经内镜逆行性胰胆管造影术与经皮经肝胆管穿刺引流术治疗恶性阻塞性黄疸疗效分析

2016-02-16姚敬梓

浙江中西医结合杂志 2016年1期

柳旦李涛姚敬梓

柳旦李涛姚敬梓

恶性阻塞性黄疸；ERCP；PTCD；疗效

恶性梗阻性黄疸常表现为眼黄、尿黄、皮肤黄、皮肤瘙痒、反复发作的腹痛、腹胀甚至伴有陶土样大便，多由于恶性病变组织直接压迫胆道或浸润到胆道形成梗阻，阻碍胆汁排出，常见于胆管癌、胰头癌、壶腹癌以及胆管周围组织的癌肿等[1]。患者就诊时多诊断为肿瘤晚期合并广泛转移，身体条件差，严重营养不良并感染、生理紊乱、各项指标异常、免疫力低下、凝血功能障碍，而失去耐受手术的能力，也失去手术机会[2]。为缓解患者症状，临床上常采取姑息性介入治疗来帮助患者减轻梗阻症状。近年来以ERCP（经内镜逆行胰胆管造影术）与PTCD（经皮经肝胆管穿刺引流术）两大介入治疗最为常见，可以使胆汁引流出体外或排入肠道，缓解患者的梗阻症状，改善生活质量，延长患者生存期，同时也为治疗肿瘤提供了更好的条件[3]。笔者通过近年来我院收治的116例恶性梗阻性黄疸患者的临床资料进行回顾性分析，比较ERCP和PTCD两大介入治疗的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析2007年3月—2012年6月我院收治行ERCP与PTCD治疗的116例恶性阻塞性黄疸患者的临床资料，依据治疗方法分为ERCP组42例，男22例，女20例，平均年龄（54.5± 6.5）岁；PTCD组74例，男45例，女29例，平均年龄（55.2±7.1）岁。两组患者年龄、性别、合并其他疾病情况差异均无明显统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）所有入选患者均存在影像学（腹部B超、CT或MRI检查等）证实恶性肿瘤（胰腺癌、胆管癌、胃癌腹腔转移、壶腹占位、肝癌、高位胆管癌、胆囊癌并转移等）存在的依据；（2）均合并有梗阻性黄疸症状（眼黄、尿黄、皮肤黄、皮肤瘙痒、陶土样大便等）；（3）血液检查指标异常，尤其是血清胆红素指标升高，常以直接胆红素指标升高最为明显，尿胆红素升高、尿常规检查尿胆原减少或阴性均可提示；（4）由于自身因素，无法耐受手术治疗者，或手术无法进行（肿瘤范围大、转移范围广等）者。排除标准：（1）胆管炎等胆管周围良性病变压迫等引起的梗阻性黄疸患者；（2）合并多器官功能衰竭的患者；（3）入院后出院或至少接受2次介入治疗的患者。

2方法

2.1 ERCP组治疗前应完善相关检查（血常规、生化、凝血、血型及其他影像学检查，如B超、CT、MR等），以帮助明确病情，并及时纠正。治疗前应禁食6小时，术前肌注安定5～10mg、杜冷丁50～100mg、丁溴东莨菪碱20mg。先行十二指肠镜寻找十二指肠乳头，操作至降段可考虑局部扩张后，继续进镜操作，禁忌暴力操作，禁忌视野不清时盲目操作，避免医源性操作导致十二指肠穿孔。然后选插胆管（造影导管），寻找乳头开口，对于插管困难者，可考虑行针状刀乳头开窗预切开。插管后先回抽胆汁，经造影导管注入造影剂，在数字减影血管造影辅助下观察狭窄的部位、长度、范围、程度及狭窄段上下胆管的情况。最后在导丝引导下行乳头切开，放置支架。术后常规禁食、消炎、抗胰酶、止血处理，检测术后3h、12h、24h血清淀粉酶水平。

2.2 PTCD组完善相关检查同ERCP组，术前当天禁食，术前肌注盐酸哌替啶50mg。常规消毒、铺巾后，先用空针头定点，在数字减影血管造影辅助下观察穿刺定点是否在肝脏上下径的正中位置并调整。穿刺前局部麻醉，然后在B超或CT引导下选择穿剌部位，穿刺进针点以胆管扩张最明显处为宜，尽可能减少进针通道的长度，以免损伤肝脏及肝内主要的血管（肝静脉、门静脉等）。穿刺成功后边退针边回抽注射器，若抽出胆汁表示穿刺成功。穿刺成功后，注入造影剂,了解胆道梗阻部位、程度和范围。然后将微导丝沿穿刺针送至梗阻部位，撤出穿刺针，沿微导丝推入扩张器，扩张完毕后撤出微导丝，最后置入外鞘管。此时将导丝置入导管内，帮助其进入十二指肠内，造影观察胆道扩张后的梗阻情况。满意后在透视下经导丝置入支架至狭窄部位，留置导丝，退出支架输送器。经导丝放置内外引流管于胆管内，经内外引流管造影，观察支架膨胀及胆道通畅情况。术后常规禁食、消炎、抗胰酶、止血处理，检测术后24h、第3天、第5天肝功能指标，密切观察患者外引流管内引流物情况及有无消化道出血、穿孔等并发症情况，必要时使用抗生素。

2.3 观察指标观察两组手术成功率、术后疗效、术后并发症、术后住院情况等。

2.4 统计学方法应用SPSS14.0统计软件处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料进行秩和检验，检验水准a=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

3结果

3.1 两组治疗成功率比较 ERCP组与PTCD组患者治疗成功率分别为90.48%（38/42）、95.95%（71/ 74），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组术后发热及腹痛缓解时间比较 ERCP组与PTCD组术后发热患者分别为20例和21例，体温降至正常时间分别为（2.1±0.6）天与（2.2±1.3）天，差异无统计学意义（P＞0.05），术后出现腹痛患者分别为28例和47例，缓解时间分别为（7.4±1.5）天、（6.8±1.6）天，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组术后黄疸缓解情况比较 ERCP组与PTCD组患者术后黄疸缓解例数分别为37例（88.10%）与67例（90.54%），差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.4 两组术后严重并发症比较 ERCP组术后出现严重并发症3例：急性胰腺炎2例、胆系感染1例；PTCD组术后出现严重并发症10例：胆系感染5例、出血2例、导管引流不畅2例、肝脓肿1例；两组严重并发症发生率分别为7.14%与13.51%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.5 两组患者住院情况比较两组住院时间、住院费用、手术费用差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者住院情况比较（±s）

注：ERCP：经内镜逆行胰胆管造影术；PTCD：经皮经肝胆管穿刺引流术

3讨论

目前临床上用于治疗恶性梗阻性黄疸的介入手段主要包括两种，一种是经内镜逆行胰胆管造影（ERCP途径），另一种是经皮经肝穿刺行胆道造影（PTCD途径），两种手段都能够有效缓解胆道梗阻的症状[4]。浦雪报道[5]，经ERCP或经PTCD胆道金属支架置入术均能有效解除恶性病变引起的胆道梗阻，缓解梗阻性黄疸，改善患者生存质量，治疗均安全有效,并发症相对较少。

ERCP组优势在于不需要通过穿刺，能够有效的避免肝脏组织的损伤，减少胆道出血等风险，操作相对简单，无需放置内外引流管，故术后相对并发症较少。同时该操作放置支架是在数字减影血管造影（DSA）辅助下进行，故支架放置更为精确[6]。董辉等[7]报道，对于低位胆管梗阻患者来说，在DSA辅助下行ERCP放置支架时，可以有效避免支架末端出乳头过长或恰未出乳头位于壶腹内，进而避免支架开放时间受到影响。ERCP组最大的不足在于解剖结构的影响，由于多数患者的胆总管、胰管可形成共同的通道，开口于十二指肠乳头处，因此操作过程中，可能发生导丝或导管进入胰管，导致术后发生急性胰腺炎[8]。而对于个别情况稍复杂的肿瘤，如十二指肠肿瘤累及主乳头或胰头癌浸润十二指肠等，操作时由于内镜不能到达十二指肠降段，最终导致插管失败。PTCD需要经皮经肝穿刺胆道，其潜在的风险包括肝脏损伤、胆道出血等[9]。在放置支架时，由于没有内镜的直视功能，仅在DSA辅助下，难以将支架放置于精确的位置。孙铎等[10]报道，PTCD操作时，若放置支架超过十二指肠主乳头过多，会损伤其肠壁，同时还有可能使得部分食物残渣滞留于此，最终可导致导管堵塞。郭召军等[11]报道，PTCD操作时，若放置支架未出十二指肠乳头，会刺激乳头内组织增生，最终可引起导管下端狭窄。对于存在左右肝管胆管甚至二级以上胆管的梗阻的患者来说，相对于ERCP途径仅能放置双支架，PTCD多支内支架置入术显得稍占优势，但仍值得探讨[12]。此类患者由于长期肝内毛细胆管堵塞，虽及时开通了支架，其胆汁引流仍不理想，退黄效果缓慢。

本研究发现，两组操作的成功率都较高，分别为90.48%与95.95%。导致ERCP失败的主要因素是十二指肠乳头病变[13]。戴鲁平等[14]报道，对于行ERCP操作失败的患者，PTCD仍然适用。众所周知，任何介入操作都是有创操作，都会带来一定的风险和并发症，ERCP术后常引起急性胰腺炎、胆系感染,胆道出血、穿孔等，PTCD术后常引起胆道出血、导管阻塞引流不畅、肝脏损伤等[15]。本研究结果显示，ERCP组术后并发症少于PTCD组。ERCP组平均住院时间低于PTCD组，手术费用及住院费用也相应减少。故从操作风险、疗效及经济等方面来看，ERCP途径可作为恶性梗阻性黄疸介入治疗的首选[16]。张秀泽等[17]报道在高位梗阻性黄疸中，ERCP组黄疸改善率低于PTCD组，对于二级胆管的高位梗阻患者应首选PTCD联合金属支架置入共同治疗。

综上所述，对于失去手术机会的恶性梗阻性黄疸患者来说，经ERCP或经PTCD胆道金属支架置入术均能有效解除恶性病变引起的胆道梗阻，缓解梗阻性黄疸症状，是提高患者生活质量，延续生存时间的重要途径。低位恶性梗阻性黄疸患者，首选ERCP途径，但病变累及二级胆管，或ERCP操作失败者，宜选择行PTCD治疗。

［1］陆健，龚镭，彭晓斌.超声引导下PTCD与ERCP对接治疗恶性胆道梗阻［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014（17）：2516-2517.

［2］徐万里，金涛，江谋应，等.经皮肝穿刺胆道引流术联合胆道内支架治疗高位胆道恶性梗阻12例［J］.蚌埠医学院学报，2013，38（9）：1123-1126.

［3］孙广伟，李华章，王本锋，等.68例恶性梗阻性黄疸患者ERCP诊治的分析［J］.局解手术学杂志，2013（2）：173-175.

［4］徐刚，刘小方（审校）.恶性梗阻性黄疸研究现状及进展［J］.中国医药科学，2012，2（24）：29-30，33.

［5］浦雪.ERCP下胆道支架内引流术治疗恶性梗阻性黄疸的护理［J］.中国卫生产业，2012，9（33）：44-45.

［6］李继昌，杨晨，权晖.ERCP与PTCD联合术治疗恶性梗阻性黄疸临床应用［J］.中外医疗，2012，31（20）：32-33.

［7］董辉，陈武，陈贺，等.ERCP检查对肝外胆道恶性梗阻性黄疸定性诊断的意义［J］.中国实验诊断学，2011，15（10）：1746-1747.

［8］潘步建，宋洪亮，贺亚东，等.经皮胆道金属支架置入术治疗恶性梗阻性黄疸的疗效分析［J］.中华肝胆外科杂志，2011，17（2）：166-167.

［9］杨丽，马应杰，姜海波，等.晚期恶性梗阻性黄疸的内镜和介入治疗疗效比较［J］.中华消化内镜杂志，2010（9）：488-490.

［10］孙铎，刘永刚，杨俊清，等.PTCD与ERCP联合术治疗恶性梗阻性黄疸疗效分析［J］.中华肝胆外科杂志，2010 （4）：308-309.

［11］郭召军，石丽红，刘永哲，等.PTCD与ERCP对接治疗恶性梗阻性黄疸［J］.徐州医学院学报，2009，29（9）：592-593.