无创双水平气道正压通气联合常规药物治疗慢性心力衰竭急性加重期的效果观察▲

刘浙波 夏 豪 陶 波 王建铭 方 钊

(武汉大学人民医院心内科、心血管病湖北省重点实验室，武汉市 430060，E-mail：lqcio@163.com)

论著·临床研究

无创双水平气道正压通气联合常规药物治疗慢性心力衰竭急性加重期的效果观察▲

刘浙波 夏 豪 陶 波 王建铭 方 钊

(武汉大学人民医院心内科、心血管病湖北省重点实验室，武汉市 430060，E-mail：lqcio@163.com)

目的 探讨无创双水平气道正压(BiPAP)呼吸机联合常规药物在治疗慢性心力衰竭急性加重期患者中的应用价值。方法 回顾性分析144例慢性心力衰竭急性加重期患者的临床资料，对照组75例，给予常规药物治疗，研究组69例，在常规药物治疗的基础上给予使用BiPAP呼吸机辅助通气。对比分析两组患者治疗前后的呼吸、心率、血压、N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、左室射血分数(LVEF)以及血气分析(pH、PaO2、PaCO2)等指标变化。结果 两组患者经治疗后收缩压(SBP)、心率(HR)、 呼吸频率(RR)、LVEF、PaCO2、pH、PaO2均较前改善(P<0.05)。治疗后，研究组SBP、HR、RR及PaCO2均低于对照组，而LVEF、pH、PaO2高于对照组(P<0.05)；治疗3 d后两组NT-proBNP水平较前下降，且研究组NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)。结论 慢性心力衰竭急性加重期患者应用BiPAP呼吸机联合常规药物治疗效果显著，能显著改善患者的心衰症状，并且操作简单、安全性高，值得在临床上推广应用。

慢性心力衰竭；急性加重；无创双水平气道正压；呼吸机

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种心血管系统常见的进展性疾病，是各类心脏疾病的终末阶段，表现为渐进性心肌结构或功能重构，严重影响患者生活质量及预后[1]。CHF可因多种诱因急性加重，发作时患者多伴严重呼吸困难、强迫坐位、频繁咳嗽咳痰等[2]，这多与肺淤血或肺水肿有关，若患者同时合并有慢性阻塞性肺疾病则会进一步影响呼吸功能，临床治疗难度也增大。无创双水平气道正压(bi-level positive airway pressure，BiPAP)是目前常用的无创正压通气方式，已成功应用于慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、呼吸衰竭等疾病[3]，但应用于心衰急性期患者的相关研究较少。本研究以144例CHF急性发作期患者为研究对象，探讨BiPAP通气联合常规药物治疗此类患者的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2012年9月至2015年9月在我科治疗的144例CHF急性加重期患者的临床资料，其中男93例，女51例，年龄(63.5±8.2)岁。所有患者的诊断均符合中华医学会心血管病分会所制定的诊断标准[4]。排除标准：具有咳嗽、喘息及呼吸困难症状的其他疾病者，包括鼻甲肥大致鼻腔阻塞、肺大泡、心律失常、纵隔气肿、昏迷或有颜面外伤者；合并有肥厚型心肌病、先天性心脏病、病毒性心肌炎等心脏疾病患者；有其他严重呼吸系统疾病、脓毒血症、严重内分泌系统疾病、肝肾功能不全、肺栓塞、脑出血、预计存活时间小于1年者；不能严格按照医嘱服药及治疗或检查资料不完善者。根据治疗方式的不同将其分为研究组和对照组，其中对照组75例，仅给予常规药物治疗，研究组69例，在常规药物治疗的基础上给予使用BiPAP呼吸机辅助通气。所有患者及家属知晓本次研究目的，并自愿签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院后即给予低盐低脂饮食、氧气吸入，调整体位(急性心力衰竭者多取半卧位或端坐位)，保持呼吸道通畅；给予常规药物治疗，主要包括：(1)强心药物(西地兰等)；(2)利尿剂(呋塞米、螺内酯等)；(3)血管活性药物(单硝酸异酸梨脂缓释片、硝普钠等)；(4)病因治疗(抗感染、降压、抗心肌缺血等)；(5)镇静(吗啡)；(6)缓解气道痉挛(口服或静脉应用茶碱等)。研究组则在对照组治疗基础上，经口鼻面罩给予间断使用BiPAP辅助通气(美国飞利浦伟康 BiPAP ST双水平无创呼吸机)，每天使用8 h，3 d后据病情调节。参数设定：呼气压4～10 cmH2O，吸气压10～20 cmH2O，氧流量6～10 L/min，频率12～20次/min，压力由小至大调节，以患者感到舒适、不影响患者进食及咳嗽等为标准。研究组均符合无创呼吸机使用指征：(1)CHF急性发作，心功能达纽约心脏学会分级Ⅲ～Ⅳ级；(2)神志清楚，有自主呼吸及咳痰能力；(3)无明显呼吸机使用禁忌证。

1.3 观察项目 (1)临床基本资料：年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、吸烟饮酒史；(2)两组患者治疗前后收缩压(SBP)、心率(HR)、呼吸频率(respiratory rate，RR)、N-末端B型利钠肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)以及动脉血气分析pH值、PaO2及PaCO2等指标。指标检测：所有患者于入院24 h内抽取动、静脉血标本，采用酶联免疫吸附分析法检测NT-proBNP水平；通过血气分析仪(i-STAT1 Analyzer MN：300)获取血气分析结果；采用美国通用公司Vivid7多功能彩色多普勒诊断仪测定LVEF。1.4 统计学分析 应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用百分率表示， 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者在年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、吸烟饮酒史等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者治疗前后的血压、心率、呼吸频率、血气分析等比较 治疗前，两组患者SBP、HR、RR、LVEF以及动脉血气分析pH值、PaO2、PaCO2等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者经治疗后各项指标均较治疗前改善(P<0.05)。治疗后，研究组SBP、HR、RR及PaCO2均低于对照组，而LVEF、pH、PaO2高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后各项指标比较(x±s)

续表2

2.3 两组患者治疗前后NT-proBNP水平对比 两组患者治疗前血清NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗3 d后，两组NT-proBNP水平均较前下降(P<0.05)，且研究组患者血清NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后NT-proBNP水平比较(x±s，pg/ml)

3 讨 论

CHF的发病原因较多，与心肌缺血、心肌病、血流动力学负荷过重等密切相关，且病情反复发作，给患者生活带来严重的影响[5]。CHF不仅具有特征性的心肌结构或功能改变，还能因肺循环淤血、体循环淤血等对全身多器官氧输送造成影响，Braunstein等[6]发现CHF急性发作期若合并慢性阻塞性肺疾病通气血流比值失调现象更为显著，且死亡率较单独的慢性阻塞性肺疾病或CHF患者明显升高。

CHF患者急性加重诱因多为感染、电解质紊乱、心律失常等，发作时往往因左心室舒张末压的突然增加，使肺静脉压力迅速上升，引起肺水肿进而加重肺通气-换气功能障碍，并最终导致严重的低氧血症。此时气体弥散功能障碍、肺组织液外渗增加、支气管痉挛等可显著增加呼吸肌的做功而导致低氧血症，后者则进一步加重心肌缺氧而形成恶性循环。BiPAP呼吸机对CHF急性加重期有较好的疗效。患者自主吸气时BiPAP呼吸机能提供较高的吸气压以增强吸气，有助于克服气道阻力、增加肺泡通气量并降低吸气肌负荷及自发呼吸功，有利于呼吸肌休息改善通气血流比值[7]。此外，因胸腔压力增大，静脉回心血量下降有利于减轻心脏前负荷及肺水肿。呼气时则能有效增加肺泡内压、减少肺水肿时的液体外渗，有利于氧气通过肺泡毛细血管膜进入毛细血管，改善通气血流比值增加心肌氧供。 Bellone等[8]研究发现应用BiPAP治疗CHF急性加重期30 min后LVEF即可增加，心脏前后负荷减低，心衰症状也较前缓解。本研究结果显示，给予两种治疗方式分别治疗后各项指标均较治疗前明显改善(P<0.05)，但研究组患者SBP、HR、RR、LVEF以及动脉血气分析pH值、PaO2、PaCO2等指标的改善均较对照组明显，差异有统计学意义(P<0.05)，提示对CHF急性加重期患者实用常规药物治疗时联合实用BiPAP呼吸机能显著改善患者生命体征，有助于缓解患者临床症状。

NT-proBNP可作为心衰定量性指标，对心力衰竭的诊断及严重程度评估有重要价值[9]。本研究显示在治疗后3 d两组患者NT-proBNP水平较前降低，且研究组NT-proBNP水平低于对照组(P<0.05)，提示BiPAP呼吸机同时有助于心功能恢复，并可能缩短CHF急性加重期患者住院周期。 此外Levitt等[10]研究发现BiPAP呼吸机通气与面罩吸氧相比，并不增加心肌梗死的发生率，这也进一步证实了前者的安全性及有效性。

综上所述，BiPAP呼吸机联合常规药物治疗CHF急性加重期患者疗效显著，是这类危重病人救治的重要手段。 BiPAP呼吸机作为临床上应用较广的无创通气呼吸机还具有可重复使用、患者依从性好；避免了患者插管及气管切开的痛苦，更适合于老年高龄患者等特点[11]，值得临床推广应用。

[1] Pocock SJ,Wang D,Pfeffer MA,Yusuf S,et al.Predictors of mortality and morbidity in patients with chronic heart failure[J].Eur Heart J,2006:27(1):65-75.

[2] George M,Rajaram M,Shanmugam E,et al.Novel drug targets in clinical development for heart failure[J].Eur J Clin Pharmacol,2014,70(7):765-774.

[3] 刘芳英,钱叶长,危 蕾,等.双水平正压通气联合雾化吸入在高龄患者慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗中的应用[J].蚌埠医学院学报,2014,39(2):195-201.

[4] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1 076-1 095.

[5] Izawa KP,Watanabe S,Oka K,et al.Leisure-time physical activity over four seasons in chronic heart failure patients[J].Int J Cardiol,2014,177(2):651-653.

[6] Braunstein JB,Anderson GF,Gerstenblith G,et al.Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among Medicare beneficiaries with chronic heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2003,42(7):1 226-1 233.

[7] 黄 桃,周发春,万 东,等.使用BiPAP Vision呼吸机单孔型和平台型呼气阀治疗慢性阻塞性肺疾病并高碳酸血症[J].中国危重病急救医学,2011,23(4):216-219.

[8] Bellone A,Barbieri A,Ricci C,et al.Acute effects of non-invasive ventilatory support on functional mitral regurgitation in patients with exacerbation of congestive heart failure[J].Intensive Care Med,2002,28(9):1 348-1 350.

[9] Madamanchi C,Alhosaini H,Sumida A,et al.Obesity and natriuretic peptides,BNP and NT-proBNP:mechanisms and diagnostic implications for heart failure[J].Int J Cardiol,2014,176(3):611-617.

[10]Levitt M.A prospective,randomized trial of BiPAP in severe acute congestive heart failure[J].J Emerg Med,2001,21(4):363-369.

[11]Williams AM,Abramo TJ,Shah MV,et al.Safety and clinical findings of BiPAP utilization in children 20 kg or less for asthma exacerbations[J].Intensive Care Med,2011,37(8):1 338-1 343.

Effect of non-invasive ventilator with bi-level positive airway pressure combined with conventional medication on acute exacerbation of chronic heart failure

LIUZhe-bo,XIAHao,TAOBo,WANGJian-ming,FANGZhao

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,HubeiKeyLaboratoryforCardiovascularDiseases,Wuhan430060,China)

Objective To explore the application value of non-invasive ventilator with bi-level positive airway pressure(BiPAP) combined with conventional medication in acute exacerbation of chronic heart failure.Methods Clinical data of 144 patients with acute exacerbation of chronic heart failure were retrospectively analyzed.Seventy-five patients were enrolled in the control group and were given the conventional medication.And 69 patients were enrolled in the study group and were given mechanical ventilation with BiPAP on the basis of conventional medication.The respiratory rate(RR),heart rate(HR),blood pressure,N-terminal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBNP),left ventricular ejection fraction(LVEF) and the indices of blood gas analysis(including pH,PaO2and PaCO2) were compared between two groups before and after treatment.Results The systolic blood pressure(SBP),HR,RR LVEF,PaCO2,pH and PaO2in both groups were improved significantly after treatment(P<0.05).And after treatment,SBP,HR,RR and PaCO2were lower while LVEF,pH and PaO2were higher in the study group compared to the control group(P<0.05).After 3 days of treatment,the levels of NT-proBNP decreased in both groups,and the level of NT-proBNP in the study group was significantly lower than that in the control group(P<0.05).Conclusion Mechanical ventilation with BiPAP combined with conventional medication has a significant effect on the patients with acute exacerbation of chronic heart failure,and can remarkably improve the symptoms of heart failure.This approach is simple and safe,and is worthy of clinical application.

Chronic heart failure,Acute exacerbation,Non-invasive bi-level positive airway pressure,Ventilator

国家自然科学基金(81270184)

刘浙波(1991～)，男，在读硕士研究生，研究方向：冠心病基础和临床，介入心脏病学。

夏豪(1966～)，男，博士，主任医师，研究方向：冠心病基础和临床，介入心脏病学，E-mail：xiahao1966@163.com。

R 541.62

A

0253-4304(2016)05-0626-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.07

2016-02-03

2016-04-13)