从卫生经济学视角探讨推行分级诊疗的阻碍与对策

赖文春，符桂林，程亚伟，陈少仕

(1.广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006；2.海南省中医院，海南 海口 570203)

从卫生经济学视角探讨推行分级诊疗的阻碍与对策

赖文春1，符桂林1，程亚伟2，陈少仕2

(1.广州中医药大学经济与管理学院，广东 广州 510006；2.海南省中医院，海南 海口 570203)

通过分析我国分级诊疗制度的实施现状，从卫生经济学的角度探讨我国分级诊疗制度在实施过程中遇到的阻碍因素，认为卫生服务需求价格弹性是弱弹性，卫生服务消费者的趋高消费心理以及卫生服务供给者对改革缺乏积极性是主要影响因素。提出提高基层医疗机构知名度与美誉度，制定相应的转诊标准以及相关的政策，完善社区首诊制和双向转诊制等建议。

卫生经济学；分级诊疗；阻碍因素；对策

新医改以来，政府对社会医疗服务的投入不断增加，但老百姓“看病贵，看病难”问题仍没有得到有效缓解，卫生资源配置不合理、医疗服务市场就医秩序混乱、医疗费用不断上涨等问题未得到明显改善。2013年，党的十八届三中全会提出“完善合理分级诊疗模式”的要求[1]；2015年，国家卫生计生委在《2015年卫生计生工作要点的通知》中，更是明确地要求大力推进分级诊疗制度建设[2]。分级诊疗是指不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病、多发病在基层医院治疗，疑难病、危重病在大医院治疗[3-4]。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，将有利于优化卫生资源配置，规范就医市场秩序，有效控制医疗费用的上涨。而目前我国推行分级诊疗制度面临众多阻碍，本研究基于卫生经济学视角，探讨建立分级诊疗体系过程中遇到的问题，为分级诊疗模式顺利推行提供科学的政策建议。

1 我国分级诊疗制度的实施现状

1.1 我国分级诊疗制度的发展阶段

分级医疗制度并非新医改后才提出的，早在20世纪50年代就开始实行。从医疗卫生服务的发展来看，分级诊疗制度经历了3个阶段[5]。首先是公费医疗与劳保医疗时期，城乡居民和职工必须先在所属医疗机构就诊，医师再根据病情开出转诊单，将病人转到相对应的高一级医疗机构治疗。其次是城镇职工基本医疗保险制度时期，职工可以自由选择医疗机构就医。再者是新医改时期，政府引导建立社区首诊，双向转诊制度的分级诊疗模式。

1.2 我国分级诊疗制度的实施情况

目前全面实施分级诊疗制度的省市并不多，全国范围内的社区首诊制和双向转诊制度还未真正确立。青海省是国内率先在四级医疗机构全面实施分级诊疗制度的省份，随后北京、浙江、江苏、深圳等省市开始试行分级诊疗工作[6-7]。截至2015年7月，全国共有16个省份分别以省政府或多部门联合的名义印发分级诊疗文件，11个省份已完成文件起草工作，173个地级市、688个县已开展分级诊疗试点[8]。但是，政府在资源配置、保障措施、考核指标等方面，仍未出台相关的政策文件。同时很多现实问题还没有得到解决，如各级医疗机构之间的利益分配问题、医疗技术问题、药品衔接问题等，加上相关部门未出台具体的操作细则，导致了我国的分级诊疗体系至今还没有真正形成。

1.3 我国分级诊疗制度的实施效果

杨阳、崔华欠等[9-10]通过调查，表明广州市医护人员对分级诊疗制度的知晓率只有75.2%，广州市社区居民对分级诊疗制度的知晓度仅有32.1%，杭州居民有41.8%认为没必要去社区首诊[11]。而王亚莉[12]调查研究，61.2%的百姓不接受分级诊疗。

本研究中的医院包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、各类专科医院；而基层医疗卫生机构包括社区卫生服务中心(站)、街道卫生院、乡镇卫生院、村卫生室、门诊部、诊所(医务室)。根据中国卫生和计生委卫生统计年报的资料，2009-2014年，在医院就诊人数占全国医疗机构诊疗人数的百分比不断上升，由2009年的35.02%增加到38.85%，说明越来越多的患者选择到医院就诊而不是去基层医疗机构就诊；基层医疗机构就诊人数占全国医疗机构诊疗人数的百分比由2009年的61.81%下降到2014年的57.90%。2009-2010年，基层就诊人数占有比例略有提升，表明新医改推行分级诊疗之初，引导患者去基层首诊有一定成效，但没有配套完善的保障措施，该制度未能长期发挥效用，见图1。

图1 医院与基层医疗机构就诊人数变化情况

2 从卫生经济学视角分析阻碍分级诊疗制度实施的因素

2.1 卫生经济学在分级诊疗制度实施中的运用

卫生经济学是运用经济学理论和方法来研究医疗卫生领域的经济问题，揭示其中经济规律，为实现医疗卫生资源配置合理和使用有效提供依据的一门学科[13]。

卫生经济学研究的主要内容包括卫生服务需求、卫生服务供给、卫生资源配置、医疗保障制度等。而分级诊疗制度的推行，涉及到的利益群体有政府部门、医疗服务消费者、医疗服务供给者以及其他利益团体。一项政策的实施，需要所有相关利益团体的积极配合，才能取得一定成效。适时、合理地运用卫生经济学，分析实施分级诊疗制度中卫生服务消费者、卫生服务供给者及其他相关群体的行为，为政府完善社区首诊制、双向转诊制的分级诊疗模式提供全面、科学的政策建议，这样才能优化卫生资源配置，引导医疗消费合理，促进就医秩序规范，进而解决我国“看病贵，看病难”的问题。

2.2 阻碍分级诊疗制度实施的原因

目前我国分级诊疗体系尚未真正形成，推行该制度多年仍未取得相应的政策效果。从卫生经济学视角分析阻碍分级诊疗制度顺利推行的原因有卫生服务需求的弹性为弹性弱，医疗服务消费者存在趋高消费的心理，同时，卫生服务提供者缺乏配合政策实施的积极性。

2.2.1 卫生服务需求的价格弹性为弱弹性

身体健康是人进行社会活动的基本前提，健康对于人的重要性毋容置疑。在健康状况不好时，消费者会有卫生服务需求，而需求受价格的影响。卫生服务需求的价格弹性，是用于反映卫生服务需求受价格影响的变动程度。在医疗卫生行业中，卫生服务对于个体恢复健康具有重要作用。医疗服务价格对卫生需求虽有一定的影响，但患者首先考虑的是自身健康问题，在购买力允许的情况下，不管卫生服务价格如何变动，还是进行卫生服务消费，所以弹性系数很小，即单方面地价格调整对卫生服务需求影响很小。目前，我国大医院的挂号费、普通诊疗费、检查费等卫生服务费用与基层医疗机构的卫生服务费用差距不大，不同等级医疗机构医保报销比例差距也不明显，所以分级诊疗制度未能起到合理引导患者分流的作用。

图2 卫生服务需求的价格弹性变化

2.2.2 卫生服务消费者存在趋高消费心理

我国卫生资源配置不合理，优质医疗资源大部分聚集在大城市里的大医院。基层医疗机构卫生资源匮乏，存在医务人员技术水平差，医疗设备简陋，基本药物配备数目少等问题。对于患者，优质的卫生服务就类似于奢侈品一样，消费者具有趋高消费心理，购买的就是一种心理满足感，消费时在意的是医疗技术的质量、就医的环境、医疗服务的效果。且在卫生服务市场，存在信息不对称，首先是患者无法判断自身病情的轻重程度，其次大医院的知名度与美誉度高，患者需要购买卫生服务时，优先考虑的是到大医院，找专业水平高的医师就诊。再者，患者对基层医疗机构不信任，认为到基层医疗机构就诊可能需要进行多次诊疗，甚至会担心去基层医疗机构就诊会耽误自身的病情。目前政府对合理分级诊疗的宣传不够，缺乏对患者就医行为的科学引导，患者不了解分级诊疗的优点，分级诊疗意识淡薄，没有形成良好的就医行为。在社区首诊制、双向转诊制未被老百姓认知与认可的情况下，推行分级诊疗模式会受到卫生消费者的心理抵触。

2.2.3 卫生服务供给者对改革缺乏积极性

分级诊疗制度包括社区首诊制、双向转诊制，而双向转诊制中，不仅包括由低一级医疗机构向上级医疗机构转诊患者，还包括由上级医疗机构往低级医疗机构转诊。随着市场经济的发展，加上国家对医疗机构的补偿机制尚不健全，各医疗机构均是自给自足状态，存在着竞争的关系。同时，转诊标准缺失，转诊程序、监管制度和保障机制不明确，导致转诊的主观随意性过大[14]，各医疗机构受经济利益的趋势，均不愿意把患者分流到其他医疗机构。不同级别医疗机构之间缺乏信息沟通，也影响了双向转诊的实施和效果，导致大医院缺乏将符合转诊条件的患者向下转诊的动力。

3 针对分级诊疗制度实施中存在阻碍因素的对策思考

3.1 加大对基层医疗机构的扶持

优质医疗卫生人员对医疗服务能力起主导作用，是提升基层医疗机构服务能力的关键，是提高知名度与美誉度的前提。短时期内，政府需要完善相关政策，支持、鼓励不同层级的具有技术专长和能力的卫生技术人员，通过对口支援、多点执业、挂职锻炼等形式，到基层医疗机构开展医疗服务工作，加强对基层医务人员的培训、指导。同时，增加对基层医疗卫生机构医疗卫生设施、人员和经费保障的投入，提高基层医疗卫生服务能力。长期而言，政府需要完善我国全科医生规范化培养体系，为基层医疗机构长期提供优质的卫生人员。

除了提升卫生服务能力，提高基层医疗机构美誉度外，政策还需对分级诊疗制度加大宣传，提高基层医疗机构的知名度，让老百姓了解社区首诊制的优点，增强分级诊疗意识，形成“初诊在基层、转诊到医院、发生急症看急诊”的良好就医行为。

3.2 利用经济杠杆，配合相关措施，完善社区首诊制

影响分级诊疗的因素不仅仅是卫生服务价格，还有很多重要的因素，如基层医疗机构医生的医疗水平、不同级别医疗机构报销比例、基层医疗和三级医疗机构的分工协作机制等[15]。首先，在提升基层医疗机构卫生服务能力的前提下，利用经济杠杆，适当拉开不同级别医院服务项目的价差；调整医疗报销比例，合理拉开基层与城市大医院之间的报销差距，这对患者就诊能起到一定的引导作用。其次，完善我国医疗卫生服务费用支付方式，改革简单的按项目收费，结合单病种付费方式，对部分临床路径清晰的病种，实行单病种付费，这在一定程度上能改变目前大医院对患者“来者不拒”的状况。最后，加大对基层健康教育、健康管理、健康咨询项目的投入，提高基层医疗机构医生人力资本的价格，充分调动基层医生的提供医疗服务的积极性。

经济杠杆结合卫生服务费用支付方式，同时提高基层医疗服务者的工作积极性，完善社区首诊制，将能有效引导患者进入社区首诊，合理分流患者，使分级诊疗制度顺利推行。

3.3 制定转诊标准，配合相关政策，完善双向转诊制

为进一步推行双向转诊制的实施，我国多个省市建立医联体，即以三级综合性医院为核心，联合区域内的三级专科医院、二级医院和社区卫生服务中心组成跨资产、跨行政隶属的医疗机构联合体[16]。但医疗机构间由于竞争关系，并未能做到真正的联合体。政府需要制定完善分级诊疗的转诊标准，调整补偿机制及人事管理制度，加强对双向转诊工作的监督管理，使医联体整合形成有机联系的医疗服务、学科建设、人才培养及机构发展的利益共同体。基于资源配置合理、分工协作明确、利益共享，整体提高区域内卫生服务能力，才能完善双向转诊制，才能有效推行分级诊疗制度，规范就医市场秩序，控制医疗费用上涨，从而解决“看病贵，看病难”的问题。

[1] 付 强.促进分级诊疗模式建立的策略选择[J].中国卫生经济，2015，34(2)：28-31.

[2] 国家卫生计生委.关于印发2015年卫生计生工作要点的通知[Z].2015.

[3] 张 雪，杨柠溪.英美分级诊疗实践及对我国的启示[J].医学与哲学(A)，2015，36(7)：78-81.

[4] 顾亚明.日本分级诊疗制度及其对我国的启示[J].卫生经济研究，2015，(3)：8-12.

[5] 谢剑峰，周寿褀，祝荣华，等.实施“契约式”分级诊疗的政策障碍与对策[J].中国卫生资源，2015，18(5)：322-325.

[6] 方少华.全民医保背景下实现分级诊疗的路径研究[J].卫生经济研究，2014，(1)：18-21.

[7] 沈华亮，余华英.深圳坚持推进分级诊疗改革取得六大成效[J].中国医疗保险，2015，(10)：47-50.

[8] 卫计委.构建分级诊疗体系需多方联动[J].中国护理管理，2015，36(8)：953.

[9] 杨 阳，方国瑜，崔华欠，等.广州市医护人员分级诊疗模式认知及其影响因素分析[J].中国卫生事业管理，2015，(1)：22-26.

[10] 崔华欠，方国瑜，杨 阳，等.广州市社区居民对分级诊疗模式的知晓和认知情况调查[J].中国全科医学，2014，17(34)：4123-4126.

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[13] 黎东生.卫生经济学[M].北京：中国中医药出版社，2010.

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[15] 刘国恩，高月霞，许崇伟，等.医疗机构分级诊疗价格机制研究[J].中国卫生经济，2014(1)：45-47.

[16] 黄 培，易利华.基于分级诊疗的区域医联体实践与思考[J].中国卫生质量管理，2015，22(4)：102-104.

(本文编辑：张永光)

Discussion on obstacles and solutions of promoting hierarchical diagnosis treatment from health economic perspective

LAI Wen-chun1，FU Gui-lin1，CHENG Ya-wei2，CHEN Shao-shi2

(1.SchoolofEconomicandManagement，GuangzhouUniversityofChineseMedicine，GuangzhouGuangdong510006，China；2.HainanTraditionalChineseMedicineHoepital，HaikouHainan570203，China)

It through analyzing implementation status of hierarchical diagnosis treatment system in China. It discusses obstacles factors in the implementation process of hierarchical diagnosis treatment system from health economic perspective. The author considers that the price elasticity of health service demand is inelastic. Main influence factors are high consumption psychology of health service consumers and lacking of positivity of health service providers to the reform. It puts forward that should improve basic medical institutions’ popularity and reputation. Formulate relevant transfer treatment standard and policy，perfect community first treatment and dual referral system.

health economic，hierarchical diagnosis treatment system，obstructive factors，solution

2016-05-19

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.09.006

赖文春(1993-)女，广东韶关人，硕士，主要从事卫生事业管理方面的研究。

陈少仕(1963-)男，海南万宁人，教授，主要从事卫生事业管理方面的研究。

R197

A

1003-2800(2016)09-0021-03