手术安全核查标准作业流程的建立与应用

2016-02-16余云红赵体玉

中国临床护理 2016年2期

关键词：核查医护人员手术室

余云红旷婉赵体玉

·临床护理·

手术安全核查标准作业流程的建立与应用

Formulation and application of standard operation procedure for operation safety inspection

余云红旷婉赵体玉

通过分析原有手术安全核查流程存在的缺陷，在查阅文献的基础上，经专题小组讨论，建立手术安全核查标准作业流程，并对医护人员进行系统化培训。手术安全核查标准作业流程包括sign in、time out和sign out 3个关键环节的标准流程，手术团队三方共同合作,分工明确,程序清晰。应用手术安全核查标准作业流程后，手术安全核查规范执行率由62.9%提升至82.3%。手术安全核查标准作业流程可有效促进手术室医护人员规范执行安全核查过程和手术团队内部的交流，是实现患者手术安全的重要保障。

手术安全核查；标准作业流程

手术错误(部位错误、方位错误)是手术室特有的严重医疗差错事故之一。据文献[1-2]报道，手术部位错误占13.2%,居医疗差错事故首位。美国医疗机构联合鉴定委员会认为，所有的错误手术都是可以且必须预防的[3]。2008年WHO通过多中心临床对照研究发现，实施手术核查制度能够显著降低错误手术、错误手术患者和错误手术部位的发生率，并倡导其成员国执行手术安全核查制度[4]。中国医院协会完善和修订了《2009年患者安全目标》，原国家卫生部中心质量管理委员会颁布了《手术安全核查制度》实施细则，将手术安全核查作为一项核心内容纳入手术科室[5]。原国家卫生部于2010年3月正式发文，要求各医院运用手术安全核查制度及手术安全核查表，由具有执业资质的手术医生、麻醉医生和手术室护理人员三方分别于麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，停止一切操作，集中注意力，共同核对患者身份、手术部位和其他手术相关信息，以保证患者、手术部位、手术方式正确[6]。标准作业流程(standard operating procedure，SOP)是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常工作[7]，其精髓就是对某一程序的关键控制点进行细化和量化[8]。手术安全核查是一项多人员、多岗位、多环节的复杂过程。我院手术室于2013年7～12月将SOP概念引入手术安全核查流程再造中，建立了手术安全核查标准作业流程并应用于临床，取得了较好的效果。报告如下。

1 一般资料

我院是一所大型三级甲等综合性医院，住院患者手术量为7.1万人次/年。根据原国家卫生部的要求，我院于2010年开始实施手术安全核查制度和使用手术安全核查表，但执行情况不够理想。为了提高医护人员手术安全核查的规范执行率，保障患者手术安全，我院选取手术室护理人员8人、麻醉医生1人、手术总监部医生1人、信息科信息管理人员1人，参与手术安全检查SOP的建立。11名成员中，博士3人、硕士1人、本科7人(含硕士在读2名)；具有高级职称者3人、中级职称者4人、初级职称者4人。手术安全检查SOP建立和实施后，手术安全规范执行率由62.9%提升至82.3%。

2 手术安全核查标准作业流程的建立

2.1 横断面现状调查，分析原有手术安全核查流程存在的问题

采用自行设计的医护人员手术安全核查执行情况查检表、执行不规范原因分析表和医护人员手术安全核查认知度调查表等进行现状调查，发现原有手术安全核查流程存在以下缺陷与不足：①安全核查流程实施细则不具体，导致核查内容不完整，执行起来不顺畅；②手术室护理人员、手术医生和麻醉医生三方在安全核查中分工不明确，工作职责不清晰；③安全核查流程关键环节中缺乏提醒标识；④监督提醒不力，没有充分发挥手术室护理人员的监督提醒作用。

2.2 手术安全核查标准作业流程的修订

手术安全核查包括麻醉实施前(sign in)、手术开始前(time out)和患者离开手术室前(sign out)3个关键环节，建立手术安全核查标准作业流程，即完善、修订和细化这3个关键环节的作业流程。

2.2.1 手术安全核查标准作业流程图的修订与完善

以“手术安全核查”为主题词，检索PUBMED、中国知网、万方医学网、AORN、WHO等中英文数据库和专业网站、杂志，查阅相关文献，重点了解手术安全核查的内容、流程、实施步骤以及提高手术安全核查执行率的措施等。根据原有手术安全核查流程存在的缺陷与不足，对其重新进行梳理、修订和完善，在查阅文献和专题小组讨论等基础上，结合我院实践经验，建立手术安全核查标准作业流程图(图1)。具体修订内容如下：①针对执行过程中监督提醒不力、未发挥手术室护理人员监督提醒作用，经专题小组讨论后，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术间前核查这3个步骤之前增加了“手术室护理人员提醒”这一环节；②针对关键环节缺乏提醒标识，制作了标记有“time out”的粉红色小方巾，加入无菌敷料包内，在手术室护理人员协助医生铺好手术单后将其铺在手术切口部位上方，起到提醒作用；③针对核查三方职责不清、分工不明的情况，明确了在3个关键环节核查中三方的工作职责与分工，即执行sign in、time out、sign out时分别由麻醉医生、主刀医生、手术室护理人员主持；针对主刀医生不能及时到达手术间的现象，修改为“当主刀医生因工作需要无法准时到达时则由第一助手代为执行time out这一环节的安全核查”。

2.2.2 麻醉实施前的安全核查标准作业流程细则

实施麻醉诱导前，手术医生、麻醉医生和手术室护理人员三方共同按照《手术安全核查表》上的内容依次核对患者信息和手术信息。此阶段由麻醉医生主持。①手术团队人员依次向患者作自我介绍，告知目的，取得配合。②麻醉医生手持病历，依次询问患者姓名、年龄，陈述住院号；手术医生(主刀医生或第一助手)同时查看病历,并确认信息正确；巡回护士查看患者腕带标识，依次确认。③麻醉医生询问患者手术名称与手术部位，手术医生陈述手术名称和手术部位，巡回护士查看手术部位标识并确认。④麻醉医生依次询问患者有无过敏史、假体或体内植入物、禁食和禁水时间，检查患者口咽喉部情况，确认有无假牙、困难气道，评估误吸风险，陈述麻醉同意书签署情况、麻醉访视单和麻醉设备安全检查完成情况。⑤麻醉医生询问静脉通道是否建立、术前是否备血；手术医生陈述术前备血情况、手术知情同意书与输血同意书签署情况、术野皮肤准备情况，检查影像学资料并确认；巡回护士陈述静脉通道建立情况、抗生素皮试结果、仪器设备检查完成情况，确认术野皮肤准备情况和患者皮肤完整性。 ⑥麻醉医生逐项规范填写《手术安全核查表》中sign in各项内容，手术医生和巡回护士确认无误后，三方分别在签字栏相应位置签名。

图1 手术安全核查标准作业流程图

2.2.3 手术开始前(time out)的安全核查标准作业流程细则

在切开皮肤前，手术医生、麻醉医生和手术室护理人员三方共同按照《手术安全核查表》上的内容再次核对患者信息及手术信息。此阶段由主刀医生主持，当主刀医生因工作需要无法准时到场时则由手术第一助手代为执行。①协助消毒铺巾后，洗手护士将印有“time out” 标识的粉红色警示无菌巾覆盖于手术切口处，提醒手术医生主持time out安全核查。②主刀医生做暂停手势，发出“time out”指令。③核对患者身份信息和手术信息。巡回护士持病历，依次陈述患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、手术方式、手术名称、手术部位标识、影像学资料等信息，麻醉医生查看患者病历和腕带标识，三方共同确认。④手术团队三方各自陈述手术、麻醉风险预警。手术医生陈述预计手术时间、术中预计失血量和手术关注点，麻醉医生陈述麻醉方式和麻醉关注点，巡回护士陈述手术器械与物品灭菌是否合格、仪器设备是否已检查、术中特殊用物是否准备、手术是否可以开始。⑤核对完毕，手术团队三方签字确认。巡回护士逐项规范填写《手术安全核查表》中time out各项内容，手术医生和麻醉医生确认无误后，巡回护士和麻醉医生在签字栏相应位置签字，手术医师于手术结束后补签。

2.2.4 离开手术室前的安全核查标准作业流程细则

患者离开手术室前，手术医生、麻醉医生和手术室护士三方共同按照《手术安全核查表》上的内容最后一次核对患者信息及手术信息。此步由巡回护士主持。①在手术结束撤去无菌布单前，巡回护士发出“sign out”指令，提醒手术团队人员进行最后一次安全核查。②核对患者身份信息和实际手术方式。巡回护士持病历，依次陈述患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、实际手术方式等信息，麻醉医生查看患者腕带标识，三方共同确认。③核对术中情况。巡回护士依次陈述患者术中用药与输血情况、手术用物清点情况、手术标本及其取向等，麻醉医生与手术医生共同确认。④核对各种管道情况。巡回护士根据实际情况陈述患者管道留置情况，检查标识及引流情况，手术医生与麻醉医生共同确认。⑤确认患者去向和皮肤完整性。撤去手术无菌布单后，巡回护士检查患者皮肤状况，并陈述患者术后去向，手术医生与麻醉医生共同核实。⑥核对完毕，手术团队三方签字确认。巡回护士逐项规范填写《手术安全核查表》中sign out各项内容，手术医生和麻醉医生确认无误后，三方在签字栏相应位置签字。督促手术医生记录《手术安全核查表》中time out部分内容并签字。

2.3 人员培训与落实

手术安全核查标准作业流程建立后，录制手术安全核查标准作业流程的教学视频，采用定期循环播放视频、举办专题学习讲座、制作宣传板报和上传学习资料至办公自动化平台供医护人员自主学习等多途经相结合的培训方式对手术系统科室全体医护人员进行安全核查标准作业流程的系统化培训，并于培训后在实际工作中进行督导、反馈与追踪。

3 体会

3.1 提高了手术团队安全核查的规范执行率

手术安全核查制度和流程是建立安全质量管理的前提，是确保患者、手术部位、手术程序正确的关键[9]。国内外研究显示，实施手术安全核查制度和使用手术安全核对表不仅能避免错误手术、错误手术患者和错误手术部位，而且可以显著降低手术患者并发症和手术部位感染发生率及术后死亡率[10-12]。但也有研究认为，应用手术安全核查表降低手术不良事件发生的效果取决于医护人员是否能够有效地规范执行手术安全核查过程[13]。由此可见，建立手术安全核查标准作业流程是十分必要的，它有助于提高医护人员对安全核查的规范执行，从而有效降低手术不良事件的发生，确保手术质量和患者安全。实施手术安全核查标准作业流程之后，我院手术室医护人员手术安全核查规范执行率由实施前的62.9%提升至82.3%。而在实施手术安全核查标准作业流程之前，虽然杜绝了手术患者错误、手术部位错误、手术方式错误等严重事故的发生，但仍存在一些执行流程不清晰、执行内容不全面、重点环节核查人员不明确、书写不规范、签字不及时或只签字未及时核对等问题。

3.2 促进了手术团队成员间沟通与协作，强化了团队成员的主动参与意识

临床实践证明，医护之间良好的合作与沟通可以大大减少医疗风险的发生。李柳英等[14]的调查也发现，手术团队成员之间缺乏信息交流或沟通不足是导致错误手术的危险因素之一。手术安全核查标准作业流程对手术医生、麻醉医生和手术室护士在安全核查3个关键环节中的分工与配合进行了细化和优化，明确了团队成员在各环节的主要责任，特别在sing in、time out和sign out 3个关键环节的安全核查实施之前增加了“手术室护士提醒”这一步骤，一方面,避免了手术安全核查程序沦为“走过场”, 促进了医护人员在共同核查过程中正确、有效地交流与沟通；另一方面,加强了手术室护士在安全核查中的主动提醒作用，激发了医护人员的主人翁精神,增强了工作责任感、使命感及风险防范意识。韩光等[15]的调查结果显示，医护人员实施手术安全核查不是主动参与而是被动实施，手术医师和麻醉医师对手术安全核查的认同度、知晓度和执行力均低于手术室护理人员。在手术室护理人员主动参与和反复提醒下，可使手术医师和麻醉医师从被动实施变为主动参与，提升其对手术安全核查的认同度与依从性。

3.3 多途径、多方式相结合的系统化培训，保证了手术安全核查标准作业流程的落实

品管圈小组根据现况调查情况、手术团队三方的实际需求和医务人员的工作特点，科学合理设计培训内容、培训方式，增强了培训效果。潘晓燕等[16]认为，只有医护人员提高了自身思想认识，对手术安全核查持认同态度，才能从根本上提高安全核查的执行力。视频循环播放、专题讲座、小讲课与经验分享、宣传板报、提醒标识等措施不仅向医护人员直接传递了知识，还起到了极大地宣传效果，营造了手术安全文化氛围，通过耳濡目染，逐渐改变医护人员固有的思维习惯，增强了高风险点的警觉意识，实现全员参与、全过程控制，保障了手术安全核查标准作业流程的高质量落实。

总之，优化建立手术安全核查标准作业流程是一种以减少人为失误为目标的改善措施，可以有效促进手术室医护人员规范执行手术安全核查过程，使患者的安全在手术前、手术中、手术后的每个环节均得到控制，最大限度地减少医疗隐患的发生，增进了手术团队间的有效沟通和协作，营造了手术安全文化氛围，减少了系统内潜在性失误，确保了患者安全。因此，建立并实施手术安全核查标准作业流程对提高我院照护品质、保障医疗安全和医疗质量具有及其重要的现实意义。

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