波群起始部分酷似预激波“Δ”，使得较多读者认为是间歇性心室预激。而实际上V4之前的QRS波群起始部已经基本可以明确窦性P波成分，测量窦性节律可以发现窦性P波完全落入V4QRS波群中或后，由此也可以完全排除心室预激，从而明确诊断为室性期前收缩。尚有不少读者认为V4前窄QRS波群为房室交接区心动过速，在没有食管心电图及前面的食管心脏电生理诱发过程时，诊断为房室交接区心动过速也无可厚非，也需考虑到慢快型房室结折返性心动过速。

综上所述，该图的诊断是：窦性心动过速；慢快型房室结折返性心动过速；频发室性期前收缩，部分呈室性融合波群；下壁、前壁导联ST段上斜型压低0.05mV。

编者按《思考心电图之147》以下同志的答案正确或基本正确：国卫民王兆玉王有武宋宁宁