认知行为干预对精神分裂症缓解期患者治疗依从性和生活质量的影响

聂 莎 邓利章 杨 勇 周永梅

论 著

认知行为干预对精神分裂症缓解期患者治疗依从性和生活质量的影响

聂 莎 邓利章 杨 勇 周永梅

目的 探讨认知行为干预对精神分裂症缓解期患者治疗依从性和生活质量的影响。方法 将160例住院精神分裂症缓解期患者随机分为对照组和研究组各80例。对照组接受常规的治疗和护理，研究组在对照组基础上进行个体认知行为干预。评价2组患者干预前、出院时、出院3个月后的生活质量、服药依从性、自知力与治疗态度。结果 2组患者生存质量评分、自知力与治疗态度评分均显著提高，且研究组提高更显著。出院3个月后，研究组服药依从性高于对照组(Z=-2.468,P=0.014)。结论 认知行为干预能改变精神分裂症缓解期患者对客观事物的不良认知情绪及行为反应，有效改善其生活质量，提高其服药依从性，对患者的病情康复及生活能力和社会功能改善有很好的促进作用。

认知行为; 精神分裂症缓解期; 生活质量; 治疗依从性

随着精神分裂症的认知功能研究逐渐受到关注，认知行为治疗(cognitive behavioral therapy，CBT)渐成为当前应用最广泛的心理治疗技术之一。CBT是整合行为疗法和认知疗法的心理疗法，多用于焦虑、抑郁谱系疾病的治疗[1]，近年来有学者用于精神分裂症后抑郁、强迫等症状的治疗[2-3]，效果明显，但对精神分裂症治疗依从性和社会功能等方面的影响研究较少。本研究对住院精神分裂症缓解期患者采用CBT，并于患者出院后进行3个月的追踪观察，探讨患者回归社会期间对药物治疗依从性和生活质量的影响，为临床推广应用提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年 6月-2015年6月在我院精神科住院的160例精神分裂症缓解期患者作为研究对象。纳入标准：①符合国际疾病分类(ICD-10)中精神分裂症的诊断标准[4]； ②年龄18～45岁；③文化程度初中及以上；④经药物治疗后急性期精神症状基本控制；⑤简明精神病评定量表总分<35分；⑥患者与家属均签属知情同意书。排除标准：①严重躯体疾病、严重语言或听力障碍、精神发育迟滞者；②器质性疾病所致精神障碍、精神活性物质或非依赖性物质所致精神障碍者。将160例患者随机分为对照组与研究组各80例。对照组：男60例，女20例；平均年龄(30.81±8.92)岁；病程3～10年；小学及以下5例，初中26例，高中31例，大专及以上18例。研究组：男54例，女26例；平均年龄(28.94±7.34)岁；病程3～8年；小学及以下7例，初中24例，高中28例，大专及以上21例。2组年龄、性别、文化程度和病程比较，差异均无统计学意义。

1.2 研究方法

2组患者均应用常规抗精神病药物维持治疗。所有患者入组后均接受常规治疗和护理，内容包括精神疾病常识、药物的不良反应、如何预防疾病复发、康复知识以及压力的控制等。研究组由6名取得二级心理咨询师资格的精神科临床护师组成，根据患者的个体情况制订个体认知行为疗法，干预6～8次，1～2次/周，45min/次。具体干预方案如下。

1.2.1 认知治疗

针对精神分裂症患者的认知疗法的重要策略之一就是与患者进行互动、合作式的交流，挖掘出与疾病相关的不合理信念和由此而导致的不良情绪，通过鼓励患者主动寻求生活事件与其不良认知之间的联系以及发展“新的看法”，使其能够怀疑、直至否定原来的认知，重建正确的认知。①认识自动思维。找出与疾病相关的不合理信念和由此而导致的不良情绪，了解患者为什么会出现情绪障碍。②列举认知歪曲。向患者列举出其认知歪曲(如任意推断、非此即彼的绝对思想),帮助患者提高认知水平和矫正错误思想。③改变极端的信念或原则。用现实的或理性的信念或原则替代极端或错误的信念原则。让患者意识到当前的困难与持有的非理性观念有关，鼓励患者主动寻求生活事件与其不良认知之间的联系以及发展“新的看法”。尝试找出新的合理信念来替代。④检验假设。了解患者的病态信念后不急于否定它，而是告诉患者，假设其观点是正确的，则需要一定的事实来证明它，促使患者进行验证。⑤布置作业(三栏笔记法)。让患者在笔记上面画二条线分出三栏,左边一栏记录自动思维,中间一栏记录对自动思维的分析(认识歪曲),右边一栏记录理智的思维或对情况重新分析回答。

1.2.2 行为治疗

CBT理论认为，认知过程决定着行为的产生，同时行为的改变也可以引起认知的改变。所以认知行为治疗不是单纯的改变认知，而是在行动中体会和修正认知。①制定每日生活计划。与患者共同协商制定每日起床、吃早餐、睡觉的时间，护理人员监督其执行。对于执行较好的患者，给予奖励。患者遇到困难时及时与其沟通，了解完成不好的原因，并且与患者交流，鼓励其尝试并坚持。②生活技能训练。与患者探讨其愿意在住院期间做的事，如学习、锻炼身体、写作、绘画，也可以是某种应对技能，如如何对某些人或某些事说不、如何处理好与周围人的关系等。活动的难度和要求随患者的能力和心情改善而提高。对任务难度、完成后的愉快程度加以评价(分5个等级：0为容易、无愉快感；5为很难、非常愉快)，做好记录，使患者发现自己的兴趣，同时还可以检验认知歪曲的影响。③放松训练。指导患者学会呼吸放松疗法，使患者在遇到不愉快事件时采用呼吸放松疗法缓解紧张、焦虑情绪等。

1.3 评价方法

本研究由6名取得二级心理咨询师资格的精神科护师共同执行本方案的实施和各种研究工具的评定。所有执行人员均经过了2个月业务技术培训和各评定工具联合测查的一致性训练。各评定员间一致性检验较好(Kappa 0.80～0.90)。在患者干预前、出院时、出院3个月后进行评价。

表1 2组患者WHOQOI-BREF各维度评分比较 (分

注：F*为干预前后比较，F△为组间比较，P值均<0.01

表2 2组患者服药依从性比较 (例)

1.3.1 生活质量

世界卫生组织生存质量测定量表简表 ( The world health organizati on quality of life-brief ，WHOQOI-BREF)[5]用于测量个体与健康有关的生存质量。该量表是在 WHOQOL-100的基础上发展而来，包含26个问题，在社会服务和卫生服务效果的检测中发挥重要作用。该量表测定最近2周内的生存质量情况，包括生理、心理、社会关系和环境4大领域 。

1.3.2 服药依从性

完全依从：住院期间主动服药，出院后按医嘱用药。部分依从：住院期间被动服药，出院后不能完全按医嘱用药，有自行减少药量及停药现象。不依从：住院期间经常拒绝用药，出院后拒绝维持用药。

1.3.3 自知力与治疗态度

自知力与治疗态度问卷(insight and treatment attitude questionnaire,ITAQ)评价精神分裂症患者对疾病的认识及服药的态度，共11项，每个项目按回答的完整程度分为3级(0=没有认识，1=部分认识，2=完全认识)，得分范围为0～22分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者WHOQOI-BREF各维度评分比较

出院时，研究组WHOQOI-BREF各维度评分显著提高，且高于对照组。见表1。

2.2 2组患者依从性比较

出院3个月后，研究组服药依从性好于对照组。见表2。

2.3 2组患者ITAQ评分比较

研究组ITAQ评分显著高于对照组。见表3。

表3 2组患者ITAQ评分比较 (分

注：2组比较，F=18.627，P=0.000

3 讨论

3.1 认知行为干预对精神分裂症缓解期患者的积极作用

Thase等[6]研究表明，尽管很多精神分裂症患者能从抗精神病药物中获益，但相对少的患者能够真正完全康复，很多症状缓解的患者其心理功能还有很大的改善余地。辅助使用社会心理治疗，包括更多的康复干预和个人心理治疗，可以拓宽治疗的益处。作为心理学三大主要流派之一的认知行为治疗于上世纪80年代进入中国，是近30年来国际上循证依据最多的心理治疗方法，具有较强的干预性和时效性。缓解期精神分裂症患者由于自知力逐渐恢复，此时患者的心理变化和心理负担是多样的，担心自己是否能恢复正常的工作或学习，担心社会的歧视、长期服药的影响以及复发等问题而面临着巨大的压力和心理负担。患者出院时研究组WHOQOI-BREF的躯体、心理、环境、社会领域的分值、ITAQ评分及服药完全依从性均明显高于对照组，CBT治疗充分调动了患者的主观能动性和内在潜能，使患者的消极及不合理观念得到纠正，亦增强了患者解决问题的信心和能力。可见CBT在帮助患者适应新的社会角色和生活环境等方面有极其重要的作用,可以调整患者的心理平衡，提高患者的服药依从性，从而改善患者的社会功能使其生活质量得以提高。

3.2 认知行为疗法实施过程中的注意事项

认知行为疗法是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知结构达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗方法。临床实践中我们发现，很多情况下患者的预后取决于护患关系的好坏，故良好的关系是首要环节，干预者对患者的强烈同情心和救治愿望、全身心地努力与患者进行深层次的交流非常重要，要善于把握患者的心理特点，关注患者内在的积极心理因素，开发其内在潜能，因势利导，充分发挥患者的主动性和参与性，使之摆脱障碍和困扰。其次，认知行为疗法基本原理是,错误的认知过程和观念是导致情绪和行为问题的根源；认知过程决定着行为的产生；同时行为的改变也可以引起认知的改变。所以认知行为治疗不是单纯地改变认知，而是在行动中体会和修正认知。认知复习、家庭作业对于干预效果的巩固是必不可少的环节。结合一定的行为训练，布置家庭作业是在实际生活中的进一步延伸,干预者要引导患者不断对自己的认知过程进行反省，发现问题并加以改正，使用认知复习、巩固自己所学，不断开发内在潜能。再者，教会患者使用CBT，使患者可以在出现问题时自行治疗，从而改变患者对客观事件的情绪及行为反应，达到改善病情的目的。

3.3 由护理人员实施CBT的尝试

随着医学模式的转变，责任护理应运而生，护理人员需对所护理的患者从生理、心理与社会诸方面进行全面护理。美国及英国的研究[7]表明，由护理人员实施CBT，能够有效地改善精神病患者的症状，有利于提高患者独立应付问题的能力。Freeman等[8]认为，CBT实际上属于高层次精神病护理工作的一部分。CBT强调的是与患者的长时间沟通、教育和训练。本研究由6名经过培训并取得二级心理咨询师资格的精神科护师实施研究方案，实施中注重了与护理工作的结合，护理人员通过全面了解患者的思维、情感和行为，正确地分析患者在正常和异常情况下对客观事物的反应，引导患者正确对待疾病，根据每个患者在疾病的不同阶段所出现的不同心理状态，分别有针对性地采取各种对策。本文研究结果证实，由护理人员充当临床心理治疗师，有利于更好地融入护理角色中去，对患者的病情康复及生活能力和社会功能改善有很好的促进作用。

[1]OrmrodJA,KennedyL,ScottJ,etal.Computerisedcognitivebehavioraltherapyinanadultmentalhealthservice:Apilotstudyofoutcomesandalliance.CognBehavTher,2010,39(3): 188-192.

[2] 李霞，谭洪华.认知行为疗法治疗精神分裂症后抑郁的研究.中国健康心理学杂志，2013，21(7)：1014-1015.

[3] 蒋燕，王宏刚，王璟.认知行为疗法对慢性精神分裂症患者强迫症状的效果研究.四川精神卫生，2010，23(4)：227-229.

[4] 世界卫生组织．ICD-10精神与行为障碍分类．北京:人民卫生出版杜，1993:70-106．

[5]TheWHOQOLGroup．DevelopmentoftheWorldHealthOrganizationWHOQOL-BREFqualityoflifeassessment．PsycholMed，1998，28(3)：551-558．

[6]ThaseME,KingdonD,TurkingtonD.Thepromiseofcognitivebehaviortherapyfortreatmentofseverementaldisorders:areviewofrecentdevelopments.WorldPsychiatry,2014,13(3):244-250.

[7]ChanSW，LeungJK．Cognitivebehavioraltherapyforclientswithschizophrenia：implicationsformentalhealthnursingpractice．JofCliniNurs，2002,11(2)：214- 224．

[8]ShiresB,TappanT．Theclinicalnursespecialistasbriefpsychotherapist．PerspectinPsychiatrCare,1992,28(4):15-18.

Influence of cognitive-behavioral intervention on compliance and life quality of patiets with schizophrenia in remission

NIESha*,DENGLizhang,YANGYong,ZHOUYongmei.BrainHospitalAffiliatedtoGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510370,China.

Objective To discuss the influence of cognitive-behavioral intervention on compliance and life quality of patients with schizophrenia in remission.Methods Totally 160 schizophrenia patients in remission were randomly divided into a study group (n=80) and a control group (n= 80).Both groups received the routine nursing care and health education,while the study group was additionally given cognitive and behavioral therapy.Both groups were evaluated before the intervention,at discharge and 3 months after hospitalization using the world health organization quality of life brief evaluation form (WHOQOI-BREF),insight and treatment attitude questionnaire (ITAQ) and self medication compliance questionnaire.Results All the measurements of the WHOQOI-BREF and ITAQ in the study group improved significantly compared to those before it and those in the control group.Three months after discharge,the medication compliance of the study group was significantly higher than that of the control group.Conclusion Cognitive-behavioral intervention can effectively improve the life quality and medication compliance of patiets with schizophrenia in remission.It is beneficial to their rehabilitation and recovery of life and social function.

Cognitive-behavioral; Schizophrenia in remission; Quality of life; Medication compliance

广州市医学重点学科建设项目(编号：GBH2014-HL01)

510370 广州，广州医科大学附属脑科医院(广州市惠爱医院)

聂莎，E-mail:niesa002@163.com

10.3969/j.issn.1674-3768.2016.06.001

2016-03-15)

*Correspondingauthor