心房静止在双腔起搏器中的表现

孙娴超 潘筱蔚 黄玥

心房静止在双腔起搏器中的表现

孙娴超 潘筱蔚 黄玥

心房静止，依据时间长短可分为一过性及持续性或永久性。其特征性表现为自发性心房无电活动和机械活动。本次教学查房结合1例双腔起搏器患者术后发生心房静止，与大家讨论学习。

潘医师（住院医师）

患者女性，35岁。因反复出现胸闷、乏力、头晕、黑矇9年，加重半月就诊。患者自诉9年前感冒后，开始反复出现胸闷、乏力伴头晕、黑矇，但无晕厥。当时心电图示显著心动过缓，查血心肌酶增高，当地医院诊断“病毒性心肌炎”，予以对症支持治疗，但症状缓解不明显。曾在外院诊治，动态心电图提示窦性心动过缓伴窦性停搏（最长R-R间期4.44s）。我院急诊给予安装“心脏临时起搏器”后收住入院。入院体检：体温37.3℃，血压121/74mmHg，呼吸20次/min，脉搏50次/min，心脏听诊节律不齐，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。双肺呼吸音清晰，腹部检查（-）。常规心电图检查（图1）显示窦性P-P间期1.63～1.88s,频率32～37次/min, 其P波落在起搏QRS-T波群不同部位上,一旦落在T波降支后便可顺传心室,如第2、5个P波；心室起搏频率42 次/min，呈WI模式。患者于4d后植入德国百多力公司Estella DR全自动化功能永久起搏器。术后24h常规心电图（图2）显示房室顺序起搏心律（DDD模式），频率60次/min，但A脉冲后未见起搏P波跟随。患者主诉无不适，嘱其2个月后随访起搏器功能。

图1 患者临时起搏心电图。

患者2个月后来我院复诊，常规心电图（图3）可见R1～R5为窄QRS波群，前后均未见P波，QRS时间为90ms，R-R规则，频率为54次/min；R6～R8为房室顺序起搏（DDD模式），频率50次/min，A脉冲后未见起搏P波跟随。心电图诊断：房室交接区逸搏心律+起搏心律（DDD模式，50次/min），心室起搏和感知功能未见异常；A脉冲后未见起搏P波跟随，请结合临床。由此，提出问题：

图2 患者安装起搏器后24h的心电图。

图3 患者安装起搏器术后2个月的心电图。

1.该患者的心房起搏功能是否正常？

2.如何判断患者心房失夺获的原因及心房是否存在自主节律？

孙医师（主治医师）

潘医师给我们提供了一份很好的病例，值得我们进一步研究。现就心电图诊断过程中潘医师提出的问题讨论如下。

1.该患者的心房起搏功能是否正常？

本例患者图1心电图可见缓慢的窦性P波，但图3上窄QRS波群前后均未见窦性P波，可能存在以下几种情况：（1）窦性停搏，此种情况下整份心电图无法记录到窦性P波。（2）心房颤动，当患者f波为细颤波时，心电图记录时会因为开启滤波功能，而使得心电图上无法显示心房颤动波，同时颤动波的振幅小于起搏器最小的心房感知阈值，而无法被起搏器识别。（3）心房静止，心房电活动和机械活动均丧失，从而使得心电图上无法显示窦性或异位P波。（4）窦房传导阻滞：三度窦房传导阻滞。

本例患者安装永久性心脏起搏器，图2-3均发现A脉冲后无P波跟随的现象，存在心房失夺获。心房失夺获可能的原因：（1）起搏器电极植入急性期阈值升高，此现象与电极植入部位心肌组织水肿、炎症反应有关，属于起搏器术后的常见问题。安置起搏器术后1~2周阈值升高最为明显，多可增高到正常时的2～3倍，1个月后可稳定在初始阈值的2倍左右，称为生理性阈值升高。6～8周起搏阈值趋于稳定。起搏阈值升高的最常见表现就是起搏失夺获。（2）心房电极脱位或微脱位，90%发生在起搏器植入术后1周内，起搏电极与心脏内膜接触松动，导致起搏阈值升高。（3）心房电极穿孔、电极导线磨损或断裂，心房起搏阈值升高。（4）心房静止。

2.如何判断患者心房失夺获的原因及心房是否存在自主节律？

2.1首先应查询患者起搏器植入资料，了解起搏器基本参数通过了解资料得知，该病例心房电极为Solia S 60主动固定为激素电极，可减轻植入部位心肌水肿及炎症反应，从而降低急性期起搏阈值增高的情况。故该患者起搏器安装术后2个月，电极植入部位仍存在水肿和炎症反应导致起搏阈值增高的可能性较小。

2.2 X线胸片检查鉴别是否存在心房电极脱位及导线磨损断裂的情况，通过患者出院前，起搏器安装术后，及出院后2个月的X线胸片结果对比，可见起搏器电极心房端无明显移位，导线表面光滑，与起搏器也无接触障碍，故可排除起搏电极脱位、穿孔及导线断裂的因素。

2.3调整心房感知、起搏参数起搏器程控过程中将心房感知灵敏度调至最高，心房腔内图未见电活动。以最大起搏电压7.2V、1.0ms，未见心房夺获。根据起搏器程控结果，考虑心房存在电活动障碍。

2.4食管心脏电生理检查（图4-5）该患者食管心电图始描记始终未见心房波。予食管内发放100次/min的S1S1刺激，起搏电压为30V（最高30V），亦未有效带动心房除极。刺激终止后的自主心室激动前后仍未见P波。又对起搏器进行了程控，调整心房起搏参数，结果示P波未测出（已调至最大感知灵敏度）。以最大起搏电压7.2V，心房未夺获。通过一系列的检查和起搏参数的程控，我们排除了1、2、3种情况，考虑患者是否存在心房静止,建议行超声心动图检查。

图4 患者的食管心电图。

2.5超声心动图检查未见心房收缩A波，提示心房无主动机械收缩活动。

综合以上检查结果分析，我们认为患者心房既无电活动，也不存在机械活动，因此考虑心房静止。

黄医师（副主任医师）

完全同意孙医师的精彩分析。这是一个非常少见的病例。常规心电图描记时未见P波或f波。心房静止是指心房的电活动和机械收缩消失的状态，以体表心电图看不到P波或f波为特征，表现为心房缺乏电兴奋，不能对外界刺激发生反应。Bloomfild和Sinclair-Smith[1]将心房静止分为3型：暂时性心房静止、临终前心房静止和永久性心房静止。（1）暂时性心房静止：大多发生在应用洋地黄、奎尼丁等治疗心房颤动的过程中，也可因高血钾、系统性红斑狼疮、心肌梗死、心内手术等引起。可有不同程度的心房应激性降低，但有应激性（心电图记录间歇性可见P波）。去除相关病因后心房活动可恢复正常。（2）临终前心房静止：为死亡前心律失常。（3）持久性心房静止：常继发于心脏淀粉样变性、心肌病、病毒性心肌炎、冠心病等广泛心房肌长期不可逆的损害，也有不明原因者。永久性心房静止大多系两侧心房弥漫性心肌病变，使心房肌丧失应激性。心电图表现为P波消失。心室律常为室上性，其节律点可起源于房室交接区，呈交接区逸搏心律或窦房结经结间束顺传心室，呈窦-室传导，也可为室性逸搏心律。病理学检查可表现为心房肌缺血坏死，弹力纤维增生，淀粉样沉着，弥漫性纤维化及脂肪组织堆积等。心房静止可以是部分心房静止，也可以是整个心房静止。通常由高位的右心房侧壁开始，向低位右心房进展，最后心房点图只能在三尖瓣附近或房间隔记录到[2]。心房静止大多累及窦房结，因此临床上表现酷似病态窦房结综合征。本例患者经食管心脏调搏术证实，未见P波，给予连续S1S1刺激，也未能带动心房除极，表明心房处于无应激反应。心脏彩超结果也显示二尖瓣前叶活动——A波消失。

图5 食管心房起搏的心电图。

鉴别诊断：应与窦性停搏和心房颤动伴三度房室传导阻滞鉴别。（1）窦性停搏：心电图上表现为无P波。该患者临时起搏器植入术后，心电图可见显著的窦性心动过缓；永久起搏器植入术后，A脉冲后未见P波跟随，应考虑是心房无收缩功能，而不是窦性停搏所致。（2）心房颤动伴三度房室传导阻滞鉴别：通过常规12导联心电图及食管导联心电图描记均未发现锯齿状不规则f波现象，可以排除心房颤动。

本例患者系年轻女性，临床考虑是病毒性心肌炎引起的心房肌病变，造成早期显著窦性心动过缓，并逐步发展为一过性心房静止，最终发展为持续性心房静止。常规心电图在起搏器术后的随访中，有着非常重要的地位，它能及时发现患者的一些异常心电活动以及了解起搏器的工作状况。心电图工作者在分析起搏器心电图时，也要了解起搏器的工作参数以及对患者安装起搏器前后的心电图进行对照、比较，并且做到与临床医师及时沟通，这样才能做出较为正确的诊断。鉴于患者心房静止，心房起搏无法形成有效的机械活动，为避免起搏器电量无谓消耗，最终将起搏模式程控为VVI模式。

[1]Bloomfold D A,Sinclair-Smith B C.Persistent atrial standstill[J].Am J Med,1965,39∶335-340.

[2]Park S R,Kwak C H,Kang YR,et al.Implantable cardioverter-defibrillator implantation in a patientwith atrial standstill[J].Yonsei Med J, 2009,50∶156-159.

（收稿时期：2016-03-03）

（本文编辑：杨丽）

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