关节镜辅助下综合手术治疗复发性髌骨脱位的临床研究

孙忠良 吴术红 仲鹤鹤 邓钰泓 刘 毅

(遵义医学院附属医院骨一科，遵义市 563003，E-mail：261238593@qq.com)

论著·临床研究

关节镜辅助下综合手术治疗复发性髌骨脱位的临床研究

孙忠良 吴术红 仲鹤鹤 邓钰泓 刘 毅

(遵义医学院附属医院骨一科，遵义市 563003，E-mail：261238593@qq.com)

目的 探讨关节镜下外侧支持带松解、Fulkerson截骨和内侧髌股韧带(MPFL)重建术综合手术治疗对复发性髌骨脱位的临床效果，总结围术期的治疗体会。方法 选取复发性髌骨脱位患者45例(47膝)，均在关节镜辅助下行三联手术治疗，手术前后影像学检查测量髌股合适角(CA)、髌骨倾斜角(PTA)及胫骨结节-滑车间距(TT-TG)，采用Kujala髌股关节评分、Lysholm膝关节功能综合评分及国际膝关节文献编制委员会(IKDC)评分来评估患者膝关节功能。结果 40例患者(42膝)获得随访，所有患者症状均缓解，术后均未发生髌骨再脱位。手术后CA、PTA及TT-TG分别由(21.61±9.55)°、(24.15±6.10)°、(24.14±1.64)mm降低到(6.84±2.37)°、(15.3±3.10)°、(13.10±2.22)mm，差异有统计学意义(P<0.05)；Kujala、Lysholm和IKDC评分分别由术前的(49.03±12.59)分、(54.88±10.29)分、(51.20±9.76)分提高到(91.13±4.32)分、(88.75±4.19)分、(88.10±3.84)分，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜辅助下三联手术能有效治疗复发性髌骨脱位，可缓解患者症状、恢复膝关节功能，并可防止复发。

复发性髌骨脱位；关节镜；截骨术；内侧髌股韧带重建术；外侧支持带松解

复发性髌骨脱位好发于女性青少年群体，由骨性结构异常、软组织损伤或异常及周围肌肉功能不全等多致病因素综合作用，导致膝关节不稳、疼痛等症状，严重影响患者生活质量。因保守治疗无法有效保证髌骨的稳定性，复发率高，且随病程迁延可诱发滑膜炎、髌骨软化、髌股关节骨性关节炎及游离体形成等并发症，故目前临床上多建议手术治疗。手术目的在于恢复正常的髌股关节对合关系并最大限度恢复髌骨的力学平衡，重建髌骨的稳定性，减轻患者临床症状，避免或延缓并发症的发生。目前本病术式选择众多，尚未形成统一标准。我科针对部分复发性髌骨脱位患者采取关节镜辅助下三联手术治疗即外侧支持带松解、Fulkerson截骨、内侧髌股韧带(medial patellofemoral ligament，MPFL)重建术，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月至2015年1月我科收治的复发性髌骨脱位患者45例(47膝)，其中男8例(8膝)，女37例(39膝)；左膝25例、右膝22例；年龄15～35岁，平均19.5岁；初次脱位年龄10～21岁，脱位次数2次及以上。复发性髌骨脱位诊断标准：髌骨于屈膝早期出现一过性外向脱位，可自行复位，呈发作性，脱位时伴有明显疼痛、肿胀等症状。本组病例均有扭伤、摔伤等外伤史，伤后多次出现髌骨错位感，可自行复位，多表现为膝关节肿胀、疼痛、弹响、无力或不稳等症状。查体：髌骨外推试验提示髌骨外移活动度为Ⅱ～Ⅲ度，髌骨倾斜试验、髌骨外推恐惧试验及改良恐惧试验阳性，部分患者行外推恐惧试验时可再现髌骨脱位。对患者摄膝关节正位、屈膝30°侧位片进一步明确诊断并评估髌骨高度、股骨滑车发育情况。纳入标准：复发性髌骨脱位；临床查体或麻醉下可再现脱位；髌骨倾斜试验阳性；胫骨结节-滑车间距(tibial tuberosity-trochlear groove distance，TT-TG)>20 mm。排除标准：初发急性、习惯性、固定性髌骨脱位者；合并其他膝关节韧带损伤者；重度股骨滑车发育不良者；下肢力线异常者；股四头肌肌力异常者；多发关节松弛症及膝关节局部松弛症患者。

1.2 手术方法 取标准仰卧位，采用腰麻或腰硬联合麻醉，麻醉起效后检查髌骨能否再现脱位，建立标准关节镜前内、前外侧入路，常规检查髌骨运动轨迹、髌股关节对合关系及髌骨软骨损伤情况。

1.2.1 外侧支持带松解：关节镜监视下射频松解外侧支持带，切断髌骨外侧紧张纤维结构至深筋膜，过程中注意观察髌骨倾斜恢复情况及髌骨运动轨迹，严格避免过度松解。关节镜下见外侧支持带纤维挛缩带形成，髌骨轨迹向外侧偏离，给予适度松解纤维挛缩带至深筋膜，松解范围距髌骨上、下极约1 cm。见图1。

图1 外侧支持带松解术镜下所见

1.2.2 Fulkerson截骨：取胫骨结节前外侧纵向切口，暴露胫骨结节及其以远约3 cm胫骨嵴，以间隔钻孔、骨刀孔线连通的方法制作截骨范围，截骨平面与冠状面成45°角，自胫骨结节内侧缘向胫骨外侧面斜行截骨，自髌韧带胫骨结节止点上缘向远端截下长约5～7 cm骨块，过程中注意保护髌韧带，根据术前规划截下骨块沿截骨平面内移约1 cm，复查胫骨结节位置满意后，用皮质骨螺钉2枚牢固固定。手术过程及术后X线片见图2a、图2b。

ab

图2 Fulkerson胫骨结节內移抬高截骨术中表现及术后X线表现。 注：a：胫骨结节內移及抬高位置满意，予螺钉牢固固定。b：术后胫骨结节內移及抬高位置满意，螺钉固定牢固，符合术前规划。

1.2.3 MPFL重建术：常规显露、分离腓骨长肌腱，取半束自体腓骨长肌腱并予聚丁酯不可吸收缝合线编织备用。显露髌骨内侧缘的内上角至中点，制作骨槽并局部新鲜化，在髌骨内侧缘中点及中上1/3交界处骨槽内各置入一枚5 mm带线锚钉，将移植腱置于锚钉上，调整相对位置使韧带中点位于上述2枚锚钉连线中点并缝合捆扎固定。定位内侧髌股韧带股骨止点足印区中点(股骨内上髁最高点与内收肌结节的连线中点略偏后)，克氏针引导下使用6 mm钻头由内向外建立股骨隧道。潜行分离内侧副韧带浅层与深层之间(即髌骨内侧软组织第1、2层之间)形成移植腱通过间隙，并进行移植腱等长性评估。评估满意后，在克氏针引导下使用6 mm钻头由内向外建立股骨隧道。移植腱通过该组织间隙引入股骨隧道并设置适度原始张力至髌骨运动轨迹以及髌股关节对合关系恢复正常，股骨隧道内侧口给予可吸收界面挤压螺钉固定(见图3)。再次关节镜下检查并评估髌骨运动轨迹及稳定性，关节腔内放置负压引流管1枚，缝合包扎。

图3 MPFL重建过程

注：镜下见外侧支持带纤维挛缩带形成，髌骨轨迹向外侧偏离，给予适度松解纤维挛缩带至深筋膜，松解范围距髌骨上、下极约1 cm。

1.3 术后处理与康复 常规使用抗生素1～2 d，膝关节加压包扎、负压引流24～48 h，膝关节支具保护8周。术后第2日开始提踵训练、股四头肌等长收缩和直腿抬高训练、被动屈膝锻炼，可在支具保护下扶拐行部分负重活动，4周后允许患者完全负重。术后第2日开始主动屈膝锻炼，4周内膝关节主动屈曲活动度不超过90°，4～6周膝关节主动屈曲活动度不超过120°，8周后膝关节活动度恢复正常。

1.4 术后随访与评价 术后6周、3个月、6个月、12个月至门诊复诊随访，随后每间隔6个月定期随访。以询问、查体等方式了解患者主观症状和客观体征的变化、有无相关并发症的发生。行膝关节正侧位片、轴位片及CT断层扫描等检查观察患肢愈合情况、髌股关节对合关系，测量并记录髌骨合适角(congruance angle，CA)、髌骨倾斜角(patellar tilt angle，PTA)及TT-TG。以问卷调查的方式完成Kujala髌股关节评分、Lysholm膝关节功能综合评分、国际膝关节文献编制委员会(International Knee Documentation Committee Knee，IKDC)膝关节评估表评分。术后相关影像学指标及评分均以末次随访时评分数据为准。

1.5 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

40例患者(42膝)获得随访，时间12～44个月，平均24.5个月，所有患者症状均缓解，日常运动均恢复正常，无错位感、恐惧感，均未发生髌骨再脱位现象。查体髌骨外推、倾斜试验均较术前明显好转，髌骨外推恐惧试验及改良恐惧试验阴性。手术后CA、PTA及TT-TG较术前减小(P<0.05)；手术后Kujala评分、Lysholm评分和IKDC评分较前升高(P<0.05)。见表1及表2。

表1 手术前后髌骨相关参数比较(x±s)

表2 手术前后髌股关节功能评分比较(x±s，分)

3 讨 论

复发性髌骨脱位的治疗依赖于对其发病机制的掌握。保守治疗包括闭链式功能康复锻炼、使用非甾体类抗炎镇痛药物对症治疗以及石膏、支具及髌骨固定带固定制动等。然而，复发性髌骨脱位是多致病因素综合作用的结果，单纯的保守治疗无法保证髌骨的稳定性，且复发率及并发症发生率较高。据相关文献报道，对于有2次髌骨脱位史的患者，即使通过有效的保守治疗其脱位复发率仍达到50%[1]。对于经MRI证实内侧髌股韧带松弛或断裂的患者而言，复发脱位的几率则更高。因此，对于髌骨脱位2次及以上或MRI证实有明确MPFL松弛或撕裂的患者，建议积极手术治疗以改善髌股关节对合关系及髌骨的力学平衡，重建髌骨稳定性，减轻患者临床症状，避免复发。因单一的术式难以应对其复杂的发病机制，故根据患者情况制定个性化的联合手术方案成为了目前的主流。本组病例采用关节镜辅助下外侧支持带松解、Fulkerson截骨、MPFL重建术三联手术治疗，获随访患者术后均未发生髌骨再脱位现象，髌骨外推、倾斜试验均明显改善，髌骨外推恐惧试验及改良恐惧试验呈阴性。术后CA、PTA、TT-TG及Kujala、Lysholm和IKDC评分较术前均有明显改善(P<0.05)。提示该联合术式可有效纠正髌骨内外侧软组织平衡异常及胫骨结节外偏等骨性结构异常，手术疗效满意。现将围术期的手术注意事项及治疗体会总结如下。

3.1 外侧支持带松解 外侧支持带松解可通过松解紧张挛缩的外侧支持带，有效减小髌骨外侧软组织牵拉力，增加髌骨内移，以恢复髌股关节的排列关系。因该术式无法直接干预髌骨内侧软组织及髌股关节骨性结构，故通常只适用于仅存在轻微骨排列不齐或滑车发育不良的髌骨不稳定患者，或仅作为其他术式治疗的联合辅助措施以提供额外的软组织平衡。因其单独使用可导致髌骨外侧不稳定而发生医源性髌骨内脱位，且单纯外侧支持带松解的复发率高达40%，故不能单独用于髌骨不稳定的治疗[2-3]。因此我们仅对髌骨内移活动度小于Ⅰ度、髌骨倾斜试验示外侧支持带过度紧张患者行镜下松解，并仅作为联合手术治疗的一部分使用。松解过程需严格在关节镜监视下进行，并及时复查髌骨运动轨迹，严格避免过度松解。

3.2 胫骨结节截骨术 复发性髌骨脱位的患者往往合并有胫骨结节外偏畸形等骨性结构异常，对于此类患者，通过胫骨结节截骨矫正伸膝装置力线、优化髌股关节力学环境是MPFL重建等相关治疗的先决条件。目前常用的胫骨结节外偏评估指标为Q角和TT-TG值。因Q角的测量方法和正常范围仍存在较多争议，且易受髌骨外移状态、肥胖等因素影响，其测量值无法准确评估病情，故笔者更倾向于通过CT检查测量TT-TG值来评估胫骨结节外偏程度。相关研究表明，TT-TG值的平均正常值，为10～15 mm，20 mm或更大的TT-TG值与髌骨不稳定有极强的相关性[4]。我们对TT-TG>20 mm的患者均采用胫骨结节截骨治疗，通过术中胫骨结节的内移将TT-TG值控制在10～15 mm。

胫骨结节截骨术适用于中、重度胫骨结节外偏畸形(即TT-TG>20 mm)的髌骨不稳定患者[5]。常用术式包括Elmslie-Trillat截骨术和Fulkerson截骨术。其中Fulkerson截骨术因可减轻髌骨远端及外侧关节软骨压力并抬高髌骨轨迹，故适用于合并髌骨、股骨滑车局部软骨损伤患者。本组病例均合并有不同程度的髌骨、股骨滑车局部软骨损伤及髌股关节炎，故均采用Fulkerson内移抬高截骨治疗，术后随访髌前疼痛症状缓解明显，无继发性高位髌骨等发生。胫骨结节截骨术相关并发症包括髌骨过度移位、术后骨不愈合、胫骨结节骨折以及胫骨骨折等。髌骨适宜移位距离的术前规划可有效避免髌骨过度位移的发生。胫骨结节截骨术术后骨不愈合并不常见，通常与术中固定不牢固及肌体愈合能力不良有关。胫骨结节骨折可以通过规范术中截下骨块长度和宽度来加以避免，一般骨块的长度建议不小于5 cm。胫骨骨折的发生风险与术中截骨的深度、截骨平面的倾斜度成正比，在过早负重的情况下更易发生。因此，严谨的术前规划、术中规范操作及术后相对保守的负重锻炼极为重要，建议术后6～8周内需在支具或石膏保护下负重。需注意的是，高位髌骨是复发性髌骨脱位的一个重要致病因素，其可使髌骨在屈膝20°～30°时不能顺利进入股骨滑车沟，股骨外侧髁无法发挥其骨性阻挡作用，髌骨与股骨滑车的接触面减少，髌骨稳定性仅依靠髌周软组织提供，脱位发生风险骤增。针对存在高位髌骨的患者，需根据术前规划及术中测量将胫骨结节内移的同时进行远端方向移位，以修正髌骨位置。截骨完成后需临时固定，通过临床查体及关节镜检查再次评估髌骨轨迹及髌骨稳定性，明确胫骨结节位置满意后，予双皮质拉力螺钉垂直于截骨平面牢固固定于胫骨后皮质。钉道钻孔时取膝关节屈曲90°位，避免钻头暴力损伤后方神经、血管等结构。

3.3 MPFL重建 相关生物力学研究显示， MPFL是膝关节内侧最主要的髌骨稳定结构，是防止髌骨向外侧脱位最重要的韧带，可提供髌骨内侧总张力的53%～60%[6]。MPFL异常是导致髌骨内侧力量缺失而反复向外脱出的最重要因素。对于复发性髌骨脱位患者，合并MPFL的松弛或断裂极为普遍。研究表明，以MPFL重建为基础的联合手术治疗复发性髌骨脱位均取得了满意的疗效[7-10]。

MPFL的髌骨侧解剖止点定位相对明确，即髌骨的内上缘。相关研究的重点主要集中在理想的股骨侧解剖止点定位。MPFL的股骨止点附着区的平均宽度为11～20 mm，附着区的中心点位于股骨内上髁和收肌止点之间[11-12]。MPFL股骨侧解剖止点的影像学标志即Schottle点，可以被描述为股骨干后方皮质骨延长线前1 mm，股骨内侧髁的后部关节面与皮质骨的交汇点水平和股骨髁间窝皮质线(Blumensaat线)后点水平之前所形成的区域[13-14]。MPFL重建技术要求较高，其目的在于重建髌骨内侧最主要的限制结构，高质量的重建可实现良好的髌骨稳定性。我们根据内侧髌股韧带的解剖学特点，行MPFL的双束解剖重建，对其解剖学形态及生理功能做到了最大化的重建。移植物的选择使用自体同侧半束腓骨长肌腱，可有效保证移植物的长度及质量，避免因肌腱长度、直径等个体差异而影响预后，且具有操作简单、可重复性高、对患者肌体影响小等优点。移植物固定技术方面，我们采用髌骨侧双带线锚钉缝合固定、股骨侧骨隧道界面挤压螺钉固定技术，该技术无需制备髌骨骨隧道，避免了髌骨骨折的发生风险。且髌骨侧固定方案对移植物长度占用小，使股骨侧骨隧道内腱骨接触面积更大，并通过髌骨骨槽的制作，有效保障髌骨、股骨双侧腱骨愈合。MPFL的重建必须为髌骨提供必要的内侧限制力，且不会发生膝关节运动受限、髌骨内侧面高压或髌骨半脱位等情况。为了达到上述要求，精确的移植位点和原始张力尤为重要。正常生理条件下，MPFL在完全伸膝时的张力最大，正常应力变形约10 mm。相关研究表明，5 mm的错位、3 mm的缩短或10 N的张力异常即可导致明显的髌骨内侧面压力增加[15-16]。重建位点的异常还可导致髌骨骨折、关节僵硬、骨关节炎等严重并发症。然而，非解剖位置的MPFL重建并不少见，Servien等[17]进行了影像学定位分析，结果显示35%的MPFL重建患者韧带股骨侧止点的位置存在错误。McCarthy等[18]的回顾性研究表明，64%的MPFL重建股骨隧道定位是非解剖的。MPFL重建术术后并发症发生率为26.1%，其中15.8%的患者进行了再次手术治疗[19]。故笔者认为，MPFL重建需谨慎操作，其中股骨侧止点的精确定位及移植物等长性的评估为其成功的关键。本组病例使用解剖标志手法定位，定位后以克氏针临时固定，并在C臂透视下以影像学定位法(即Schottle定位法)复查确认准确性。移植腱髌骨侧固定后，适度切开并手法探查MPFL股骨侧止点，清楚辨别、定位内收肌结节和肱骨内上髁，定位并建立股骨侧骨隧道。将移植物通过股内侧肌下一层面引入股骨侧止点骨隧道，避免对股内侧肌髌骨止点处纤维的不必要剥离。通过全范围的膝关节屈伸活动评估MPFL移植物的等长性。如股骨侧止点定位准确，膝关节屈伸运动范围应不受限，伸直位髌骨外推应在约1 cm范围，膝关节屈伸运动过程中移植物长度变化应小于5 mm。评估完成后，取膝关节屈曲90°位并适度拉紧移植腱致髌骨居中，使用可吸收界面挤压螺钉牢固固定股骨止点。

现阶段国内外对复发性髌骨脱位的术式选择仍无统一标准。随着相关研究的深入，针对患者的损伤类型、解剖危险因素而制定个性化的联合治疗方案已成为目前的主流。关节镜辅助下三联手术可有效治疗复发性髌骨脱位，短期随访结果满意，但远期效果仍待进一步观察。

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Clinical study on arthroscope-assisted comprehensive surgery for treatment of recurrent patellar dislocation

SUNZhong-liang,WUShu-hong,ZHONGHe-he,DENGYu-hong,LIUYi

(TheFirstDepartmentofOrthopedics,theAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi563003,China)

Objective To explore the clinical efficacy of arthroscope-assisted lateral retinaculum release combined with Fulkerson osteotomy and medial patellofemoral ligament(MPFL) reconstruction for recurrent patellar dislocation,and to summarize the experience of perioperative therapy.Methods Forty-five patients(47 knees) with recurrent patellar dislocation were enrolled.And the arthroscope-assisted triple surgical procedure was conducted in all patients.Before and after surgery,the patellofemoral congruance angle(CA),patellar tilt angle(PTA) and tibial tuberosity-trochlear groove distance(TT-TG) were measured by imaging examinations,and the function of knee was evaluated using Kujala Patellofemoral Scale,Lysholm Knee Scale and International Knee Documentation Committee(IKDC) Evaluation Form.Results Follow-up was conducted in 40 patients(42 knees).The symptoms were released in all patients,and no recurrent patellar dislocation occurred after surgery.After surgery,CA reduced from(21.61±9.55)° to (6.84±2.37)°,PTA reduced from(24.15±6.10)° to (15.31±3.10)°,TT-TG reduced from (24.14±1.64)mm to (13.10±2.22)mm,and there was significant difference in CA,PTA and TT-TG between the preoperative and the postoperative(P<0.05).After surgery,Kujala score,Lysholm score and IKDC score increased from (49.03±12.59),(54.88±10.29) and (51.20±9.76) to (91.13±4.32),(88.75±4.19) and (88.10±3.84) respectively.And there were statistical differences in all scores between the preoperative and the postoperative(P<0.05).Conclusion Arthroscope-assisted triple surgery is effective for recurrent patellar dislocation.This approach can release the symptoms of the patients,resume the function of knee joint and prevent the recurrence.

Recurrent patellar dislocation,Arthroscope,Osteotomy,Medial patellofemoral ligament reconstruction,Lateral retinaculum release

孙忠良(1989～)，男，在读硕士研究生，研究方向：创伤骨科、运动医学。

刘毅(1962～)，男，本科，主任医师，研究方向：关节外科、运动医学，E-mail：13308529536@163.com。

R 684.7

A

0253-4304(2016)05-0651-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.15

2015-12-01

2016-03-02)