负压封闭引流术治疗毒蛇咬伤临床观察

施夏青 兰 频 陈朝晖 潘 锋

负压封闭引流术治疗毒蛇咬伤临床观察

施夏青 兰 频 陈朝晖 潘 锋

毒蛇咬伤；负压封闭引流

毒蛇咬伤，尤其是血液毒为主的毒蛇咬伤常导致咬伤患肢的肿胀、感染、坏死等并发症，严重者可危及生命。近几年负压封闭引流技术（vaccum sealing drainage，VSD）被引进国内，并被广泛应用于骨科和普通外科等科室，用于减轻患肢肿胀，减少软组织炎症和感染，取得较满意的疗效。本文对比分析2013 年3月—2014年11月本院急诊科收治的48例肢体严重肿胀需要切开减压的蛇咬伤患者应用与未应用VSD的差别。

1 资料与方法

1.1 临床资料 48例患者均为四肢远端蛇咬伤，肢体严重肿胀需切开减压[1]，根据是否应用VSD技术分为两组，对照组23例，男18例，女5例，年龄21～68岁，就诊时间30min～13h，上肢咬伤4例，下肢咬伤19例；治疗组25例，男20例，女5例，年龄23～71岁，就诊时间30min～12h，上肢咬伤4例，下肢咬伤21例。两组咬伤毒蛇的种类、患者性别、年龄、就诊时间分布、上下肢分布差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 VSD系统 （1）生物半透薄膜：为聚胺甲酸乙酯薄膜，具有良好的透湿透氧性能，防水并阻止细菌入侵。（2）聚乙烯醇泡沫：质地柔软，富有弹性，无毒无刺激，无免疫活性，生物相容性好，具有良好的亲水、吸液透过性能。（3）中心负压引流装置：负压大小为-40～-60kPa。

1.3 治疗方法 所有患者入院后均行常规抗蛇毒血清注射、抗破伤风、对症支持等治疗。对照组在上述常规治疗基础上，入院后24h内予以患肢切开减压，在臂丛阻滞或硬膜外麻醉下沿纵轴切开肿胀肢体，清除一切失活组织，注意避免过度清创，予稀碘伏、生理盐水反复冲洗伤口至净，严格止血，处理所有活动性出血，创面敷料包扎。治疗组在接受常规治疗外，入院后24h内上述方法予患肢切开减压后，根据创面大小剪裁聚乙烯醇泡沫材料，使其与组织紧密贴合，不留死腔，创周皮肤予生物半透薄膜覆盖，连接负压源，调整负压到-40～-60kPa持续负压吸引。治疗后患者创口肉芽组织丰满，无明显坏死或感染征象，即行二期缝合，如创面较大，不能直接缝合的患者，则行创面植皮。比较两组患者10天内实现二期缝合/植皮的概率以及时间，同时对两组患者的住院时间及住院费用进行比较。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2结果

所有患者切开减压后患肢疼痛麻木感及被动牵拉痛均明显缓解。术后，对照组患者平均换药次数为1天2次，治疗组术后需进行引流管冲洗，换药时间为5～7天，VSD引流量30～90mL/24h。治疗组中10天内实现二期缝合/植皮18例，对照组8例，治疗组显著高于对照组（P＜0.05）。治疗组实现二期缝合/植皮所需的时间及住院时间均较对照组缩短（P＜0.01），但治疗费用较对照组升高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较

3讨 论

患肢局部肿胀、坏死是毒蛇咬伤患者常见的临床表现，主要由血液毒引起，患肢切开减压是针对肿胀压迫的患肢的有效治疗手段。近几年的文献报道蛇咬伤患者溃疡坏死多在入院后3～5天内发生[2]，因此，早期预防治疗尤为重要，对于严重肿胀的患者在早期实行切开减压，可以减少蛇咬伤患者入院后溃疡的发生率，并可以预防、阻止骨筋膜室综合征（OCS）的发生与发展[1]。但传统切开减压的方式仍有很高比例的患肢溃疡、坏死，并且术后的护理工作较为繁重。

本组患者均具备切开减压指征，并在入院后24h内均实现切开减压。应用VSD技术的治疗组患者减压术后更换敷料的时间一般在5～7天，大部分患者在经过一个换药周期的负压引流后，切口肉芽组织生长已较满意，可实现二期缝合，对于部分患肢皮肤缺损较大的创口则实现植皮。另外不能在一个换药周期内实现二期缝合/植皮的患者，除1例患者因指端皮肤坏死清除未净，经过3次清创才实现二期缝合外，其余患者在两个换药周期后即完成二期缝合/植皮。而对照组在传统换药方式下，引流效果欠佳，坏死物清除较慢，肿胀消退时间较长，多数切口在换药期间需进行二次、三次清创，而不能实现短期内的二期缝合/植皮。

VSD技术在其可靠的引流基础上，减少了术后护理换药的工作量，提高了患者术后的满意度和舒适度，缩短住院时间。VSD技术优点：（1）预防和抗感染：封闭式的负压引流，阻止外部细菌入侵，同时持续的负压吸引，减少创面毒素、坏死物、渗出物的堆积，去除了细菌的生存培养基[3-4]；（2）降低组织间压，利于血液循环，从而减轻患肢肿胀[5]；（3）负压状况可刺激组织生长[6-7]。

但同时由于VSD器械、材料费用的增加，住院费用稍较传统减压方式增加，临床上需结合患者的实际情况考虑。另外，在应用VSD技术的过程中，也需要考虑以下几个问题，以确保毒蛇咬伤患者切开减压的有效性和安全性：（1）切开减压的时机要慎重选择，因为血液毒常引起凝血功能异常，血小板计数减少，过早切开或在凝血功能极度异常的状态下切开容易引起大出血，而过晚切开则容易造成肢体不可逆的巨大损伤；（2）切开减压过程中止血一定要充分，否则在后期负压吸引的过程中，血凝块易阻塞管道，或持续出血不止，从而影响手术效果；（3）术中不可过度清创，VSD后期的引流可以促进部分残留的坏死物质的排出，但同时也要注意减压要充分，以免术后组织持续坏死；（4）术后应给予生理盐水或双氧水冲洗，确保引流管的通畅，有效，如果引流管材料干硬、鼓起或阻塞，引流容易失效；（5）生物半透薄膜的透湿透氧能力有限，临床上还是需密切观察切开患者皮肤情况，适时地消毒皮肤，更换生物半透膜。

总之，VSD技术给毒蛇咬伤患者的治疗带来了新的契机，在把握好时机，掌握好指征的前提下合理应用，对毒蛇咬伤患者的恢复极为有利。

［1］李清平，刘治昆，周文忠，等.五步蛇咬伤患肢早期切开引流的可行性和必要性研究［J］.中国全科医学，2013，16 （5C）：1796-1798.

［2］梁平，余培南.蛇伤性肢体溃疡的治疗进展［J］.蛇志，2005，16（4）：48-50.

［3］许龙顺，陈绍宗，乔骋，等.负压对创面血流量的影响［J］.第四军医大学学报，2000，21（8）：976-978.

［4］李靖，陈绍宗，李学拥.封闭负压引流术对创面微循环流速和血管口径影响的实验研究［J］.现代康复，2000，4（12）：1848-1849.

［5］吕小星，陈绍宗，李学拥，等.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响［J］.中国临床康复，2003，7 （8）：1244-1245.

［6］刘三风，刘志豪，戴志波.负压封闭引流技术（VSD）对各种复杂创面修复的临床研究［J］.当代医学，2009，15（6）：66-67.

［7］黄云英，韦建勋，孙可.应用封闭负压引流技术植皮治疗大面积皮肤缺损的护理观察［J］.护理研究，2010，24 （6C）：1647-1648.

（收稿：2015-02-09 修回：2015-07-20）

浙江省丽水市中心医院急诊医学科，浙江大学丽水医院急诊科（丽水323000）

施夏青，Tel：13757862196；E-mail：lszxyysxq@163.com