经腹腹腔镜解剖性嗜铬细胞瘤切除术的围手术期护理

黄明辉 李艳 吕甜 霍庆祥 张寒 吕文伟 马魏魏 郭伟立

经腹腹腔镜解剖性嗜铬细胞瘤切除术的围手术期护理

黄明辉 李艳 吕甜 霍庆祥 张寒 吕文伟 马魏魏 郭伟立

【摘要】总结2012年1月～2015年12月56例行经腹腹腔镜解剖性嗜铬细胞瘤切除术的围手术期护理。术前应加强心理护理和健康教育，降压、扩容期间，监测患者血压、脉搏变化；充分做好胃肠道的准备；术后监测患者生命体征，预防低血压的发生，预防并发症。本组56例手术顺利，均痊愈出院，未发生围手术期并发症。

【关键词】围手术期护理；解剖性；腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术

肾上腺嗜铬细胞瘤（Pheochromocytoma， PHEO）是指在肾上腺髓质或异位的类似的嗜铬性组织内生长的一种能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤［1］。嗜铬细胞瘤危象会引起心血管系统损害、肾上腺危象、脑血管意外、酮症酸中毒等［2］。自从1992年Gagner［3］首次报道了腹腔镜肾上腺切除术，目前已经成为肾上腺手术的标准治疗方法。肾上腺解剖位置比较特殊，周围毗邻重要脏器及大血管，解剖关系复杂。围手术期危险性大，手术成功的首要环节是做好充分的围手术期护理准备工作。2012年1月～2015年12月我院开展经腹腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术（Anatomical Transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy，ATLA）56例，经过系统而细致的围手术期护理，疗效满意。现将成功的个案护理汇报如下。

1　临床资料

1.1临床资料

收治患者56例，男30例，女26例，平均年龄（43.56±13.81）岁，体质指数（22.63±2.78）kg/m2，左侧29例，右侧27例，肿瘤最大径平均（3.80±2.31）cm。所有患者根据影像学及内分泌学检查，首先定性、定位诊断出外科肾上腺疾病，明确诊断。根据临床症状、实验室检查及术后病理结果，均诊断为嗜铬细胞瘤。

1.2术前准备

1.2.1术前行降压、扩容、控制心率治疗，保持围手术期生命体征的稳定，降低手术风险，术前准备的要点：（1）控制高血压，增加微循环血容量，预防术中高血压危象发生。对于无明显血压升高的嗜铬细胞瘤患者仍需术前儿茶酚胺阻断处理［4］。对于单纯应用α-肾上腺素能受体阻滞剂效果欠佳者，考虑加用卡托普利二联控制血压。（2）控制心率。（3）补充血容量：可缩短单纯应用α-肾上腺素能受体阻滞剂进行术前准备的时间，更加有效的扩充有效循环血量，减少术后发生低血压的可能性。

1.2.2术前药物准备的标准：（1）血压稳定在120/80 mm Hg，心率＜80～90次/分；（2）无阵发性血压升高、心悸、多汗现象；（3）体重呈增加趋势，红细胞压积＜45%；（4）轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。

1.3术前护理

1.3.1术前宣教：由于嗜铬细胞瘤分泌儿茶酚胺的不同，临床表现多变，术前准备时间较长，住院时间相对较久。因此，对嗜铬细胞瘤患者进行相应的术前宣教，让患者及其家属掌握本病的基本特点，配合治疗是关系到手术成败的关键。对患者多尊重，保持同情心，为患者提供舒适安静的住院环境，进行有针对性的心理指导，为手术和麻醉提高理想环境。

1.3.2控制高血压：术前应用钙离子拮抗剂联合或替代ɑ-受体阻滞剂，达到控制血压和心率失常的目的。α-受体阻滞剂，酚苄明，剂量为每日20～90 mg，分2～3次口服，用药2～4周，使血压控制在100～140/60～90 mm Hg。强调各班护士密切观察患者血压，监测服药前后的血压变化，观察并记录患者血压波动的诱因及发作情况的变化，为医生调整治疗方案提供信息及依据［5］。

1.3.3控制心率对于心率超过140次/min，曾有心律不齐，或者用α-受体阻滞剂后心率加快或心律不齐等情况，需加用β-受体阻滞剂，如普萘洛尔10mg，每日3次，责任护士常规使用心电监护，加强巡视，使心率控制在＜90次/min，做到术前2天停药。

1.3.4补充血容量对症状典型的PHEO，常规于术前日输血400 ml，遵医嘱给予代血浆制品或右旋糖酐500 ml及平衡生理盐水等，术前1天输液量应在3 000 ml左右［6］。责任护士针对不同患者给予个性化输液管理，尽量避免夜间输液，保证患者有效休息，为次日手术提供良好状态。

1.3.5术前药物准备的时间和标准推荐7～10天，发作频繁者需4～6周，责任护士遵医嘱合理、安全用药、定时监测患者体重，观察以下指标：血压、心率、体重，以及有无鼻塞症状等。

1.3.6少数病例，尤其是双侧PHEO，需加用皮质激素，手术室护士做到及时进行术前给药。

1.4术后护理

1.4.1严密监测血压变化，通过中心静脉压调控血容量，术后监护72 h密切监测生命体征变化。本组患者术后均转入监护病房，全面评估患者病情并监测生命体征变化。（1）术前酚苄明适量，一般不超过80 mg/d。（2）阻断肿瘤血流前，至少补液2 000 ml。（3）血压下降至收缩压80 mm Hg，静推去甲肾上腺素1～2 mg，使收缩压维持在120 mm Hg左右。（4）快速输血输液。（5）少数病例，尤其是双侧PHEO，需加用皮质激素。（6）使用麻黄碱。（7）密切观察病情变化，如有肾上腺皮质功能不全，及时补充。

1.4.2疼痛护理：术后疼痛感较为明显，责任护士首先评估患者疼痛程度，并告知患者缓解疼痛的措施，根据患者疼痛因素评分，提供针对性的护理措施，如保持病房安静、减少探视，通过分散患者注意力，变换舒适体位等方法来缓解疼痛，必要时遵医嘱给予止痛药物进行止痛，使患者处于舒适状态并监测血压变化，然后做好记录。术后低热小于38℃，大多由于吸收热，持续高热应考虑感染的发生。

1.4.3输液通道及引流管护理：管道妥善安置、固定各管道，包括腹腔引流管、导尿管、深静脉置管、浅静脉留置针等。观察术后腹腔引流管的引流量、性质，如果引流量持续增多，鲜红色，有术后出血的可能，及时汇报医生，及时处理。术后引流量持续小于每天5 ml，可以考虑拔出引流管。

1.4.4早期的床上活动以及尽早下床活动：术后麻醉清醒后，强调早期的床上活动，让患者家属按摩四肢、多翻身，术后第2天先在床边坐起，适应后可在家人搀扶下下床活动。有助于胃肠功能及全身功能的恢复，早通气。防止四肢血栓、缀积性肺炎、褥疮、电解质紊乱等的发生。严密观察，出现并发症及时处理。

1.4.5PHEO术后需严密监测血压、脉搏、心率变化，及时发现并处理可能出现的心血管和代谢并发症。持续性低血压多提示血容量不足，可以输血、补液扩容治疗。疗效不满意可加用去甲肾上腺素，或者多巴胺，静脉滴注维持血压稳定。血压过高可用硝普钠或者硝苯地平缓释片，维持血压在130/80 mm Hg，避免大的波动。心率过快，可用美托洛尔，使之稳定在80次/ min左右。

1.4.6肾上腺危象：少数病例，尤其是双侧PHEO，需加用糖皮质激素，谨防危象发生。术后出现厌食、腹胀、恶心、呕吐、精神差、嗜睡、肌肉酸痛、血压下降、发热等，考虑肾上腺危象。可术后第1天强的松龙50 mg，每6小时1次，肌注；术后第2天，每8小时1次；术后第3天，每12小时1次；术后第4、5天，每日1次；改为口服强的松20～25 mg/d，其后每天递减2.5 mg至10～15 mg/d后，方可出院；其后每月递减5 mg至5 mg/d维持。肾上腺功能恢复正常需6～12个月，期间注意神志、精神、血压变化，复查血浆皮质醇及ACTH水平决定能否停用激素。本组均未发生肾上腺危象。如果发生危象，可在最初的1～2 h内快速静脉滴注氢化可的松100～200 mg，5～6 h的总剂量达到500～600 mg；第2、3天每日补充300 mg；其后每日减少100 mg。同时应用血管活性药物，并注意防止出现电解质紊乱。

1.5手术方法的设计

气管插管全麻后，留置导尿管，取健侧70～80°卧位。先切开Toldt线，切开后腹膜及结肠韧带，用吸引器下推结肠后显露肾门，沿左生殖静脉找到左肾静脉，循着左肾静脉可找到左肾上腺中央静脉，然后很容易找到肾上腺肿瘤。在胰尾、脾脏、左肾上极之间创造就出一个安全的手术空间。右侧手术首先在右肾静脉与下腔静脉夹角处游离，向外上方游离即可抬起右肾上腺及肿瘤，此处血管网丰富，尤其嗜铬细胞瘤患者。于右肾静脉与下腔静脉交汇处沿下腔静脉向上约4～6 cm处的后外侧多可见右肾上腺中央静脉，Hem-o-lok夹切断或保留，分离肾上腺肝脏面及肾上极平面。如此在下腔静脉、右肾静脉、肾上极、肝脏下就创造出一个安全手术空间。在左右两侧安全的手术空间内操作，即可安全的切除肾上腺肿瘤或者保留部分肾上腺正常组织，减少出血、周围脏器损伤等并发症的发生。

2　结果

56例手术成功，无中转开放手术。术后平均住院日平均为（4.0±1.8）d，术后平均（2.0±0.5）d排气，术后平均（24.0±10.5）h下床活动，术后（2.5±0.5）d拔除腹腔引流管，术后1天拔除导尿管，术中、术后无严重并发症发生。术后病理均证实为肾上腺腺瘤。术后随访2～38月，复查电解质均在正常范围，肿瘤无复发。多数患者血压恢复正常，仅12例仅用小剂量降压药物即可控制血压至正常。

2.1预后

（1）PHEO的预后与年龄、良恶性、有无家族史及治疗早晚有关。（2）良性者5年生存率＞95%，但约50%仍持续高血压。（3）复发率为6.5%～17%，复发者恶性率50%，家族性、肾上腺外及右侧者更易复发。（4）恶性不可治愈，5年生存率约50%。

2.2 随访

肿瘤有无残余，病理难于鉴别良恶性，易复发、多发，特别是家族发病者。随访内容：随访时需测量血压，除检查肾上腺B超和血儿茶酚胺，临床症状、CT扫描。随访方案：（1）推荐术后10～14天复查血尿生化指标，判断肿瘤是否残留、有无转移。（2）散发单侧病例每年1次，至少连续10年。（3）肿瘤体积巨大的高危群体和遗传性PHEO者，每6～12个月复查1次临床生化指标，终生随访［7］。

3　讨论

嗜铬细胞瘤具有临床表现不确定和多变的特点，对嗜铬细胞瘤患者进行相应的术前护理是关系到手术成败的关键［8］。虽然术者妥善的处理肾上腺中央静脉周围的解剖关系、创造安全手术空间是腹腔镜肾上腺手术的关键，了解肾上腺中央静脉的正常解剖及变异有助于减少出血的危险，采用经腹腹腔镜解剖性肾上腺肿瘤切除术，更能体现微创手术的优势，但围手术期间护理也同等重要，护理应针对PHEO患者治疗的特殊性和围手术期间的具体情况，尤其在心理护理、引流液观察和潜在的致命并发症的先兆表现观察等方面，采取个体化的护理措施，确保患者安全度过围手术期。

参考文献

［1］马潞林，黄毅.泌尿外科腹腔镜手术图谱［M］.北京：人民卫生出版社，2007：61-62.

［2］沈莹，张学萍，陶莉，等. 嗜铬细胞瘤并发心血管系统损害患者的护理［J］. 中华护理杂志，2012，47（9）：851-852.

［3］Gagner M， Lacroix A，Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma［J］. N Engl J Med，1992，327（14）：1033.

［4］Wein AJ， Kavoussi LR， Novick AC， et al. Campbell-Walsh Urology［M］. Alan J.Wein，2012：1709-1715.

［5］丁萍.29例高危嗜铬细胞瘤患者术前准备期间的护理［J］. 中华护理杂志，2006，41（3）：211-213.

［6］梅骅，陈凌武，高新，等. 泌尿外科手术学［M］. 北京：人民卫生出版社，2009：34-35.

［7］赵学燕，郑海燕，杜文君，等. 多发性内分泌腺瘤2A型双侧肾上腺嗜铬细胞瘤一期切除术的护理［J］. 护理与康复，2015，14（2）：138-140.

［8］刘贵蓉，李远英，李燕凤. 嗜铬细胞瘤术前护理［J］.中国医学创新，2010，7（30）：122-123.

Perioperative Nuring of Anatomical Transperitoneal Laparoscopic Adrenalectomy for Pheochromocytoma

HUANG Minghui LI Yan LV Tian HUO Qingxiang ZHANG Han LV Wenwei MA Weiwei GUO Weili Department of Urology， The Affiliated Luoyang Central Hospital of Zhengzhou Unversity， Luoyang He'nan 471000， China

［Abstract］This paper summarizes the perioperative nuring of 56 cases undergoing anatomical transperitoneal laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma from January 2012 to December 2015. Preoperative care focused on psychological care， health education， monitoring patients blood pressure and pulse during the period of antihypertensive and dilatation drugs. Make full of the gastrointestinal tract. After the surgery，the key points in nursing were monitoring patients vital signs， prevention the happening of the low blood pressure， prevention of complications. The 56 patients were successfully operated and discharged without perioperative complications

［Key words］Perioperative nuring， Anatomical， Laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma

【中图分类号】R473

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）13-0227-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.13.155

作者单位：郑州大学附属洛阳中心医院泌尿外科，河南 洛阳 471000