环磷酰苷葡胺预处理对行冠状动脉旁路移植术冠心病患者的心肌保护作用▲

霍毅中 褚 燕 李瑞冰 张云涛 郭立新 刘林力

论著·临床研究

环磷酰苷葡胺预处理对行冠状动脉旁路移植术冠心病患者的心肌保护作用▲

霍毅中1褚 燕2李瑞冰1张云涛1郭立新1刘林力3

付长江1贺 焱1宋计平1王继宏1张俊彪1张 倩1

(1 河北省邢台市第三医院心脏外科，邢台市 054000，E-mail：box2130209@163.com；

2 邢台医学高等专科学校，邢台市 054000；3 河北医科大学第二医院心脏外科，邢台市 050000)

目的 评价术前环磷腺苷葡胺(MAC)预处理对行冠状动脉旁路移植术(CABG)的冠心病患者的心肌保护作用。方法 将96例择期行CABG的冠心病患者分为MAC组50例和对照组46例，在麻醉诱导成功后GABG前，MAC组给予静脉输注环磷腺苷葡胺，对照组给予等量生理盐水。分别于术后30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h检测两组患者的磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)及心肌肌钙蛋白I(cTNI)水平。结果 MAC组的CK-MB及cTNI水平均低于对照组(P<0.05)。两组在不同时间点的CK-MB及cTNI水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)，其中对照组的CK-MB水平在术后6 h最高，术后24 h下降，而MAC组CK-MB水平在术后30 min最高，术后6 h即下降；对照组的cTNI水平在术后24 h最高，术后48 h下降，而MAC组cTNI水平在术后6 h最高，术后24 h即下降。结论 在CAGB中，环磷酰苷葡胺预处理可以减轻心肌损伤。

冠状动脉粥样硬化性心脏病；冠状动脉旁路移植术；环磷腺苷葡胺；心肌保护

药物预处理是心肌保护的重要方法之一，多项研究表明在心脏瓣膜置换术中，环磷腺苷葡胺(meglumine adenosine cyclophosphate，MAC)具有良好的心肌保护作用[1-2]，冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是治疗冠心病重要方法之一，尤其是3支病变乃至多支病变的患者，搭桥手术更是首选的方法。但有关在CABG术中环磷腺苷葡胺对心肌的保护作用报道很少。 本研究对冠心病患者接受CABG术前给予环磷腺苷葡胺预处理，探讨其对心肌的保护作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年12月至2015年6月收治的冠心病3支病变患者96例，按随机数字表法分为对照组46例、MAC组50例。入选标准：符合1979年国际心脏病学会及世界卫生组织制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》[3]，冠脉造影诊断结果显示前降支+回旋支+右冠脉病变，病变血管狭窄程度均>70%。排除标准：(1)左主干严重病变者；(2)严重肺、肝、肾功能不全者；(3)急诊手术者；(4)近1个月内出现心肌梗死者；(5)左室射血分数<35%者。两组患者术前肌钙蛋白均<0.1 μg/L，两组年龄、性别、身高、体重指数(body mass index，BMI)、体重、术前肌酸激酶同工酶(creatinine kinase isoenzyme MB，CK-MB)及心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTNI)水平、糖尿病病史等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 主要仪器 全自动生化分析仪AU2700(日本奥林巴斯公司)，Nano-Checker 710肌钙蛋白测量仪(美国Nano-Ditech公司)，STOCKERT S-Ⅲ体外循环机(德国SORIN公司)。

1.3 方法 两组患者手术指征明确，择期行CABG，所有手术均由同一组外科医生完成。选择全麻，平卧位，均采用胸骨正中切口，常规取左乳内动脉，同时制备大隐静脉，搭桥3～5支，采用高钾冷晶体心脏停搏液保护心肌。MAC组在麻醉诱导成功后从颈内静脉以0.02 mg/(kg·min)输注1次环磷腺苷葡胺 (江苏万邦生化医药股份有限公司，批号：20130910)，总剂量1.0 mg/kg。对照组给予等量生理盐水。

1.4 观察指标 两组患者均在所有桥血管吻合完成后开始计时，分别于术后30 min、6 h、12 h、24 h、48 h、72 h采静脉血4 ml，等量分装在试剂管中，其中一份立刻送检检测CK-MB，另一份置于4℃冰箱中30 min，取上层澄清液，测定cTNI，检测步骤严格按照相应仪器的操作说明进行。

1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 两组患者均采用左乳内动脉与前降支吻合，余选择大隐静脉与冠状动脉远端吻合，术后均恢复良好，无死亡病例。

2.2 两组患者不同时间点CK-MB水平比较 两组CK-MB水平比较，差异有统计学意义(F组间=74.861，P组间<0.001)，各个时间点MAC组的CK-MB水平均低于对照组。两组在不同时间点的CK-MB水平比较，差异有统计学意义(F时间=6.975，P时间=0.010)，其中对照组的CK-MB水平在术后6 h最高，术后24 h下降，而MAC组CK-MB水平在术后30 min最高，术后6 h即下降。时间因素的作用不随分组的不同而不同(F交互=1.809，P交互=0.119)。见表2。

表2 两组患者不同时间点CK-MB水平的比较(x±s，U/L)

2.3 两组患者不同时间点cTNI水平的比较 两组cTNI水平比较，差异有统计学意义(F组间=54.561，P组间<0.001)，各个时间点MAC组的CK-MB水平均低于对照组。两组在不同时间点的 cTNI水平比较，差异有统计学意义(F时间=36.580，P时间<0.001)，其中对照组的 cTNI水平在术后24 h最高，术后48 h下降，而MAC组 cTNI水平在术后6 h最高，术后24 h即下降。时间因素的作用不随分组的不同而不同(F交互=2.141，P交互=0.142)。见表3。

表3 两组患者不同时间点 cTNI水平的比较(x±s，μg/L)

3 讨 论

心肌损伤目前仍是导致心肌功能障碍或部分功能丧失的主要原因，是术后并发症的发生和病人出现死亡的重要影响因素[4]。CK-MB是肌酸激酶的同工酶，主要存在于心肌中，当心肌受损时，血清中CK-MB释放增多[5]。cTNI是一种与心肌收缩有关的调节蛋白，其敏感性及特异性明显高于肌酸激酶、CK-MB及乳酸脱氢酶[6-8]。因此，本研究采用CK-MB、cTNI作为评价心肌损伤的指标。

本研究结果显示，MAC组的CK-MB水平及cTNI水平均低于对照组(P<0.05)，提示MAC组心肌损伤程度较对照组轻；此外，MAC组CK-MB水平在术后30 min最高，术后6 h开始下降，cTNI水平在术后6 h最高，术后24 h开始下降，CK-MB及cTNI术后下降的时间均早于对照组，提示MAC组的心肌损害恢复早于对照组。结果表明环磷腺苷葡胺具有心肌保护作用。杨逊军等[2]的研究结果表明环磷腺苷葡胺预处理有利于瓣膜置换术患者左心功能的恢复，具有心肌保护作用，这与本研究结果相似。

环磷腺苷葡胺预处理可减轻心肌损伤，其可能机制为：(1)环磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate，cAMP)是细胞内的小分子信使，通过直接或间接激活一系列蛋白激酶，参与体内多种生物化学反应，如调节基因的表达、影响膜蛋白的活性、物质的代谢等[9-11]。环磷腺苷葡胺为环磷酸腺苷cAMP 的衍生物，环磷腺苷葡胺因配基葡甲胺的影响，使其脂溶性强于环磷酸腺苷cAMP，从而更易穿过含蛋白质和脂质的磷脂双分子层转运至细胞内，从而增加了细胞内cAMP的浓度，加之葡甲胺也有降低cAMP分解速度的作用，两方面共同作用，发挥生物学效应。武勇等[1]通过对体外循环下单纯行二尖瓣置换患者研究发现环磷腺苷葡胺有明显的心肌保护作用，观察心肌超微结构发现，应用环磷腺苷葡胺的患者肌丝排列整齐，仅见部分线粒体肿胀，没有空洞形成，而未应用环磷腺苷葡胺的患者可见心肌肌原纤维超微结构明显受到损害。(2)另一种反应机制可能为环磷腺苷葡胺在细胞内经磷酸二酯酶分解形成5-腺苷-5′-磷酸失活，进而被分解为腺苷和磷酸，进而改善心肌细胞代谢、能量代谢以及组织细胞的缺血缺氧，降低耗氧量。腺苷酸本身有3种受体：A1受体位于心肌细胞和血管平滑肌细胞；A2受体位于在内皮细胞和血管平滑肌细胞；A3受体位于心室细胞。研究表明腺苷可能通过多种途径产生了心肌保护作用，如激活蛋白激酶C介导的通路，促进糖酵解和激活三磷酸腺苷(诱导)通道、抑制中性粒细胞功能等[12]。(3)环磷腺苷葡胺可能通过激活心肌细胞钙通道、促进钙离子内流，增加心肌细胞内的钙离子浓度，从而增强心肌收缩力，改善能量代谢，降低心肌耗氧量，改善心肌细胞缺血缺氧，改善心脏泵血功能。综上所述，我们推测环磷酰苷葡胺是通过其代谢产物产生心肌保护效应的。

此外，在应用环磷腺苷葡胺过程中，应注意其扩张血管的作用。环磷腺苷葡胺可扩张外周血管，减少回心血量，降低心脏前后负荷，这可导致血压下降过快、冠状动脉灌注不足、心律失常等不良事件发生率增加。因此，在使用的过程中需注意调整给药速度，密切观察患者的血流动力学改变。

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[2] 杨逊军,郑宇江.环磷腺苷葡胺预处理对瓣膜置换术患者心肌的保护作用[J].海南医学,2013,24(1):20-22.

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Effect of preconditioning with meglumine adenosine cyclophosphate on myocardial protection in patients with coronary heart disease undergoing coronary artery bypass grafting

HUOYi-zhong1,CHUYan2,LIRui-bing1,ZHANGYun-tao1,GUOLi-xin1,LIULin-li3,FUChang-jiang1,HEYan1,SONGJi-ping1,WANGJi-hong1,ZHANGJun-biao1,ZHANGQian1

(1DepartmentofCardiacSurgery,XingtaiThirdHospital,Xingtai054000,China;2XingtaiMedicalCollege,Xingtai054000,China; 3DepartmentofCardiacSurgery,theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity,Xingtai050000,China)

Objective To evaluate the effect of preoperative preconditioning with meglumine adenosine cyclophosphate(MAC) on the myocardial protection in the patients with coronary heart disease undergoing coronary artery bypass grafting(CABG).Methods Ninety-six patients with coronary heart disease undergoing selective CABG were divided into MAC group(n=50) and control group(n=46).After successful anesthesia induction but before CABG,MAC group was administered intravenously MAC,while control group was administered intravenously normal saline with the same volume.At 30 minutes,6 hours,12 hours,24 hours and 72 hours after CABG,the levels of creatinine kinase isoenzyme MB(CK-MB) and cardiac troponin I(cTNI) were measured in both groups.Results The levels of CK-MB and cTNI in the MAC group were lower than those in the control group(P<0.05).There were significant differences in the levels of CK-MB and cTNI among different time points in both groups(P<0.05).The CK-MB level of control group was the highest at 6 hours after CAGB and began to decrease at 24 hours after CAGB,but the CK-MB level of MAC group was the highest at 30 minutes after CAGB and began to decrease at 6 hours after CAGB.The cTNI level of control group was the highest at 24 hours after CAGB and began to decrease at 48 hours after CAGB,but the cTNI level of MAC group was the highest at 6 hours after CAGB and began to decrease at 24 hours after CAGB.Conclusion Preconditioning with MAC can alleviate the myocardial injury during CAGB.

Coronary atherosclerotic heart disease,Coronary artery bypass grafting,Meglumine adenosine cyclophosphate,Myocardial protection

河北省邢台市科技计划项目(2014ZC176)

霍毅中(1981～)，男，硕士，主治医师，研究方向：冠心病的心肌保护。

R 541.4

A

0253-4304(2016)03-0365-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.20

2015-11-09

2016-01-16)