达芬奇机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术的初步探索(附32例报告)

彭谋 易路 李益坚 吴盛鹏 王子君 王荫槐



·临床研究·

达芬奇机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术的初步探索(附32例报告)

彭谋 易路 李益坚 吴盛鹏 王子君 王荫槐

目的 总结达芬奇机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术的手术经验，探讨此术式的疗效及安全性。 方法 回顾分析2015年10月至2016年6月在我院行达芬奇机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术的32例肾肿瘤患者(男16例，女16例)的临床资料。 结果 32例患者手术均成功完成，无中转开放手术。手术时间90～160 min，平均126 min；热缺血时间17～32 min，平均25 min；术中失血量50～200 ml，平均101 ml，无术中输血；无术中并发症。术后4 d拔除引流管，术后住院7～10 d，平均8.5 d。术后病理检查均为肾透明细胞癌，肿瘤直径2～6 cm，平均3.3 cm，无1例切缘阳性。 结论 机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术是一种微创、安全、高效，疗效确切的手术方式。随着操作者经验的积累，此术式将具有更加明显的优势。

达芬奇机器人手术系统； 肾肿瘤； 保留肾单位肾部分切除术； 腹腔镜

随着影像诊断技术的发展和水平的提高，临床上越来越多的早期肾肿瘤被发现和重视。开放或腹腔镜保留肾单位肾部分切除术作为早期肾肿瘤的主要治疗方式被广泛地选择应用。但是，传统的腹腔镜存在二维视野、不良人体工程学等缺点，在进行肾部分切除术时，仅经验丰富的术者能顺利完成手术。相比传统腹腔镜，达芬奇机器人手术系统为三维视野，高清图像，可以放大10～20倍，多关节机械臂能完成多种精细动作，在体内操作比人手更灵活，肾损伤的机率也相应减少。2015年10月至2016年6月我院采用第三代达芬奇机器人手术操作系统，完成了32例达芬奇机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术(robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)，现报告如下。

对象与方法

一、一般资料

本组32例肾肿瘤患者，男16例，女16例，平均年龄63(43～83)岁。术前影像学检查提示肾肿瘤占位性病变，肿瘤平均直径约3.3 cm，左肾肿瘤12例，右肾肿瘤20例。肿瘤位于肾上极12例，位于肾中极4例，位于肾下极16例。无明显手术禁忌证，术前分期均为T1N0M0。

二、手术方法

全麻气管插管成功后，留置16F双腔导尿管，取健侧卧位45°，双下肢下屈上伸。取脐上2 cm腹直肌旁长约12 mm横形切口作为镜头孔，以Hasson法建立气腹，将12 mm Trocar置入腹腔，保持气腹压12 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa)，置入镜头。以镜头孔与腋后线肋缘交点做一连线，此线可指导机械臂手术系统进入手术区域。镜头孔为中心，做一条与此线的垂直线，距镜头孔8～10 cm，与垂直线成15～20°，左右各做一个8 mm皮肤切口，直视下置人8 mm机械臂 Trocar。3个Trocar形成斜向头侧的倒等腰三角形。取距2号臂穿刺点与镜头孔连线中点垂直线内侧5 cm 为1号辅助穿刺点，再取距镜头孔与1号臂穿刺点中点垂直线5 cm为2号辅助穿刺点，分别在直视下置入5 mm、12 mm Trocar，调整各Trocar深度。

以镜头孔与腋后线肋缘交点之连线指挥机械臂手术系统入位，将机械臂与Trocar连接，置入镜头、单极弯剪(1号臂)、双极钳(2号臂)，调整操作器械和视野至手术区，开始手术。

我们采取经腹腔途径的机器人辅助下肾部分切除术。具体手术方法如下：①辨认术野区各器官，松解腹壁肠粘连，显露肾周筋膜，沿结肠旁沟切开侧腹膜，切断肝(脾)结肠韧带,将右(左)半结肠及上段升(降)结肠翻向内下。②切开肾周筋膜，寻找辨认肿瘤。③适当游离肾下极，将肾下极向上推，寻找肾动静脉，充分游离肾动脉。一助将长约20 cm的3-0 v-lock缝线尾端ho-m-lock结扎后，置入腹腔备用，哈巴狗阻断肾动脉，开始计时。距肿瘤边缘0.5 cm处切开肾实质，一助负责吸引器，抽吸血液，钝性分离。切除肿瘤后，单极弯剪电凝肾脏切缘止血。换持针器，3-0 v-lock线缝合集合系统和肾实质。一助松开哈巴狗夹，观察肾脏伤口，确认无明显活动性出血后，移除哈巴狗夹和针。④将肿瘤标本放入标本袋中，检查无活动性出血，清点纱布对数，置入引流管1根。移除机器人手术系统，适当延长切口取出标本。⑤拔出剩余Trocar，缝合切口，术毕。

结 果

32例RALPN均取得成功，无中转开放手术。术前机器人准备时间30 min，手术时间126(90～160)min；肾脏阻断热缺血时间25(17～32)min；术中失血量101(50～200)ml，无术中输血；无术中并发症。术后4 d拔除引流管，术后住院7～10 d，平均8.5 d。术后肾功能经检查均在正常范围之内，未见明显的血尿和尿漏。术后病理检查均为肾透明细胞癌，Furhman分级为Ⅰ～Ⅱ级，2例灶性侵犯肾被膜，但未突破肾被膜，无1例切缘阳性。肿瘤直径3.3(2～6)cm。

讨 论

随着微创技术的发展，越来越多的早期肾肿瘤患者选择腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)，相较于传统的开放肾部分切除术，LPN治疗早期肾肿瘤安全有效[1]，具有创伤小、恢复快、手术视野清晰等优势，广受患者和泌尿外科医师的认可。但是传统腹腔镜是二维视野，人体工程学设计不太理想，在进行肾部分切除术时某些操作会比较困难，LPN需要有经验的泌尿外科医师来完成。自2004年第一例RALPN被报道以来[2]，国内外多个研究报道发现，相比LPN，RALPN中转肾癌根治术的发生率更低，有更好的肾功能保护，更短的热缺血时间和住院时间[3]。和传统的腹腔镜相比，达芬奇手术机器人系统突破人眼和人手局限，将微创手术推向极致。视频处理系统提供光学放大10～20倍，高清晰的三维立体视频技术，超越了人眼的局限，视野更清晰，操作更精确细致。视频速度达到同步1 300次/s，其光照范围也较腹腔镜更大，为医生提供手术导航定位。床旁机械臂系统有7个自由度，手术器械可以模拟人手腕的灵活操作，在人手不能触及的狭小空间进行精细的手术操作，超越了人手的局限，且能够滤除人手颤抖，避免疲劳操刀，使精力更集中，治疗效果更好。达芬奇机器人不仅能为患者提供最佳手术效果，其智能性还体现在其操作较腹腔镜手术更加简单便利。腹腔镜手术需3～4名医生共同完成，而达芬奇机器人实施手术仅需2名医生配合就能完成，且手术时间较腹腔镜手术更短。

自机器人辅助手术开展以来，我们共完成保留肾单位肾部分切除术32例，无中转开放手术。手术时间90～160 min，肾脏阻断热缺血时间17～32 min。徐汉江等[4]报道的手术时间为125～240 min，热缺血时间为12～30 min。徐阿祥等[5]报道的手术时间为110～160 min，肾动脉阻断时间为33～50 min。王林辉等[6]报道的手术时间为160～310 min，热缺血时间为20～49 min。与国内其他机器人中心的报道相比，本组手术时间和热缺血时间稍短。分析原因可能有以下几点：①技术开展早期，且由微创经验丰富的教授和副教授分别担纲主刀和一助，手术配合娴熟。②本组病例采取经腹腔途经，我们在RALPN之前已常规开展经腹腔途经的LPN，积累了丰富的经验。③阻断肾动脉之前，带倒刺的缝合线提前置入腹腔，减少了传递线进入腹腔所占用的热缺血时间。④初步缝合以后，优先开放肾动脉，如果有明显活动性出血，在开放动脉的情况下继续缝合。⑤选择合适患者，完善术前三维肾血管成像。

RALPN的适应证和腹腔镜、开放手术相似。绝对适应证为孤立肾的恶性肾肿瘤、双侧肾恶性肿瘤且肿瘤直径<4 cm者或对侧肾功能不全者。相对适应证为遗传性肾癌或对侧肾脏可能出现肾功能损害者(合并高血压、糖尿病等)。选择适应证为对侧肾脏完全正常的肾肿瘤患者。RALPN技术开展早期，严格把握适应证，可以降低转开放的几率。随着技术的娴熟，有经验的中心适当放宽适应证，探索RALPN应用于肾门肿瘤、肾多发肿瘤、高RENAL评分肾肿瘤等相对复杂病例，肿瘤直径不作为绝对参考标准。

机器人辅助腹腔镜手术对团队协作要求更高，巡回护士和洗手护士的熟练程度决定了术前机器人准备时间。同时，经验丰富的一助在整个手术过程中发挥着重要的作用，体现在各个操作孔位置的选择，熟练地与主刀配合，牵拉正常组织，暴露肿瘤，阻断肾蒂，钝锐性切除肿瘤等方面。尽管机器人辅助手术系统具有一定的优势，但仍存在一些不足，包括①手术费用昂贵；②设备准备费时；③无触觉反馈；④机器人辅助手术系统体积庞大，需要大手术室放置。

RALPN已经被证实是一种治疗早期肾肿瘤安全有效的术式，与传统腹腔镜相比，在缩短热缺血时间、保护肾功能方面具有优势。随着病例数的积累，RALPN的优势将更加明显。

[1] Tan HJ, Wolf JS Jr, Ye Z, et al.Population level assessment of hospital based outcomes following laparoscopic versus open partial nephrectomy during the adoption of minimally invasive surgery[J].J Urol,2014,191(5):1231-1237.

[2] Gettman MT, Blute ML, Chow GK, et al.Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system[J].Urology,2004,64(5):914-918.

[3] Choi JE, You JH, Kim DK, et al.Comparison of perioperative outcomes between robotic and laparoscopic partial nephrectomy: a systematic review and meta-analysis[J].Eur Urol,2015,67(5):891-901.

[4] 徐汉江,周骏,王建忠,等.机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术的初步经验(附4例报告) [J].安徽医学,2015,36(1):5-7.

[5] 徐阿祥,周秀彬,高江平,等.机器人辅助腹腔镜保留肾单位肾部分切除术(附6例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2009,24(7):504-507.

[6] 王林辉,叶华茂,徐斌,等.机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术12例报告[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(11):814-817.

(本文编辑：徐汉玲)

Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy(report of 32 cases)

PENGMou,YILu,LIYi-jian,WUSheng-peng,WANGZi-jun,WANGYin-huai.

DepartmentofUrology,theSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China

WANGYin-huai,E-mail:wangyinhuai@163.com

Objective To summarize our clinical experience of robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy(RALPN)，and to discuss its efficacy and safety． Methods We respectively analyzed 32 patients with renal masses, which underwent intraperitoneal RALPN utilizing the Da Vinci surgical system between October 2015 and June 2016． Results All the operations were accomplished successfully． The mean operation time was 126(90-160)min, the mean warm ischemia time was 25(17-32)min, the mean estimated blood loss was 101(50-200)ml, and no blood transfusion was required and surgical complications occurred． Catheterization was removal in 4 d.The patients were discharged on the 7th postoperative days, and mean hospital stay was 8.5(7-10)d． Renal function of all patients was in the normal range． Pathology revealed clear cell renal carcinoma in all． All resection margins were negative. Conclusions RALPN is a minimally invasive, effective and safe approach with more advantages．

Da Vinci robotic surgical system; Renal tumor; Partial nephrectomy; Laparoscope

410011 长沙，中南大学湘雅二医院泌尿外科

王荫槐，E-mail:wangyinhuai@163.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.04.002

2016-06-14)