腹腔镜肾部分切除术热缺血和缝合止血技术

刘久敏 蒲小勇



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腹腔镜肾部分切除术热缺血和缝合止血技术

刘久敏 蒲小勇

肾肿瘤是泌尿外科常见肿瘤之一，根治性肾切除术可能导致患者肾功能下降，从而增加慢性肾病风险。因此，随着肿瘤早期诊断的增多，目前肾肿瘤手术研究的重点已转移到肾部分切除术(partial nephrectomy, PN)，也称保留肾单位手术(nephron sparing surgery, NSS)上。NSS手术从肿瘤学效果上来看，在能够实施部分切除的病例，其疾病无进展生存期(progression-free survival, PFS)、总生存期(overall survival, OS)等指标和根治性手术无明显差别，其价值已得到公认[1]。而腹腔镜、机器人辅助手术等技术因其微创优势，正逐渐成为NSS手术的首要选择之一[2]。

肾是血管极丰富的器官，因此继发出血是腹腔镜NSS术后主要严重并发症,而热缺血时间(warm ischemia times,WITs)则是影响手术后肾功能的重要因素。如何提高创面缝合技术，防止出血并缩短WITs，是手术成功的关键。因此，保留肾单位是泌尿外科医生治疗肾肿瘤面临的挑战之一[3-4]。既往各国的诊疗指南对适应证、手术方式的选择都有严格的标准，以期保证良好治疗效果[5]。通常认为NSS是T1期肾癌的标准治疗方法[6-7]。但随着手术技术的进步，对T1期以上较复杂和较大的肿瘤行保肾手术临床上也进行了很多尝试。对复杂性肾肿瘤(RENAL评分≥7分)行腹腔镜下肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)在临床上具有挑战性，国外有采用机器人和腹腔镜对复杂性肾肿瘤行LPN治疗的报道[8]。我们前期采用经腹和腹膜后两种入路行LPN，发现不同的手术入路各具优缺点，对复杂、巨大的肾肿瘤，只要选择合适入路，把握好每个手术细节，均可取得良好效果[4]。

总体上看，目前LPN手术面临的两个主要问题是：①如何控制WITs；②如何提高缝合技术。解决好这两个问题，可有效防止出血和肾功能不全等并发症，同时对腹腔镜下复杂性肾肿瘤的NSS手术的开展有着重要意义。随着技术的进步，尤其是腹腔镜和机器人技术的广泛应用，近年来这些问题有了很大改善[9]，使NSS手术更加安全、有效。

一、WITs的控制

肾脏接受约五分之一的心输出量，任何对肾的穿透伤都可能导致较多的出血。手术过程中的出血除了造成血液丢失，也可以因为血液对光的吸收使得腹腔镜手术视野能见度下降，视野模糊。因此控制好肾脏出血非常重要，既可减少并发症，也可以使手术视野良好，有利于肾脏结构辨认，减少切缘阳性机率，有助于肾皮质及肾盂肾窦的缝合[9-10]。

不论开放手术或腹腔镜手术，控制肾脏出血通常采用特定的血管夹(如哈巴狗)或止血带，暂时钳夹肾动脉主干或分支供血动脉以阻断肾脏血供。30 min 内WITs可能对患肾功能没有显著的影响[11]，但WITs超过30 min肾功能障碍风险增加[12]。目前研究[13]发现，WITs长短和肿瘤大小、高BMI、肿瘤部位等有相关。患者若有两个或以上危险因子，包括BMI>30 kg/m2，肿瘤直径>4 cm，肿瘤位于肾脏中心，则有5倍的可能WITs超过30 min。因此，为了尽量缩短WITs，近年来不少研究者在阻断肾脏血供的方法上进行了很多改进和尝试，取得了一定的效果。

1.尽早解除阻断法：这种方法就是在阻断肾动脉情况下，尽快切除肾肿瘤并完成肾实质初步缝合，然后松开血管阻断，恢复肾脏血供，对余下肾皮质切口浅层进行加固止血缝合、修复肾脏外表。Nguyen 等[14]利用此方法进行了100例腹腔镜下NSS手术，对其中50例行尽早解除阻断法，发现可以缩短超过一半的WITs，平均WITs控制在<14 min，几乎达到目前所报道的开放NSS手术最短时间水平。

2.按需阻断法：实行按需阻断法，首先需要把肾门结构解剖清楚，显露好肾动脉，并准备好血管夹(如哈巴狗)或止血带，只有在切除肾肿瘤或缝合肾实质过程中出血明显、影响手术操作时才阻断肾动脉，一旦缝合完成便立即松开阻断。Bollens等[15]采用该法对39例患者进行了腹腔镜手术，虽然有31例术中需要按需阻断肾动脉，但是平均阻断时间9 min，是目前文献报道中WITs控制得非常好的一组病例。但是此方法需要手术者有良好的腹腔镜缝合技巧，而且选择位置好、体积小的肿瘤容易成功。

3.超选择血管阻断法：超选择血管阻断法的目的就是只阻断供应肿瘤所在区域肾实质的肾动脉小分支，而其余部位肾实质的动脉供血不受影响，从而最大限度减少热缺血的影响。需要阻断的肾动脉分支数量与肿瘤大小、位置有关。手术前需要影像学肾动脉重建，了解肿瘤所在区域血管分支情况。此方法近年来应用较广，特别是在高清、3D或者机器人辅助腹腔镜手术中。国内学者Shao等[16]报道了38例采用此方法的腹腔镜NSS手术，31例成功完成手术，7例中转为常规的肾动脉主干阻断。结果显示超选择血管阻断可减少术中热缺血损害，明显促进早期肾功能恢复。但该方法的有效性有待于大样本的验证和长期的随访数据来证实。也有在手术前事先对肿瘤所在区域血管分支进行栓塞，即超选择血管栓塞，然后再进行手术。其目的与超选择血管阻断法一致，但由于术前栓塞了分支血管，手术时可以省去仔细游离血管分支的时间。Simone等[17]报道了110例，均顺利完成手术，手术后1年GFR 仅减少 5%(0%～9%)。术前通过血管造影对分支血管的栓塞，可能比手术中凭肉眼对分支血管的选择、判断来得更精准，从而在肿瘤学效果、并发症的控制上可能更有优势,但仍需要进一步的临床验证。国外有报道[18]使用靛青绿染料(indocyanine green, ICG)+ 近红外荧光成像(near-infrared fluorescence imaging, NIRF)技术，可清晰地区分肿瘤组织及癌旁正常组织，这将有助于术中判断需要阻断具体某支分支动脉。该技术将荧光染料ICG注入肾动脉，使其各个分支和整个肾脏在NIRF摄像镜头下显示为绿色，肿瘤组织却由于缺乏转运该荧光物质的转位酶而不显影，能更清楚、直观地了解肾脏血管的供血范围和肿瘤的边界，为超选择血管阻断提供精准指引,在机器人辅助手术中已经显示出比较好的效果。

4.“零缺血”技术：“零缺血” 技术是一个讨论了很多年的话题，通过完全不阻断肾动脉进行LPN手术，可避免肾脏热缺血而保护肾功能，对外生性、浅表、位置理想的小肿瘤是一种安全有效的技术。Wang 等[19]对44例RENAL 评分<4分的肾肿瘤腹腔镜NSS手术进行了研究，44例患者随机分为两组，22例术中完全无阻断肾动脉，另22例按照常规阻断肾动脉，结果显示手术前后平均eGFR变化水平存在显著差异：无阻断组明显小于阻断组(-1.56 vs -6.45,P<0.001)，无阻断法对肾功能起到明显保护作用。两组手术时间、肿瘤切除时间、缝合止血时间等没有显著差异。说明无阻断法对RENAL 评分<4分的肾肿瘤腹腔镜NSS手术是安全有效的。但是对于复杂性肾肿瘤，完全不阻断肾动脉进行LPN手术风险将非常大。于是有学者探索“零缺血”技术的其他途径：①手术中控制性低血压：在准备切除肾肿瘤时，先利用麻醉药物诱导术中低血压，然后进行PN及缝合止血。由于动脉压力已经降低，虽然不阻断肾动脉，但是创面出血量不会太大，可以不影响手术视野和操作。Eisenberg等[20]报道了15例腹腔镜下控制性低血压NSS手术，全部顺利完成，在并发症控制和肾功能保护上都达到预期效果。Papalia 等[21]通过60例RCC的控制性低血压手术，评估该方法的可行性、安全性和手术效果。其中LPN 40例，机器人辅助肾部分切除20例。平均手术时间2(1～3.5)h，平均失血 200(30～700)ml，平均住院日 3(3～8)d，平均动脉压控制在 65(55～70)mmHg，平均降压时间14(7～16)min。术后随访结果都令人满意。②肾皮质夹的应用(不阻断肾血管)：有使用特制的肾皮质夹，在开放或者腹腔镜手术中夹持住肿瘤所在肾脏一端的皮质，阻断该部分血供并进行NSS手术，从而保持肾脏其余部位不受热缺血影响。有进行动物模型研究，采用圈套器尝试对猪的肾脏行NSS手术，但发现有较严重的并发症，因此限制了其在临床实践中的应用。也有报道[22]使用腹腔镜Satinsky钳，通过一个1 cm的切口经皮插入直接夹住肾实质，对5例肾肿瘤进行NSS手术，肿瘤平均直径3.06 cm，平均失血量250 ml，无1例需要输血。Nozaki等[23]的报道发现对合适的孤立肾肾肿瘤效果好、安全性高。2011年，Gill等[24]就对“零缺血”概念做过总结，他们认为超选择阻断支配肿瘤的节段动脉，或者无血管阻断 (控制性低血压)等方法，都可以达到保留肾组织“零缺血”的目的，因为它们最大限度减少了热缺血的影响，在腹腔镜或者机器人手术中具有很好的可行性和安全性。但是也有不少人质疑，NSS手术可以实现真正“零缺血”吗？其实，对于“零缺血”的认识，一直都存在一些争论。Choi 等[25]通过Tc99m-DTPA Glomerular Filtration Rate测定，对一组腹腔镜和机器人NSS手术进行了观察，发现任何对肾蒂的操作都会对肾血流造成影响，造成该肾的功能下降，即使超选择阻断肾动脉分支，也只能部分减轻肾血流减少造成的损害，并不能达到真正的“零缺血”。所以，目前各种控制WITs甚至“零缺血”的方法，都有一定的局限性，需要继续探索和研究。值得一提的是，多年来不少学者在阻断肾血管时进行局部降温，使肾脏处于冷缺血状态，以便减轻热缺血对肾细胞的损害。这在腹腔镜NSS手术中也是值得关注的一个方面。有通过腹腔镜提供冰盐水来达到冷缺血，或在整个肾周围放置冰或者冰袋等[26]。另一种方法是肾动脉灌注冷盐水[27]，但外周动脉留置导管有一定的风险[28]。也有报道通过输尿管导管滴注4 ℃以下冰冷液体来达到冷缺血的目的[29]。尽管这些方法看起来可以有效地保护肾功能，但缺乏大样本的研究报道。

二、缝合止血技术的改进

正因为控制热缺血影响的方法还存在很多局限，因此探索快速、可靠的肾脏缝合方法在NSS手术中就显得非常重要，是手术成败的关键之一。

1.常规缝合技术：缝合是在肾实质中实现止血的最有效方式。目前认为，采用何种缝合技术要根据肿瘤的大小和肿瘤深度来确定。通常采用的方法是首先缝合受损的集合系统，再进行肾床的血管缝合或者结扎，然后是肾实质的缝合。这种常规的方法需要熟练的缝合、打结技术，特别是在腹腔镜手术中，需要花费一定时间，对于比较大的肿瘤，可能对WITs控制不利。在机器人辅助的NSS或者LPN中，有采用精准缝合技术，即只是特定缝合集合系统和出血点的部位，这样可以节省部分时间。可靠的精准缝合可以优于非特异性的深缝合，这当然需要熟练的手术技巧[9]。一般来讲，通过凝固小出血和机械性控制大出血是成功控制出血的基本要求。采用体内外打结的常规缝合方法目前在LPN中较少使用。最多的缝合是在热缺血的情况下，免打结以节省时间有助于缩短WITs。

2.免打结缝合技术：在LPN术中，采用以2-0和1-0可吸收线对集合系统和肾实质进行连续缝合，缝合前先在缝线末端夹上血管夹防止缝线滑脱，然后一边缝合一边拉紧缝线，缝合完成后再以血管夹夹住缝线终端，这样可以免除打结，节省时间。也有采用在缝线末端多打几个结的方法代替血管夹防止滑脱[9]。目前可以采用的血管夹包括可吸收的Lapra-Ty夹、 Hem-o-lok夹、AP401等。除Lapra-Ty是锚定目标而特殊设计外，其他主要用于血管结扎。Lapra-Ty夹目前在国内应用相对较少。Orvieto等[10]对32例T1a期肾肿瘤患者在LPN中使用了Lapra-Ty可吸收夹缝合技术，对集合系统和肾实质进行缝合，并与常规可吸收线缝合打结方法作比较，肿瘤平均大小为2.1 cm，使用Lapra-Ty夹免打结缝合技术组平均WITs 33.1 min，明显优于常规打结组[10]。

2009年，有学者开始采用带倒刺缝合线，可以免打结缝合关闭集合系统和肾实质，取得了较好的临床效果，有效缩短了手术时间，尤其是WIT[30]。目前，V-loc等可吸收的带倒刺缝线在PN中已经进行了成功的应用，同时也有研究发现能明显减少手术相关并发症[3-4,31]。

我们采用经腹入路和后腹腔入路两种途径行LPN术，用带倒刺的免打结可吸收线缝合肾脏创面，采用集合系统和肾实质连续1针法的缝合方法，即首次进针从右侧肾表面肾包膜距创面约1 cm进针，穿过集合系统，出针从对侧创面靠近集合系统，再从同侧创面靠近集合系统进针，从对侧肾表面肾包膜距创面约1 cm出针，进行连续缝合，起到1针同时缝合封闭集合系统和肾实质的作用，大大缩短了手术时间，尤其是WIT[3-4]。大样本和长期的随访研究目前正在进行。免打结的缝合技术目前在LPN的应用日益广泛，同时能够明显缩短手术时间和手术学习曲线。

3.热凝固技术在LPN的应用：近年来，基于利用能量的技术来达到肾实质止血目的的方法也逐渐成熟。也可以使用纤维蛋白酶原和凝血酶原等不同的密封剂来达到止血的效果[9-10]。目前临床上最常用的是单极或者双极电刀或者止血钳，电灼对小的毛细血管很有用，同时有利于LPN期间小的实质出血的点凝固。超声刀采用高频超声切割同时凝固组织，但对肾实质止血作用有限。超声刀对小血管止血有效，但不能对大血管完全止血[32]。因此，其他一些有效的能量平等逐渐被开发出来。①氩气刀：氩气刀是一种无触点的单极电凝仪。需要一个接地垫，并使用一个投递非接触组织的氩射流。气体清除手术领域的血液和碎片，通过能量传递有效地提高凝血效率。它通过形成一个薄焦痂快速凝固较大表面面积，在130 W的功率输出下，组织的平均坏死深度为2.4 mm[33]。氩气刀对肿瘤床表面凝固效果好，但它不能用于切除组织，不适合用来控制大的出血血管[34]。②射频消融(radiofrequency ablation, RFA)：RFA是一个通过电极针传递的单极能量，能够凝固小动静脉和减少出血。有报道[35]16例患者行RFA的肾部分切除，最终统计失血量为121 ml，无需要输血者。但其中1例术后因继发出血行血管栓塞。RFA在LRN的应用尚需要进一步扩大样本和进行相应的临床实验。③激光：目前磷酸氧钛钾(KTP)激光和钬激光已经尝试在LPN中使用。KTP激光波长为532 nm，被红色组织强烈吸收从而导致凝结。有研究[36]显示，在牛模型采用不阻断血管而使用80 W KTP激光，平均出血量为119 ml。猪模型LPN研究[37]中采用肾血管夹闭和80 W KTP，平均失血量为80 ml。切除速度受烟雾形成所限，而不是激光的切割和止血效果。钇铝石榴石(YAG)激光用于LPN已经在猪的模型中有研究报道[38]，发现YAG激光在LPN中有一定的应用价值[38-39]。目前认为，激光在各种情况下都能够起到止血的作用，是肾实质出血止血的有效工具。但其缺点是血飞溅液在激光作用下汽化和形成烟雾，导致手术过程中可见度降低，增加手术的困难。④微波：微波技术目前也应用在LPN术中止血。微波组织凝固器使用2 450频率的微波引起热凝固并已经用于LPN手术[9]。目前有研究[40]报道采用60 W能量的微波能量平台，可实施肿瘤的锐性切除及去除，肿瘤平均大小为1.5 cm，手术时间200 min，失血量<10 ml。但是可能会发生尿漏、动静脉瘘、肾损伤。采用微波止血可能会损伤集合系统，目前缺乏大样本、多中心的对照研究，临床应用需要行进一步深入评估。

随着外科医生手术技术的进步和人们对医疗要求的提高，保留肾单位是肾肿瘤患者的主要需求之一。目前我国的微创手术有了长足的发展，尤其是在肾脏手术方面。虽然机器人手术在国内的开展逐渐增多，但是毕竟还只有少数医疗单位能开展，因此LPN仍然是目前国内肾肿瘤患者较好的治疗选择之一。LPN的主要手术并发症是术中和术后的出血以及对肾功能的影响，因此如何减少出血和提高缝合技术缩短WITs是手术的关键。采用标准的首先缝合受损的集合系统，再进行肾床的血管缝合或者结扎，其次是肾实质的缝合的分层缝合方法有其固定的优势，但采用其他一些改良的方法，如免打结的1针法同时缝合集合系统和肾实质的方法，在某些特定的病例有其优势，可以明显缩短WITs。期待LPN的手术技巧、缝合方法以及各种器械止血的临床应用有进一步深入的研究。

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(本文编辑：徐汉玲)

510080 广州，广东省人民医院 广东省医学科学院泌尿外科

刘久敏，E-mail：ljiumin@21cn.com

10.3870/j.issn.1674-4624.2016.004.001

2016-07-01)