冠状动脉左主干病变心电图1例

王津津 王晓君 江晓燕

冠状动脉左主干病变心电图1例

王津津 王晓君 江晓燕

患者男性，56岁。于2h前突发胸骨上段胀痛，咽喉部呈持续性刀割样疼痛。上述症状曾在情绪激动和运动时发作，可自行缓解。因本次发作疼痛明显加重，遂来我院急诊科就诊。体检：体温36.7℃，脉搏90次/min，呼吸25次/min，血压99/58mmHg。患者神志清，急性痛苦面容，面色苍白，出汗较多。急诊心肌酶谱：肌酸激酶（CK）580U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）460U/L，肌钙蛋白I（TnI）32.1U/L。12导联同步心电图（图1）示Ⅱ、Ⅲ、aVF P波浅倒置，频率71次/min，P-R间期0.21ms，V1QRS波群呈rSr′型，时间100ms；本例患者心电图特异性的变化是Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3～V6ST段压低和T波倒置，尤以V4、V5ST段压低最为明显，约0.15～0.2mv，aVR ST段抬高，T波直立，V1ST段亦抬高，但aVR ST段抬高大于V1。心电图诊断：加速的房性逸搏心律，房室传导延缓，提示不完全性右束支传导阻滞，下壁、前壁、侧壁ST段及T波改变。急诊冠状动脉造影提示左主干病变，近段狭窄＞95%。临床进行对症处理后患者胸痛有所缓解。

图1 患者的心电图（箭头指向系P波）。

讨论随着对冠状动脉疾病研究的深入，发现以急性冠状动脉综合征（ACS）死亡率最高，尤其是累及左主干或多支血管病变的患者。由于ST段抬高型心肌梗死心电图改变典型，诊断和治疗原则明确，易引起医师重视[1]，而非ST段抬高型急性心肌梗死不易下结论。关于左主干病变的心电图，有学者观察了1 343例急性心肌梗死患者的急诊经皮冠状动脉介入（PCI）资料，发现梗死相关动脉为左主干者11例，其中心电图示广泛前壁ST段抬高型心肌梗死者10例，非ST段抬高型急性心肌梗死1 例[2]。因此提高对非ST段抬高型急性心肌梗死心电图的认识显得尤为重要。

目前国内外学者提出了一些有关非ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）左主干病变心电图诊断标准[2-3]：（1）≥5个导联ST段压低超过0.1mV，常伴T波倒置，以V4ST段压低幅度最大；（2）aVR和（或）V1ST段抬高超过0.1mV，aVR ST段抬高＞V1；（3）aVF低电压；（4）QRS时间＞90ms。具体分析如下：关于ST段压低，过去的认识为ST段压低是心内膜下心肌供血不足或心内膜下心肌梗死的标志，而目前的认识发展为ST段压低是非ST段抬高型ACS或心肌梗死的一个强烈指征[4-5]。左主干病变心电图ST段广泛压低的主要病理生理机制可能是：左主干病变可导致心肌供氧的急性中断，造成的广泛缺血可引起左心室舒张功能下降，左心室内压增加导致心内膜下更广泛缺血，并可能进一步增加心肌张力和减少血流，在心电图上即表现为广泛的ST段压低[6]。另一方面，左前降支近段急性病变往往表现为广泛前壁心肌梗死，而左主干病变包含了左前降支和左旋支，左旋支抵消了左前降支病变所致的ST段抬高，可能是胸导联出现ST段压低的原因之一。另外，左主干病变患者往往同时合并其他血管病变，甚至三支病变，其他病变血管对心电图表现存在不同程度的影响。研究显示，ST段压低的导联数＞5个时对左主干病变具有一定的诊断价值，且压低导联数越多，诊断越肯定。

关于aVR ST段抬高，目前认为12导联心电图aVR ST段抬高对诊断左主干病变有重要价值，aVR主要反映心脏右上部如右心室流出道以及室间隔基底部的特异信息。左主干病变、左前降支近段病变和三支病变时累及第一间隔支，引起的室间隔底部的透壁性缺血，导致aVR ST段抬高。第一间隔支大多起源于左前降支近段，因此，左前降支近段病变也可出现左主干心电图表现。有学者指出采用aVR ST段抬高的幅度是否大于V1抬高的幅度作为标准，以此来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞。他们认为由于左主干发出的旋支分布于左心室后壁，左主干闭塞会造成左心室后壁缺血，胸导联V1受此影响，故V1ST段抬高的幅度低于单纯左前降支近段闭塞引起的ST段抬高。关于QRS时间延长可能的机制[7]：（1）广泛缺血引起的钾离子从缺血心肌细胞溢出导致局部高钾而改变心肌除极，减慢传导速度，使除极时间延长；（2）QRS时间延长可能与心力衰竭有关，心肌长期缺血、缺氧，左心室扩大，冲动传导时间延长；（3）QRS时间延长可能反映大面积的梗死。

尽管冠状动脉造影、心脏MRI及冠状动脉螺旋CT已经大大提高了非ST段抬高型ACS的早期诊断率，但在并不具备这些设备的县级医院，心电图对多支病变及左主干病变的预测是可行的，而且心电图以其简单、无创、快速、经济、信息量大等优点，在冠心病诊断中具有重要地位。相信随着临床经验的不断累积，对左主干及多支病变的认识会更加深入。

[1]吴祥,王建安,叶沈峰,等.ST段变化仍为诊断急性冠状动脉综合征的基石[J].心电与循环,2012,32（5）∶337-341.

[2]Birnbaum Y,Bayes de Luna A,Fiol M,et al.Common pitfalls in the interpretation of electrocardiograms from patients with acute coronary syndromes with narrow QRS:a consensus report[J].J Electrocardiol, 2012,45（5）∶463-475.

[3]中华医学心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.非ST段急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J].中华心血管杂志, 2012,40（5）∶355-367.

[4]Karnath B M,Champion J C,Ahmad M.Electrocardiographic manifestationsofproximal leftanterior descendingartery occlusion[J]. J Electrocardiol,2003,36（2）∶173-177.

[5]Pride Y B,Tung P,Mohanavelu S,et al.Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presentingwith isolated anteriorST-segmentdepression:a TRITONTIMI 38（Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial infarction 38）substudy[J].JACC Cardiovasc Interv,2010, 3（8）∶806-811.

[6]Nikus K C,Eskola M J,Sclarovsky S.Electrocardiographic presentations of left main or severe triple vessel disease in acute coronary syndromes an overview[J].J Electrocardiol,2006,39∶68-72.

[7]吴祥.浅谈aVR导联心电图的诊断思路[J].临床心电学杂志, 2007,16（6）∶454-455.

2016-01-12）

（本文编辑：杨丽）

317500浙江省温岭市第一人民医院心电图室

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