郑建民教授治疗慢性肾功能衰竭经验举隅※

刘艳芳　郭云协　薛黎明

（河南中医学院第三附属医院肾病科，郑州　450000）



郑建民教授治疗慢性肾功能衰竭经验举隅※

刘艳芳郭云协*薛黎明

（河南中医学院第三附属医院肾病科，郑州450000）

摘要：目的探讨郑建民教授治疗慢性肾功能衰竭的临床经验。方法归纳总结郑建民教授从事临床工作60余年对慢性肾功能衰竭的诊治并进行分析。结果与结论郑建民教授针对病情辨证施治，抓住“虚、瘀、浊、毒”这一病机关键，从益气养血、健脾补肾，通腑和胃、泄浊解毒，活血化瘀、通经活络三大方面着眼去审视病情，标本兼顾，注意辨证与辨病的有机结合，取得了良好的疗效。

关键词：慢性肾功能衰竭；益气养血；通腑泄浊；化瘀通络

郑建民教授是国家级名老中医、全国第三批名老中医传承工作带徒指导老师，从事中医临床工作60余年，擅长治疗各种难治性肾脏病，尤其对慢性肾功能衰竭的治疗有独到的经验体会，造诣颇深，疗效显著。本人有幸跟师学习6年余，聆听严师教诲及悉心指点，受益颇深，现撷取一隅以与同道共享。

慢性肾功能衰竭是指慢性肾脏病进行性进展引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，导致以代谢产物和毒物潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌失调为特征的临床综合征[1]。根据其临床表现，归属于中医的“关格”“虚劳”“癃闭”“溺毒”“哕逆”等范畴，为本虚标实之证。郑教授在长期医疗实践活动中，创立了独特有效的诊疗思路，即从补虚、降浊、化瘀、通络等方面论治该病，可明显减轻患者症状、保护健存肾单位、延缓肾功能持续恶化，现总结如下：

1以益气养血　健脾补肾为基础

气血是构成和维持人体生命活动的物质基础，气血充则正气足，《内经》云“正气存内，邪不可干……邪之所凑，其气必虚……”，《医宗必读·虚劳》曰:“夫人之虚，不属于气，即属于血，五脏六腑，莫能外焉……”，意指正气是维持机体健康的重要因素，而气血则是正气的基础。结合临床症状，慢性肾功能衰竭常伴有严重的贫血、蛋白尿、血尿等。郑教授认为引起诸症的主要原因责之有二：其一，患者罹病日久，病情迁延不愈，邪正相争，气血暗耗；其二，病邪阻滞致脏腑亏虚而诸虚又以脾肾亏虚为主。脾虚运化不足，不能升清阳而失濡养之功；肾虚，封藏失司，精微之物外泄，发为蛋白尿、血尿，久则精亏血少。《医学真传·气血》曰：“气之与血，异名同类，两相维和，气非血不和，血非气不运，但气为主，血为辅，气为重，血为轻”。故治之重在益气养血，健脾补肾，常用药有黄芪、党参、白术、白芍、当归、茯苓、黄精、制首乌、枸杞子、山萸肉等。而气与血，则重在补气，因气可生血、行血，尤其提出“补气之药以黄芪用重”的理念，一般选40～60 g，甚至可达120 g。郑教授尤推崇黄芪配伍当归，指出黄芪联合当归能够利水消肿，改善患者蛋白质、脂质和糖代谢紊乱，延缓肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化进程，近年的循证医学研究亦显示黄芪配当归可以明显改善慢性肾功能衰竭患者的一般状况。其次，黄芪当归配伍还有抗氧化自由基作用，可以减轻肾组织细胞在缺血、缺氧和炎症反应时的损伤，延缓肾功能进一步损伤。肾性贫血是慢性肾功能衰竭患者常见的主要并发症之一，严重影响患者的生存质量，是引起慢性肾功能衰竭患者死亡的主要原因之一[2]。对于肾性贫血的治疗，取当归黄芪汤加味疗效更确切，其机制可能与诱导造血干细胞生成，促进造血干细胞的增殖与分化，保护造血干细胞免受损伤，改善尿毒症毒素对骨髓的抑制有关[3]。

由于任何疾病的发生均与正气不足密切相关，故而对慢性肾功能衰竭的治疗以益气养血，健脾补肾为基础，实质为扶正以祛邪。《奉亲养老集》亦曰“有胃气则生，无胃气则死”，因此，顾卫后天之本在治疗慢性肾衰竭的过程中应予以重视[4]。而脾胃功能正常与否，则关系到药物的吸收情况，只有脾胃功能正常，药物才能被很好地吸收，达到治疗目的，因此，郑教授在处方用药之时必考虑顾护脾胃之气，因脾胃为后天之本，气血生化之源，后天滋养以壮先天之能。

2注重通腑和胃　泄浊解毒

慢性肾功能衰竭患者由于蛋白质代谢障碍，肌酐、尿素、氨、尿酸等代谢废物大量蓄积，刺激胃肠道导致肠胃功能失调，出现纳呆、恶心、呕吐、脘腹胀满痞塞、便秘等症状，尤其在肾功能衰竭期，胃肠道症状尤为明显。在过往对于肾系疾病的诊疗过程中，不乏有“肾无实证”、“肾无泄法”的观念[5]，郑教授认为本病乃脏腑虚损，气机逆乱，浊毒内生，弥漫三焦，导致脏腑功能失调，表现为脾失升清、胃失和降、肺失通调水道、肾失温煦气化，引起湿浊内停，壅结肠间，蕴成毒邪，毒邪则进一步阻滞气机之运行[6]；二阴是“浊毒”出路，以“洁净府”之法，可使人体气化过程中的代谢废物通过二便排出体外。故治之以通腑和胃，泄浊解毒，兼利小便，使邪毒从肠道及溺窍排出，从而逐渐恢复脏腑功能。临症常以砂仁、清半夏、白蔻仁、藿香燥湿理气和胃；以厚朴、枳壳、山楂行气开滞；以六月雪、黄连、黄芩、蒲公英等解毒化浊；以附片、肉苁蓉、大黄温肾降浊；以泽泻、猪苓、茯苓皮通利小便。其中，郑教授特别提出“重视大黄荡涤之功”，合理配伍使用大黄起到通腑导滞，荡涤肠间邪毒之奇功。大黄用量可依据患者病情及体质不同取10～60 g，适当配伍，如阳虚者配伍附片、气虚者配伍黄芪等。或同时配合中药结肠透析治疗，共奏通腑泄浊以解毒祛邪之功。选用大黄、丹参、蒲公英等为主的中药保留灌肠，每日保持2～3次溏便为宜，有助于氮质废物从肠道排出，减少毒素在胃的吸收。

3活血化瘀　通经活络贯穿始终

现代研究表明，活血化瘀能够改善肾单位微循环，增加肾实质血流量，改善肾小球滤过功能，防止微型血栓的形成，保护残余的肾单位[7]。气血的亏损及运行障碍，均可致瘀血阻络，形成血瘀证，《医学真传·气血》曰：“人之一身皆气血所循行，气非血不和，血非气不运。”《金匮要略·水气病脉证并治》云：“血不利则为水”。郑教授认为，慢性肾功能衰竭，湿热浊毒损伤肾络致肾络瘀阻。肾络瘀阻的病机存在于慢性肾功能衰竭的全过程，影响着疾病发生发展及预后。究其瘀阻之因无外乎以下原因：其一为气血不运：该病之本为气血亏虚，气虚无力推动血之运行而致瘀；其二乃血瘀阻络：久瘀及络，血虚脉道不利，往来滞涩而易成瘀证；其三是湿浊停滞：脾虚失于运化水湿之功，湿邪内阻，留于经络，阻碍气血运行而致瘀。湿瘀交阻，气机不利，气之升降出入障碍，更加重了肾络瘀阻之证。活血化瘀、通经活络不仅可以改善肾脏微循环及毛细血管通透性，还可以一定程度上促进肾脏早期受损组织的修复与再生，故活血化瘀、通经活络之法应贯穿整个疾病治疗始终，常用药物有丹参、赤芍、川芎、桃仁、牡丹皮等，可联合黄芪、当归益气活血。若瘀血日久不去，可加用地龙、土鳖虫、水蛭等血肉有情之品，可以收到植物药难以获取的疗效，然虫类药其药性多峻猛，临床运用需注意中病即止。本病有形之瘀易见，如瘀斑、紫络、舌质紫暗、刺痛等，而无形之瘀血尚需根据病因病机详细审察。

4典型医案

张某，男，45岁。以“反复头晕头痛1年，眼睑及双下肢浮肿20天”为主诉，于2011年10月17日来诊。患者1年前劳累后出现反复头晕头痛，无恶心呕吐，未重视，20天前感冒后出现眼睑及双下肢浮肿，在当地县医院查血压150/100 mmHg，尿蛋白(++)、血肌酐437 μmol/L、尿素氮22.01 mmol/L，诊断为“慢性肾功能衰竭失代偿期”，给予降压及利尿消肿等治疗，效差，转请老师诊治。刻诊：面色失润，眼睑及双下肢浮肿，头晕头痛，腹胀纳呆，乏力，腰痛，24小时尿量1200 ml左右，大便干，2日一行。舌质黯淡有瘀点，苔薄腻，脉细涩，血压150/95 mmHg。血常规：血红蛋白97 g/L，尿常规：尿蛋白（++），潜血（－）。镜检：红细胞0～3/HP，白细胞2～5/HP，细颗粒管型++/HP，透明管型+/HP。肝功能无异常。肾功能：血肌酐450.6 μmol/L、尿素氮21.1 mmol/L、尿酸495 μmol/L。肾彩超提示：双肾体积缩小，双肾弥漫性损伤。诊断：中医：肾衰病（脾肾衰败，血瘀湿阻）。西医：慢性肾功能衰竭。治则：益气健脾，活血化瘀，利水渗湿。基础处方：黄芪40 g，党参20 g，白术10 g，牡丹皮30 g，当归20 g，丹参20 g，赤芍20 g，水蛭10 g，莪术15 g，地龙10 g，大黄10 g，厚朴10 g，云茯苓皮30 g，白芍30 g，徐长卿30 g。10剂，水煎服，日1剂，配合降压、调节钙磷代谢等药物及中药保留灌肠隔日1次。

二诊：患者头晕头痛明显减轻，腰痛减轻，腹胀纳呆稍缓解，乏力无明显减轻，眼睑浮肿及双下肢水肿无减轻，原方加大黄芪用量至60 g，加三七粉3 g分2次冲服，20剂。

三诊：头痛轻微，偶有头晕，腰痛、乏力明显减轻，腹胀明显好转，食欲好转，眼睑浮肿及双下肢水肿明显减轻，小便量增多，24小时尿量1500 ml左右，软便，每日2次。复查血肌酐381.7 mmol/L，尿素氮14.5 mmol/L，血红蛋白升至100 g/L，尿常规：尿蛋白(+)。继守原方服用10剂并配合降压、纠正贫血等药物。40剂后浮肿明显减轻，头晕头痛基本消失，24小时尿量达到1800 ml以上。60剂后复查肾功能示：血肌酐307.1 μmol/L、尿素氮9.5 mmol/L、尿酸335 μmol/L，血红蛋白升至114 g/L，尿常规：蛋白(+)，潜血(-)，镜检：(-)。随后患者规律复诊3年余，均随症加减，患者病情逐渐稳定，无明显不适，血红蛋白正常、肾功能长期稳定。

5小结

慢性肾功能衰竭是各种急、慢性肾脏疾病发展至终末阶段时发生的一些病理变化与表现，临床常出现不同程度的贫血、高血压、蛋白尿、血尿，尿素氮、肌酐、尿酸等代谢废物蓄积，患者多有恶心呕吐、头晕目眩、疲乏无力、少尿或无尿的临床症状。郑建民教授在长期的临床实践过程中，形成了以中医辨证为主，西药辨病为辅，辨证与辨病有机结合的诊疗特色。郑教授指出本病无外乎“虚、瘀、浊、毒”四大病机，四者既为病理产物又为致病因素，相互影响、互为因果。肺脾肾气虚是肾脏病的发病基础，瘀血阻滞肾络贯穿于整个病程，湿热浊毒是导致肾脏病发生及复发的重要原因。该病发生之根本在于脏腑虚损、气血亏虚，故着眼于益气养血、扶正固本之法；基于湿瘀浊毒致病因素，适时运用理气通腑，解毒降浊之治；重视瘀血的病理机制，注重活血化瘀、通经活络之贯穿始终。简言之，治疗上以益气健脾、养血补肾、活血化瘀为主，随症应用清热理气、解毒降浊之法。在疾病发生发展的不同阶段，治则各有侧重。当然，若患者处于尿毒症期，仍需联合肾脏替代疗法来治疗该病，但昂贵的医疗费用和透析过程中的各种急、慢性并发症及肾移植术后的排异反应等仍是现代医学所需解决的难题所在，中医药在多层次、多途径联合用药方面具有所长。

参考文献

[1]王吉耀.内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2011：667-668.

[2]沙富兴.补气生血法联合促红细胞生成素治疗肾性贫血临床观察[J].河南中医，2010，31(5): 473-474.

[3]陈锦海，朱良伟，李月婷，等.当归补血汤加味治疗慢性肾衰竭合并贫血120例[J].中国老年学杂志，2012，1(32):164-165.

[4]王跃，远方.浅谈扶正泄浊法在慢性肾脏病4期中的应用[J].湖南中医杂志，2012，31（5）：151-152.

[5]韩君英，李翀，窦一田，等.曹式丽教授治疗慢性肾功能衰竭之随证化裁经验[J].中医药通报，2015，2（14）：27-28.

[6]范军，车树强.慢性肾脏病（CKD4期）中医证治方案临床研究[J].辽宁中医杂志，2012，39（8）：61-65.

[7]黄怡.益气健脾补肾法治疗慢性肾功能不全疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2010，19（11）：1335.

Experience of Professor Zheng Jian-min in Treating Chronic Renal Failure

LIU Yanfang, GUO Yunxie, XUE Liming
(Department of Nephrology, The Third Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450000, China)

Abstract：Objective To explore the clinical Experience of Professor Zheng Jian－min in Treating Chronic Renal Failure.Methods Experience of Professor Zheng Jian-min who has been engaged in clinical work for more than 60 years in the treatment of chronic renal failure were summarized and analyzed.Results and Conclusion Through providing syndrome differentiation and treatment according to the state of disease, Professor Zheng Jian-min seized the pathogenesis key of emaciation, stagnation, turbidness and toxin, attached to patients' condition from aspects of replenishing qi and blood combined, reinforcing spleen and tonifying kidney, dredging Fu-organs and harmonizing stomach, draining turbidity and detoxification, invigorating the circulation of blood and dispersing blood stasis, clearing and activating meridians and collaterals, relieving both primary manifestation and root cause of disease, focused on the organic intergration of syndrome and disease differentiation, and good curative effect was obtained.

Keywords：chronic renal failure; invigorating qi and nourishing blood; purgation; dispersing blood stasis and dredging collateral

收稿日期：（本文编辑：张文娟本文校对：郭云协2015-12-25）

*通讯作者：15538369123@163.com

基金项目：※国家中医药管理局全国名老中医药专家郑建民传承工作室项目

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.07.034

文章编号：1672-2779（2016）-07-0073-03