儿童头面部胚胎性横纹肌肉瘤的病理及预后分析

祝福存程 辉

1.福建省福州儿童医院病理科，福建福州 350005；2.福建省立医院病理科，福建福州 350001

儿童头面部胚胎性横纹肌肉瘤的病理及预后分析

祝福存1程 辉2

1.福建省福州儿童医院病理科，福建福州 350005；2.福建省立医院病理科，福建福州 350001

目的探讨儿童头面部胚胎性横纹肌肉瘤的临床病理特征及其预后分析。方法本研究选取2008年1月～2015年12月诊断为横纹肌肉瘤的病理切片，并请福建省肿瘤医院病理科软组织病理学专家重新阅片，对发生于儿童头面部的横纹肌肉瘤进行临床病理学分析。结果本组17例组织病理学均确诊为横纹肌肉瘤。胚胎型横纹肌肉瘤占82.4%（14/17）；腺泡型横纹肌肉瘤占17.6%（3/17）。所有标本以Desmin，Myolobin标记行免疫组化，阳性标记率：Desmin：58.8%（10/17），Myolobin：70.6%（12/17）。本组病例中联合手术、化疗、放疗的综合治疗占76.5%，临床分期为Ⅰ～Ⅱ期的7例患儿，随访1、3年生存率为100%（7/7）和57.1%（4/7）；Ⅲ～Ⅳ期10例患儿，随访1、3年生存率为80.0%（8/10）和40%（4/10）。单纯手术和化疗的三年存活率为33.3%和0低于综合治疗方式。结论儿童头面部胚胎性横纹肌肉瘤为恶性软组织肿瘤，临床较易漏诊或误诊，早期确诊和综合治疗能提高生存率。

胚胎性横纹肌肉瘤；病理学；儿童；预后

横纹肌肉瘤（rhabdomyosarcoma，RMS）是源于横纹肌组织或向横纹肌分化的原始间叶组织的恶性肿瘤[1-2]，在青少年和儿童软组织肉瘤中最常见的类型，约占儿童肿瘤的15%～20%[3]。患儿年龄多小于15岁，尤其好发于婴幼儿，男性略多见。发病部位多见于头颈部、四肢及腹部，胚胎性横纹肌肉瘤为其最常见病理亚型，因其生长速度快，转移早且广泛，恶性程度高，预后差。本文回顾性分析2008年1月～2015年12月在福建省立医院治疗的横纹肌肉瘤患儿17例，讨论其临床病理学特点及其预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从福建省立医院病理科数据库中选取2008年1月～2015年12月诊断为横纹肌肉瘤的病理切片，每个病例分别选出HE染色病理切片及免疫组化切片。聘请福建省肿瘤医院病理科专家重新审阅病理切片，最终确诊为胚胎性横纹肌肉瘤。选择年龄＜18岁患者。依据病理切片号寻找患者相关住院病案资料，如性别、年龄、肿瘤大小、部位、伴随症状、临床分期和治疗等。

表1 17例头面部横纹肌肉瘤免疫组化结果

1.2 纳入和排除标准

（1）2002版WHO诊断标准，经HE染色和免疫组化确诊的头面部胚胎性横纹肌肉瘤；并将葡萄状型归为胚胎性横纹肌肉瘤的亚型。（2）确诊时间为3个月以上。（3）临床分期根据美国横纹肌肉瘤研究组（IILS）的标准[4]。（4）年龄＜18岁。

1.3 一般资料

本组患儿男10例，女7例，男女比例1.4∶1。年龄1～15岁，＜2岁2例（11.8%），2～5岁6例（35.4%），6～9岁3例（17.6%），10～15岁3例（17.6%），＞15岁3例（17.6%）。病程为2周～17个月，平均病程2.8个月。原发生于鼻腔和鼻窦部9例（52.9%）。表现为鼻塞9例、上颌部胀痛或头痛6例、流脓涕或涕中带血6例，侵犯眼眶时溢泪4例、眼球突出或固定4例，体查鼻腔或上颌部可见局部肿块9例，肿块呈暗红色，表面光滑，CT常提示鼻腔鼻窦肿物，侵犯周围骨质5例；原发于眼及眼眶者1例（5.9%），主要表现为眼球外突例、溢泪、视力下降、眼眶肿胀，CT或B超提示眼球或眼眶内软组织肿块。发生于耳道（外耳道、鼓室乳突部）6例（35.3%）；颈部1例（5.9%），为颌下肿块。就诊时最小肿块为1cm×1cm，最大肿块为9cm×12cm，10例（58.8%）肿块直径≥4cm，7例（41.2%）肿块直径＜4cm。临床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期4例，Ⅲ期8例，Ⅳ期2例。本组17例患者中单纯手术3例，单纯化疗1例（行IFO+VP16方案），手术+化疗4例，手术+放疗4例（术后行60Gy放疗），化疗+放疗5例。

1.4 病理和免疫组化分析方法

病理标本石蜡包埋，常规切片，行H-E染色及免疫组化标记。免疫组化法，所用一抗为：结蛋白（Desmin），肌调节蛋白（Myolobin）。

1.5 随访

所有患者随访至2015年12月其中16例获得随访，1例失访按死亡统计。

2 结果

2.1 病理及免疫组化结果

17例切片病理学均确定横纹肌肉瘤。其中胚胎型横纹肌肉瘤占82.4%（14/17）（图1）；腺泡型横纹肌肉瘤占17.6%（3/17）。本组标本分别以 Desmin，Myolobin标记检查（图2），阳性标记率：Desmin：58.8%（10/17），Myolobin：70.6%（12/17），见表1。

图1 头面部横纹肌肉瘤HE染色

图2 头面部横纹肌肉瘤Desmin，Myolobin表达（SP×400）

2.2 生存情况

临床分期为Ⅰ～Ⅱ期的7例患儿，随访1、3年生存率为100%（7/7）和57.1%（4/7）；Ⅲ～Ⅳ期10例患儿，随访1、3年生存率为80.0%（8/10）和40%（4/10）；Ⅰ～Ⅱ期比Ⅲ～Ⅳ期预后相对理想。不同治疗方式的3年生存率。见表2。

表2 治疗方式与3年生存率的关系

3 讨论

横纹肌肉瘤是小儿最多见的软组织肉瘤。按照世界卫生组织(WHO)制定的RMS病理分型标准，分为多形型、胚胎型和腺泡型，恶性程度依次上升。男性的发病率略高于女性，由于横纹肌肉瘤起源于未分化间充质细胞，导致了儿童期发病率较高[5]。本病常发生局部淋巴结和血道转移，患者肿瘤的组织学类型、部位、是否扩散和治疗方案影响了横纹肌肉瘤的发展[6]。本组病例男10例，女7例，男女比例为1.4∶1。病理类型以胚胎型为主。本组病例中14例为胚胎型横纹肌肉瘤，3例为腺泡型横纹肌肉瘤。

胚胎型横纹肌肉瘤镜下可见黏液基质中的星芒状细胞，细胞质较少，或出现带状、蝌蚪状和蜘蛛状横纹肌母细胞。而腺泡型横纹肌肉瘤可见结缔组织小梁将肿瘤细胞分隔成腺泡样，中间空腔里漂浮有少数的肿瘤细胞[7]。葡萄状亚型横纹肌肉瘤光学显微镜下可见黏膜上皮较完整，黏膜下为几层致密瘤细胞，细胞呈梭形，细胞分化程度不一。

横纹肌肉瘤缺乏典型的临床表现，诊断困难。其主要原因为：发病率少，医师警惕性不高；病变部位隐匿早期症状不具特征性；影像学表现没有特异性；缺乏典型的组织学特征容易造成病理误诊。RMS的确诊主要依靠病理诊断，但在普通光学显微镜下，难以找到特征性的横纹肌母细胞[8-9]。目前临床上常用结蛋白（Desmin）、肌调节蛋白（Myolobin）等免疫组化标记，其中以结蛋白（Desmin）敏感性较高，而肌调节蛋白（Myolobin）特异性较高，两者结合判断。本研究中患儿从临床出现症状到确切诊断平均为3.5个月。本组标本中17例分别以Desmin，Myolobin标记，Desmin阳性标记率为58.8%（10/17），Myolobin阳性率为70.6%（12/17）。所以对＜18岁的儿童局部出现肿块、生长较快伴淋巴结肿大，尤其是结合影像学检查发现广泛骨质破坏等，应考虑横纹肌肉瘤，尽早行病理活检及免疫组化检查以确定诊断，避免延误治疗[10-11]。建议提高临床医师对儿童期RMS的警觉，发现体内肿块，尽快作CT或MRI检查，对不能明确解释的体表实性肿块应尽早作病理活检和免疫组化分析。

国内外推荐横纹肌肉瘤采用手术切除及多种药物联合化疗结合放疗的综合治疗[12-13]。在肿瘤的治疗中开始提倡术前化疗，其目的为了消除亚临床转移并使瘤体积减小，肿瘤细胞的活性降低，减少术中肿瘤细胞扩散的机会，虽然化疗药物会引起恶心呕吐、感染等不良反应，但是化疗仍是提高生存率的重要手段[14]。目前位于深部位置时，术后多配合辅助放疗，放疗应根据患儿年龄、肿瘤部位重要器官耐受剂量，确定靶区和剂量分布，但是总的有效剂量仍≥40Gy，一般放射范围要包括瘤床及周围2～5cm 正常组织[15-16]。本研究中联合手术+化疗+放疗的综合治疗占76.5%（13/17），临床分期为Ⅰ～Ⅱ期的7例患儿，随访1、3年生存率为100%（7/7）和57.1%（4/7）；Ⅲ～Ⅳ期10例患儿，随访1、3年生存率为80.0%（8/10）和40%（4/10）。单纯手术和化疗的三年存活率为33.3%和0低于综合治疗方式。由此可见综合治疗的方法能提高患者生存率。

[1] Hicks J，Flaitz C.Rhabdomyosarcoma of the head and neck in children[J].Oral Oneol，2002，38（5）：450-459.

[2] Armstrong GT，Liu Q，Yasui Y，et al.Long -term outcomes among adult survivors of childhood central nervous system malignancies in the Childhood Cancer Survivor Study[J].J Natl Cancer Inst，2009，101：946-958.

[3] Guertin DA，Sabatini DM.Defining the role of mTOR in cancer[J].Cancer Cell，2007，12（2）：9-22.

[4] 李善姬，杜洪灵.卵巢胚胎性横纹肌肉瘤术后复发肠系膜胚胎性横纹肌肉瘤1例[J].中国医药导报，2010，7（15）：113.

[5] 王正，范钦和.横纹肌肉瘤分子病理学研究进展[J].临床与实验病理学杂志，2007，23（4）：477-479.

[6] 郭芬，赵强.儿童横纹肌肉瘤预后的影响因素分析[J].天津医药，2011，12（39）1105-1107.

[7] 冯园终，陈登荣.腺泡型横纹肌肉瘤误诊1例[J].中国医药导报，2010，7（25）：91.

[8] Hosoi H，Teramukai S，Matsumoto Y，et al.A review of 331 rhabdo-myosarcoma cases in patients treated between 1991 and 2002 in Japan[J].J Clin Oncol，2007，12（2）：137-145.

[9] 黄方，吴春林.鼻腔鼻窦横纹肌肉瘤的诊断和治疗[J].罕少疾病杂志，2003，10（6）：11-14.

[10] 何乐健，王琳，孙宁，等.儿童横纹肌肉瘤的临床病理研究[J].中华病理学杂志，2004，33（3）：225-228.

[11] 汤静燕，潘慈，徐敏，等.儿童横纹肌肉瘤RS-99诊断治疗方案远期临床随访报告[J].中华医学杂志，2009，89（2）：121-123.

[12] 管雯斌，许恪淳，许艳春，等.儿童横纹肌肉瘤的病理学研究[J].上海交通大学学报（医学版），2014，34（1）：70-73.

[13] 赵敏，冯晨，王建文，刘英，等.儿童横纹肌肉瘤23例临床分析[J].中国当代儿科杂志，2011，13（8）：657-660.

[14] 唐雪，郭霞，杨雪，等.儿童横纹肌肉瘤的临床特征及其疗效研究[J].中华妇幼临床医学杂志（电子版)）：2016，12（2）：125-131.

[15] 宋新兰，付娟娟.新疆地区儿童横纹肌肉瘤18例临床病理分析[J].诊断病理学杂志，2015，22（8）：475-478.

[16] 黄东生，张谊.儿童横纹肌肉瘤的诊断及治疗[J].临床儿科杂志，2012，30（5）：404-407.

Pathological characteristics and prognosis of embryonal rhabdomyosarcoma of the head in children

ZHU Fucun1CHENG Hui2
1.Department of Pathology,Fuzhou Children's Hospital,Fuzhou 350005，China;2.Department of Pathology,Fujian Provincial Hospital,Fuzhou 350001，China

ObjectiveTo explore children's head facial embryonal rhabdomyosarcoma analysis of the clinical pathological characteristics and prognosis.MethodsPathological section diagnosed as rhabdomyosarcoma in department of pathology of Fujian Provincial Hospital from January 2008 to December 2015 were selected and invited pathology expert to read pathological sections by Fujian province tumor hospita.Children head facial leiomyosarcoma clinical pathology was analysed.ResultsAll of 17 cases were histopathologic diagnosis of leiomyosarcoma.Embryonal rhabdomyosarcoma accounted for 82.4% (14/17).Alveolar rhabdomyosarcoma accounted for 17.6% (3/17).All of 17 specimens were checked on the immunohistochemical respectively by Desmin,Myolobin markers.The positive rate of tag:Desmin:58.8% (10/17),Myolobin:70.6%(12/17).Incidence of combined surgery,chemotherapy,radiation therapy,the comprehensive treatment were 76.5%,clinical staging for Ⅰ -Ⅱ stage were 7 cases.Followed up for 1 and 3 year survival rate was 100%(7/7) and 57.1%(4/7).Ⅲ-Ⅳ period were 10 cases.Followed up for 1 and 3 year survival rate was 80.0%(8/10) and 40% (4/10).Surgery and chemotherapy of three-year survival rate was 33.3% and 0% less than the comprehensive treatment.ConclusionEmbryonal rhabdomyosarcoma of the head is a highly malignant tumor in children.In early stage,it may be misdiagnosed.Early diagnosis and comprehensive treatment can improve the survival rate.

Embryonal rhabdomyosarcoma;Pathology;Children;Prognosisa

R739.91

B

2095-0616（2016）21-173-04

2016-09-18）