高渗氯化钠羟乙基淀粉复合麻黄碱在蛛网膜下腔联合硬膜外腔阻滞麻醉剖宫产中对产妇和新生儿的影响

黄 珩 陈 俊 李 萌 黄金晖 何 艺 黄 格

(广西医科大学附属民族医院麻醉科，南宁市 530001，E-mail：hangyannanning@163.com)

论著·临床研究

高渗氯化钠羟乙基淀粉复合麻黄碱在蛛网膜下腔联合硬膜外腔阻滞麻醉剖宫产中对产妇和新生儿的影响

黄 珩 陈 俊 李 萌 黄金晖 何 艺 黄 格

(广西医科大学附属民族医院麻醉科，南宁市 530001，E-mail：hangyannanning@163.com)

目的 探讨静脉预注射高渗氯化钠羟乙基淀粉复合麻黄碱在蛛网膜下腔联合硬膜外腔阻滞麻醉剖宫产中对产妇和新生儿的影响。方法 足月妊娠行蛛网膜下腔联合硬膜外腔阻滞麻醉剖宫产术的产妇120例，分为A组、B组、C组，每组40例。A组麻醉前静脉滴注高渗氯化钠羟乙基淀粉，B组、C组静脉滴注乳酸钠林格液；A组、B组在蛛网膜下腔阻滞麻醉开始注射药物的同时静脉注射麻黄碱，术中均用乳酸钠林格液维持。监测3组产妇麻醉前(T1)、注射麻醉药物后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、15 min(T5)、30 min(T6)的收缩压及心率。并监测新生儿出生时脐静脉血pH、PaCO2、PaO2、碱剩余(BE)，评估出生后1 min、5 min Apgar评分、HR。结果 3组的收缩压及心率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，各组的收缩压及心率有随时间变化的趋势(P<0.05)，其中A组产妇的收缩压变化幅度小；B组产妇的收缩压在麻醉后前半程较平稳，但是在麻醉15 min(T5)后出现明显下降趋势，C组产妇的收缩压在麻醉后即开始出现剧烈下降；3产妇的心率在整个过程的变化幅度均小。A组无在麻醉后及术中发生剧烈血压下降而需要使用麻黄碱的病例，B、C组使用麻黄碱的产妇比例均显著高于A组(P<0.05)。A组新生儿脐静脉血pH、PaO2、BE值及生后1 min Apgar评分均高于B、C组(P<0.05)。结论 静脉预注高渗氯化钠羟乙基淀粉和麻黄碱对剖宫产术中产妇的低血压有防治作用，且有利于维持胎儿酸碱平衡稳定和提供足够氧供。

蛛网膜下腔联合硬膜外腔阻滞麻醉；剖宫产术；高渗氯化钠羟乙基淀粉；麻黄碱；低血压；新生儿；产妇

蛛网膜下腔联合硬膜外腔阻滞麻醉(简称“腰硬联合麻醉”)结合了腰麻的起效快、麻醉效果确切、肌松完善以及硬膜外麻醉的灵活性且便于术后镇痛等优点，因此广泛应用于剖宫产术的麻醉[1]。但是麻醉后继发的低血压给产妇和新生儿带来一定风险[2]。本研究旨在观察静脉预注麻黄碱和高渗氯化钠羟乙基淀粉在腰硬联合麻醉下剖宫产术中对产妇低血压的防治效果及对新生儿的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年6月至2015年6月在我院行剖宫产术的足月妊娠产妇120例，年龄22～35岁，体重56～80 kg。纳入标准：美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级；均为首产、单胎、头位，无蛛网膜下腔或硬脊膜外腔阻滞麻醉禁忌证。排除标准：存在妊娠合并症及内科合并症者。采用随机数字表法将产妇分为高渗氯化钠羟乙基淀粉和麻黄碱组(A组)、乳酸林格液及麻黄碱组(B组)、乳酸林格液组(C组)，每组40例。产妇及新生儿无异常。3组产妇的年龄、身高、体重、麻醉平面、孕周等比较，差异无统计意义(P>0.05)，见表1。本研究已经本院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。

表1 3组产妇基本情况比较(x±s)

1.2 麻醉方法 所有产妇均术前常规禁食禁饮6 h。入室后常规检测血压、HR和脉搏血氧饱和度。开放上肢静脉通道，A组麻醉前静脉滴注高渗氯化钠羟乙基淀粉(上海华源长富药业有限公司生产，批号07112514)6 ml/kg，B组、C组静脉滴注乳酸钠林格液(湖南科伦制药有限公司，批号A15042002-2)10 ml/kg，滴速均为15～20 ml/min，30 min内输注完。3组术中均用乳酸钠林格液8 ml/kg维持。 麻醉前持续面罩给氧2～3 L/min，产妇取左侧卧位，于L2～L3椎间隙硬脊膜外腔穿刺成功后，用25 G腰椎穿刺针刺破蛛网膜，待脑脊液顺利缓慢流出后注入局麻药(局麻药配方：0.75%布比卡因1.2 ml+1.3 ml脑脊液混合液)，注药时间15 s。局麻药注射完毕后向头端置入硬膜外导管3 cm，转为平卧位。硬膜外导管给予2%利多卡因3 ml作为试探剂量，根据麻醉平面适当追加局麻药，使麻醉平面上界维持在T5～T6平面。A组、B组在蛛网膜下腔阻滞麻醉开始注射药物的同时静脉注射麻黄碱(东北制药集团沈阳第一制药有限公司，批号120708-2)10 mg。在静脉注射麻黄碱10 mg之后，如果患者收缩压低于90 mmHg或者下降幅度超过基础值的30%，则静脉给予麻黄碱6 mg，必要时可重复给药；如果患者心率低于60次/min或者下降幅度超过30%基础值，则静脉注射阿托品0.3 mg，必要时可重复给药。

1.3 观察指标

1.3.1 产妇观察指标：(1)产妇的术中麻黄碱使用量、恶心呕吐及呼吸窘迫的发生率。(2)麻醉前(T1)、注射腰麻药物后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)、15 min(T5)、30 min(T6)收缩压(systolic blood pressure，SBP)及HR。(3)测定产妇术后30 min取动脉血1 ml，使用ABBOTTi-STAT便捷式血气分析仪行血气分析测电解质Na+、Cl-离子浓度。

1.3.2 记录新生儿1 min、5 min的Apgar评分及HR。在胎儿娩出后尚未出现第1呼吸之前用两把血管钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器抽取脐静脉血1 ml，使用ABBOTTi-STAT便捷式血气分析仪行血气分析，检测pH、PaO2、PaCO2、碱剩余值(buffuer excess，BE)、碳酸氢根离子浓度(HCO3-)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用方差分析，重复测量资料采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组产妇不良反应发生情况、术后电解质浓度及麻黄碱使用情况的比较 所有产妇均在腰硬联合麻醉下顺利完成手术，均未发生缺氧、呼吸窘迫、恶心呕吐等不良反应。3组产妇术前血清Na+、Cl-浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但是A组产妇术后的Na+和Cl-均较B组及C组显著升高(P<0.05)，但是均在正常范围之内，见表2。A组无在麻醉后及术中发生剧烈血压下降而需要使用麻黄碱的病例，B、C组使用麻黄碱的产妇比例均显著高于A组(P<0.05)，见表2。

表2 3组产妇手术前后电解质及术中麻黄碱使用情况(x±s)

注：与A组比较，*P<0.05。

2.2 3组产妇血流动力学变化 3组的收缩压比较，差异有统计学意义(F组间=9.049，P组间<0.001)，各组的收缩压有随时间变化的趋势(F时间=11.830，P时间<0.001)，组间与时间有交互效应(F交互=6.475，P交互<0.001)。其中A组产妇的收缩压变化幅度小；B组产妇的收缩压在麻醉后前半程较平稳，但是在麻醉15 min(T5)后出现明显下降趋势；C组产妇的收缩压在麻醉后即开始出现剧烈下降，但在最后血压基本恢复至基础值。3组的心率比较，差异有统计学意义(F组间=4.723，P组间=0.011)，各组的心率有随时间变化的趋势(F时间=4.116，P时间=0.001)，组间与时间无交互效应(F交互=1.006，P交互=0.437)。3产妇的心率在整个过程的上升变化幅度均小。见表3。

表3 3组产妇血流动力学变化(x±s)

2.3 新生儿生后Apgar评分、HR及血气分析结果 A组新生儿在出生后1 min的Apgar评分显著高于B、C组(P<0.05)。新生儿出生后1 min心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出生后5 min时，3组新生儿的Apgar评分均达到10分。3组新生儿脐静脉血的pH值均在正常范围内，但是A组的pH值显著高于B、C组(P< 0.05)。A组的脐静脉血PaO2、BE值也显著高于B、C组(P<0.05)。但3组新生儿脐静脉血的PaCO2值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组脐静脉血HCO3-显著高于B组，C组新生儿的脐静脉血HCO3-显著高于B组(P<0.05)，见表4。

表4 3组新生儿生后Apgar评分、HR及血气分析结果(x±s)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05。

3 讨 论

腰-硬联合麻醉为剖宫产手术提供了迅速优良的麻醉效果，但麻醉后由于快速及较大范围地阻滞交感神经节前纤维，引起外周血管迅速扩张，血液重新分布，导致回心血量下降、血压降低。严重的低血压会造成产妇恶心呕吐甚至意识消失。同时长时间的低血压也会造成子宫胎盘血流减少，可能引起胎儿缺氧、酸中毒甚至中枢神经系统损伤[3]。因此，如何预防腰硬联合麻醉后产妇低血压在剖宫产手术中显得尤为重要。目前临床上常见的预防措施包括减少局麻药使用量、调整产妇体位、减慢给药速度、麻醉前预扩容、升压药的预防性使用等[3-5]。

治疗或预防椎管内麻醉剖宫产手术时产妇出现低血压，以往一般选择麻黄碱作为血管收缩药。麻黄碱是交感类血管活性药物，激动α和β受体，收缩外周血管和增强心肌收缩力，使静脉回心血量增加、心输出量增加，导致血压上升、心率加快。但近年来，一些研究认为麻黄碱可使产妇和胎儿心率增快，导致新生儿酸血症[6]，但也有研究表明适当剂量麻黄碱对新生儿脐带血酸碱值无显著影响[7-8]。使用麻黄碱来收缩血管，只能短暂升高血压，其具有快速耐受性，连续使用即失去升压作用。因此临床上常常使用液体来纠正低血压。

高渗氯化钠羟乙基淀粉的主要成分是4.2%氯化钠和7.6%羟乙基淀粉。静脉滴注后，能够迅速提高血浆晶体渗透压使组织液和细胞内液迅速转移到血管内，迅速提高血容量。同时，羟乙基淀粉可提高胶体渗透压，使血管内的液体得以较长时间地保留。且有研究显示高渗氯化钠羟乙基淀粉不但能够维持血流动力学稳定，优化组织灌注，保证氧供，还能预防内皮细胞缺氧后损伤等作用[9]。为了观察不同处理措施对预防腰硬联合麻醉后低血压的效果，本研究对各组患者使用升压药麻黄碱的比例进行了分析。结果显示，A组无在麻醉后及术中因发生剧烈血压下降而需要使用麻黄碱的病例，B、C组使用麻黄碱的产妇比例均显著高于A组(P<0.05)，提示预先使用高渗氯化钠羟乙基淀粉扩容及麻黄碱可有效降低低血压的发生，从而减少麻黄碱的使用。由于高渗氯化钠羟乙基淀粉中的氯化钠浓度较临床上常使用的液体含更高浓度的氯化钠，因此我们在本研究中对患者术前和术后的氯化钠都进行了监测，且观察了产妇在整个手术过程中有无低血压所带来的不良反应如恶心呕吐等，结果显示A组术后的Na+和Cl-均较B组及C组显著升高(P<0.05)，但是均在正常范围之内，提示预先使用高渗氯化钠羟乙基淀粉扩容及麻黄碱虽然会一定程度升高钠离子和氯离子浓度，但不会导致高钠血症、高氯血症等不良后果，与其他学者等研究结果相似[10-11]。

本研究中，A组产妇在整个麻醉过程中及术中，血流动力学未发生剧烈变化。但是B组(麻黄碱组)产妇在注射腰麻药物5 min后，血压发生了明显下降，直到30 min后，产妇的血压才通过自身调节恢复到基础值。而C组产妇在注射腰麻药物后即刻便开始出现剧烈血压变化，而在一定时间内不能通过自身调节维持血压稳定。因此，高渗氯化钠羟乙基淀粉组的血流动力学变化显著小于空白对照组，同时复合麻黄碱的产妇，能够使产妇更加平稳地度过麻醉诱导和手术过程。

Apgar评分是一种简易评价新生儿出生时窒息程度的方法，国内外一直将其作为新生儿窒息的诊断标准，但它具有一定的主观性。胎儿宫内窘迫和新生儿窒息的主要改变是低氧血症和酸中毒，因此新生儿的血气分析可直接反映体内的氧合和酸碱状况[12]。由于脐静脉血含氧量较脐动脉高，脐静脉血更能反映新生儿血气状况，因此在新生儿娩出后，我们还采取了新生儿脐静脉血进行血气分析，以观察新生儿的氧供情况。本研究结果显示，A组新生儿脐静脉血的pH、BE值、PaO2及1 min Apgar评分均高于B、C组(P<0.05)，提示A组新生儿在娩出前的氧供和氧合状态可能优于比其余两组，这可能与A组产妇的血流动力学更加稳定、胎盘供血更加丰富有关。表明高渗氯化钠羟乙基淀粉复合小剂量麻黄碱不但可以有效预防产妇麻醉后及术中低血压，还对改善新生儿的供氧及氧合状态有积极作用。

本研究存在一定不足，首先由于既往已有大量的关于预充高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液用于预防剖宫产产妇低血压的研究，因此本研究并未设置单独到的组别研究；其次不同类的血浆代用品对凝血功能的影响不同，本研究由于技术有限，也并未观察不同组别的患者的术后凝血功能变化是否有差异，期待以后有更多高质量、大样本的研究能够关注以上变化。

综上所述，在腰硬联合麻醉剖宫产手术中，预防性使用麻黄碱和高渗氯化钠羟乙基淀粉溶液不但能够有效维持产妇的血流动力学稳定，还能预防新生儿缺氧和酸中毒，以保证母婴安全。

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Effect of hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch combined with ephedrine on delivery women and neonates in combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section

HUANGYan,CHENJun,LIMeng,HUANGJin-hui,HEYi,HUANGGe

(DepartmentofAnesthesiology,MinzuHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Nanning530001,China)

Objective To investigate the effect of hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch combined with ephedrine on delivery women and neonates in combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section.Methods One hundred and twenty delivery women with term pregnancy underwent combined spinal-epidural anesthesia for cesarean section,and were divided into Group A,Group B and Group C,with 40 women in each group.Before anesthesia,Group A was intravenously administered hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch and ephedrine,Group B and Group C were intravenously administered sodium lactate Ringer′s injection.Drug injection for combined spinal-epidural anesthesia was conducted in Group A and Group B,meanwhile intravenous injection with ephedrine was performed.Sodium lactate Ringer′s injection was used for fluid maintenance in all groups.Before anesthesia(T1),at 1 minute(T2),3 minutes(T3),5 minutes(T4),15 minutes(T5) and 30 minutes(T6) after anesthetic injection,systolic blood pressure(SBP) and HR were monitored in three groups.pH,PaCO2,PaO2and base excess(BE) of umbilical vein blood were measured at birth,and 1- and 5-minute Apgar scores as well as HR were evaluated in neonates after birth.Results There were significant differences in SBP and HR among three groups(P<0.05),and the SBP and HR trended to change over time(P<0.05).The variation of SBP in Group A was mild.SBP was stable during the first half of anesthesia,but tended to decrease obviously after 15 minutes of anesthesia(T5) in Group B.SBP began to decrease dramatically right after anesthesia in Group C.And the variation of HR was mild in three groups.There was no case treated with ephedrine due to the obvious decline of blood pressure in Group A.And the proportion of delivery women treated with ephedrine in Group B or Group C was significantly higher than that in Group A(P<0.05).pH,PaO2,BE value and 1-minute Apgar score in Group A were higher than those in Group B or Group C(P<0.05).Conclusion Intravenous pre-infusion with hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch and ephedrine can prevent hypotension in delivery women with hypotension during cesarean section,and is benefit for maintaining the acid-base balance and adequate oxygen supply for fetus.

Combined spinal-epidural anesthesia,Cesarean section,hypertonic sodium chloride hydroxylethyl starch,Ephedrine,Hypotension,Neonate,Delivery woman

黄珩(1980～)，男，本科，主治医师，研究方向：妇产科及普外科麻醉。

黄格(1970～)，男，硕士，主任医师，研究方向：妇产科及普外科麻醉，E-mail：huanggenanning@163.com。

R 614

A

0253-4304(2016)05-0656-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.16

2015-12-31

2016-03-23)