玻璃体切除术中医源性视网膜裂孔的临床观察

沈孝军 彭 超 王 立 王 琛

(广东省江门市中心医院暨中山大学附属江门医院眼科，江门市 529030，E-mail：ophsums@sina.com)

论著·临床研究

玻璃体切除术中医源性视网膜裂孔的临床观察

沈孝军 彭 超 王 立 王 琛

(广东省江门市中心医院暨中山大学附属江门医院眼科，江门市 529030，E-mail：ophsums@sina.com)

目的 分析玻璃体切除术中医源性视网膜裂孔的发生情况。方法 回顾性分析行20G标准三通道玻璃体切除手术的患者463例(482眼)的临床资料，分析医源性视网膜裂孔的发生率、部位等，并比较不同临床特征患者术中医源性视网膜裂孔的发生情况。结果 共有44(9.1%)眼术中发生医源性视网膜裂孔，增殖性糖尿病视网膜病变者的发生率最高，为10.9%(28/257)。术前无玻璃体后脱离眼的医源性视网膜裂孔发生率为11.8%，高于术前有玻璃体后脱离眼的6.8%(P<0.05)。有晶体眼和无或人工晶体眼的医源性视网膜裂孔发生率分别为9.4%和5.6%，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 增殖性糖尿病视网膜病变者玻璃体切除术中医源性视网膜裂孔的发生率最高，术前玻璃体未完全后脱离、术中制作玻璃体后脱离者更易出现医源性裂孔，晶状体状态和裂孔的发生无明显关系。

玻璃状体疾病；玻璃体切除术；医源性视网膜裂孔；玻璃体后脱离；晶状体状态

近30年来，随着手术技术的提高及手术设备的改进，玻璃体视网膜手术有了极大的发展，手术适应证也越来越广泛，以往一些被认为治疗无效的玻璃体视网膜疾病均得以治疗。然而，由术中医源性视网膜裂孔引起的视网膜脱离仍然是玻璃体切除手术的严重并发症之一，严重威胁患者的视力康复[1-2]。以往文献报告主要是针对赤道前周边部的医源性视网膜裂孔，但赤道后医源性裂孔在临床中也较为常见。本研究回顾性分析接受行20 G玻璃体切除手术患者的临床资料，总结将术中发生的所有医源性视网膜裂孔观测结果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 收集2012年1月至2015年1月在我院行20 G玻璃体切除手术患者的临床资料。排除标准：术前已经存在裂孔、孔源性视网膜脱离和既往曾有玻璃体切除手术史的病例。最终入选研究病例共463例(482眼)，其中男207例，女256例，平均年龄57.2岁。增殖性糖尿病视网膜病变257眼，玻璃体积血(非糖尿病性)81眼，黄斑裂孔39眼，黄斑前膜34眼，眼外伤45眼，其他26眼。增殖性糖尿病视网膜病变最多见，占53.3%；其次为非糖尿病性玻璃体积血，占16.8%。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：所有手术均为同一位医师完成，行标准3通道睫状体平坦部巩膜切口，20 G玻璃体切割头行玻璃体切割。有晶状体眼的巩膜穿刺口位于角膜缘后4 mm，无晶状体眼或人工晶体眼的巩膜穿刺口位于角膜缘后3.5 mm。玻璃体未完全后脱离者术中制作医源性玻璃体后脱离，同时根据患者的实际病情进行晶体切割、剥膜、光凝、电凝、硅胶块垫压、环扎、眼内注气、硅油填充等辅助性手术，手术结束前均采用斜视钩行巩膜顶压以详细检查周边部视网膜，以免漏诊裂孔。

1.2.2 研究方法：收集患者的性别、年龄、晶状体状态及术中玻璃体状态和视网膜裂孔的部位及数量等资料。按术中是否出现医源性视网膜裂孔进行分组，分析医源性视网膜裂孔的发生情况。

1.3 统计学分析 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同原发疾病中医源性视网膜裂孔的发生情况 本组行玻璃体切除术482眼，术中共有44(9.1%)眼发生医源性视网膜裂孔。增殖性糖尿病视网膜病变的257眼中，术中发生医源性视网膜裂孔28(10.9%)眼，在行玻璃体切除手术的各原发疾病中发生率最高。但各原发疾病患者的医源性视网膜裂孔发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各原发疾病术中发生医源性视网膜裂孔情况

2.2 视网膜裂孔的数量及部位 发生裂孔的44眼中共出现65个裂孔，31只眼为单个裂孔，13只眼为2个以上的多发裂孔。位于赤道前裂孔57个(87.7%)，赤道后裂孔8个(12.3%)。赤道前的57个裂孔中有53个(93.0%)裂孔位于上半象限。

2.3 不同临床特征患者医源性视网膜裂孔发生率的比较 术前无玻璃体后脱离患者的医源性视网膜裂孔发生率高于术前有玻璃体后脱离患者(P<0.05)。不同性别、年龄、部位及有无晶体眼患者的医源性视网膜裂孔发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 不同临床特征患者医源性视网膜裂孔的发生情况(n，%)

3 讨 论

医源性视网膜裂孔仍是玻璃体切除手术中严重并发症之一，如果在手术中不能及时发现并恰当处理，可导致术后视网膜脱离，甚至永久性视力丧失。发生原因包括：器械直接损伤视网膜或切除视网膜；手术牵拉玻璃体视网膜粘连处；手术牵拉玻璃体基底部及睫状体可导致巨大视网膜裂孔的发生；过小的巩膜切口，器械强行插入眼内或器械反复进出巩膜切口可引起玻璃体基底部撕脱导致锯齿缘断离或产生周边部视网膜裂孔[3]。

本组463例482眼中，术中医源性视网膜裂孔的发生率为9.1%。有文献报告，在玻璃体切除手术中医源性视网膜裂孔的发生率为3.1%～28.5%[4-7]。术中医源性视网膜裂孔发生率差异较大，主要原因可能与各研究中巩膜穿刺口的位置大小、病例的选择以及对裂孔的统计等不同有关。Issa等[5]的研究表明，在增殖性糖尿病视网膜病变的手术中医源性视网膜裂孔发生率较高，且随病变的严重程度增高而增高。而在本研究中，有257(53.3%)眼为增殖性糖尿病视网膜病变，其术中医源性视网膜裂孔的发生率(10.9%)也高于其他疾病，这与上述结论相符。

本研究结果显示，有93.0%的赤道前裂孔是位于上方象限，即有巩膜穿刺口象限，这与樊文英等[7]报告的赤道前视网膜裂孔分布的位置一致。提示裂孔的发生与术中器械反复进出巩膜穿刺口有关，器械进入眼内时，带动基底部玻璃体产生对周边部视网膜向后极部的牵拉，而器械取出时则产生指向巩膜穿刺口出的拉力，牵拉周边部视网膜可形成周边部裂孔。此外，取出器械时在眼内灌注液水流的冲击下可于巩膜穿刺口处形成部分玻璃体嵌顿，尤其是在眼内压力较高的情况下，也可产生对周边部视网膜的牵拉，因此，玻璃体术后发生的医源性周边部视网膜裂孔是与巩膜切口相关的严重并发症之一[8-9]。

本研究中，术前玻璃体未完全后脱离、需术中人为制造玻璃体后脱离共237只眼，医源性视网膜裂孔发生率为11.8%，高于术前有玻璃体后脱离患者的6.3%(P<0.05)，这与Chung等[10]报告的一致。玻璃体未完全后脱离时，玻璃体与视网膜联系紧密，在进行玻璃体切除时，粘连紧密的基底部玻璃体牵拉视网膜，且玻璃体更有机会嵌顿于巩膜穿刺口，这些都将增加视网膜裂孔的发生。

通常在有晶体眼的情况下，行玻璃体切除手术中发生视网膜裂孔的概率要高于无晶体眼和人工晶体眼。因为有晶体眼时，为避免损伤晶状体，巩膜穿刺孔的位置位于角膜缘后4 mm，较人工晶体眼和无晶体眼(3.5 mm)更靠近锯齿缘，因而器械进出或眼内操作时，更易引起玻璃体基底部牵拉和嵌顿，从而可能损伤周边部视网膜。本研究结果显示，有晶状体眼和人工晶体眼或无晶体眼中医源性视网膜裂孔的发生率分别为9.4%、5.6%，但两者比较，差异无统计学意义(P>0.05)，这与其他文献报告的结果相似[5，11]。

综上所述，玻璃体切除术中较易发生医源性视网膜裂孔，特别是在治疗增殖性糖尿病视网膜病变时其发生率较高，术中需细心、轻柔操作，术毕要顶压巩膜仔细检查，避免遗漏裂孔，减少并发症，提高手术成功率。因本研究属回顾性研究，观察指标有限，所得结论仍需要进一步的前瞻性研究以证实。

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Clinical observation of iatrogenic retinal breaks during pars plana vitrectomy

SHENXiao-jun,PENGChao,WANGli,WANGChen

(DepartmentofOphthalmology,JiangmenHospitalAffiliatedtoSunYat-senUniversity,JiangmenCentralHospital,Jiangmen529030,China)

Objective To analyze the incidence of iatrogenic retinal breaks during pars plana vitrectomy.Methods The clinical data of 463 patients(482 eyes) undergoing primary standard 20G three-port pars plana vitrectomy were retrospectively analyzed.The incidence and location of iatrogenic retinal breaks were analyzed.And the incidences of iatrogenic retinal breaks during the surgery were compared between the patients with different clinical characteristics.Results The iatrogenic retinal breaks occurred in 44 eyes(9.1%),and the incidence was the highest in proliferative diabetic retinopathy(10.9%,28/257).The incidence of iatrogenic retinal breaks in the eyes without posterior vitreous detachment before surgery was 11.8%,and was higher than that in the eyes with posterior vitreous detachment before surgery(6.8%,P<0.05).The incidence of iatrogenic retinal breaks in the phakic eyes and nonphakic/pseudophakic eyes were 9.4% and 5.6% respectively,but no statistical difference was observed between two groups(P>0.05).Conclusion Patients with proliferative diabetic retinopathy have the highest incidence of iatrogenic retinal breaks during pars plana vitrectomy.And the eyes without posterior vitreous detachment before surgery but obtaining posterior vitreous detachment during surgery are liable to iatrogenic retinal breaks.And the incidence of retinal breaks is not obviously related to the lens status.

Vitreous disease,Pars plana vitrectomy,Iatrogenic retinal breaks,Posterior vitreous detachment,Lens status

沈孝军(1974～)，男，副主任医师，硕士，研究方向：眼底病、眼眶病。

R 776.4

A

0253-4304(2016)03-0348-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.03.15

2015-12-15

2016-02-18)