李真教授治疗甲状腺功能减退症经验

付贵珍赵一冰李　真（　河南中医学院第一临床医学院，郑州　450000； 河南中医学院第一附属医院内分泌科，郑州　450000

李真教授治疗甲状腺功能减退症经验

付贵珍1赵一冰1李真2
（1河南中医学院第一临床医学院，郑州450000；2 河南中医学院第一附属医院内分泌科，郑州450000

甲状腺功能减退症（甲减）是各种原因引起的甲状腺激素分泌不足所致的一种内分泌疾病。笔者跟随导师多年，其在治疗甲状腺功能减退症方面形成了自己的经验。本文介绍了甲减病因病机、证型诊治。“瘀胀”是甲减变症之一，是指全身发胀且肿，晨起颜面及手最为明显，并强调“瘀胀汤”治疗甲状腺功能减退症患者疗效显著，为临床提供更为广阔的治疗思路。

甲状腺功能减退症；病因病机；证型诊治；瘀胀汤；李真；瘿病

李真教授是硕士、博士研究生导师，河南中医学院甲状腺疾病研究所副所长，中国中医科学院专家委员会委员。擅长运用中西医结合方法诊治内科常见病及疑难杂症，专心于甲状腺疾病临床研究多年，对疾病有独到的认识，形成了独特的甲状腺疾病辨证论治体系。笔者有幸跟随李师侍诊，受益匪浅，现将李师对甲状腺功能减退症认识介绍如下。

现代医学认为［1］甲减病因病机一般可分为三类，一是由于甲状腺本身的原因引起的原发性甲减。二是由脑垂体分泌的促甲状腺激素 （TSH）减少或由下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素 （TRH）减少引起的中枢性甲减。三是由于甲状腺激素作用异常即生物效应不足所致，原因是编码甲状腺受体B链基因发生点突变，导致T3与受体结合障碍，致甲状腺激素的生物活性减低，通常此种突变的发生率极低。某些药物 （如锂剂、对氨基水杨酸钠等）、高碘饮食等均可使甲状腺激素合成或分泌障碍引起本病［2］。其次自身免疫性疾病如白癫风等常常伴发甲减。甲减的西医治疗以补充甲状腺激素为主，单忠艳［3］认为无论什么原因引起的甲减均应使用甲状腺激素治疗，并认为治疗甲减的甲状腺激素替代药物干甲状腺片和人工合成的甲状腺激素，包括左甲状腺素钠 （L-T4），三碘甲状腺原氨酸 （L-T3）和T3、T4的混合物，均应从小量开始，逐渐增量，直至生理维持量。起始剂量、增量速度及维持剂量均应因人而异。

甲减在古代中医学中无专属对应病名，根据其临床表现相当于中医的“五迟”、“虚劳”、“水肿”“瘿病”等范畴。《医宗金鉴》曰：“瘿瘤二证，发于皮肤血肉筋骨之处”将归为“瘿瘤”［4］，也有根据《千金要力》提出“石瘿、气瘿、昔瘿、土瘿、忧瘿、五瘿”的名称将其归为“劳瘿”［5］等。

李师认为：本病大多由于先天禀赋不足，或饮食不加节制，或劳倦过度，或忧愁思虑日久，或素体体质虚弱，或年老体弱所致，或医源性所致。《诸病源候论·养生方》曰“诸山黑土中出泉水者、不可久居，常饮食，令人病”。其病因病机为先天和后天因素导致阳气虚弱，肝、心、脾、肾脏腑功能失调。此病常见于女性，女性心思细腻，易致肝气郁结，肝失调达，疏泄失职，气机阻滞。肝阳虚，则肝失调达疏泄变生六郁，终导致气结、食滞、水停、痰阻、血瘀。脾为后天之本，脾气在本病过程发挥重要作用，在气的生成过程中，脾的运化尤其重要，人体依赖脾的运化功能，对饮食物进行消化、吸收，把营养物质化为水谷精气供养生命活动。而先天的精气，必须依赖于水谷精气的濡养，才能发挥其应有的生理效应。遂脾病则气虚，气虚无力濡养十二经脉，人体生命活力减低而发为本病。脾气亏虚，生化不足，不能充达肢体、肌肉，则可见倦怠乏力，皮肤干燥等；脾又为生痰之源，脾气虚弱，运化水湿失职，聚湿成痰。心属火，居上，其性属阳，阳中寓阴；肾属水居下，其性属阴，阴中寓阳。心肾之阳协同共运，以温煦脏腑，运行血脉，气化津液等。肾阳不能蒸腾，心阳鼓动无力，由于肾阳虚影响至心阳虚，肾阳虚衰，心阳不振，使之心肾之阳两虚临床见形寒肢冷，心悸怔忡，身倦欲寐，唇甲青紫等症。另气虚运血无力，阳虚血瘀寒凝，日久痰瘀互结于颈前而见颈前肿大；痰凝血瘀，经络阻滞，则可见女子闭经；脾气虚则运化功能减弱，生化无力，气血不荣且津液输布障碍，致大肠津枯或气虚推动无力，大肠传导功能失常而致便秘，或肾主五液而司二便，肾阳虚，阴寒凝滞，津液不通，故糟粕停滞于肠间而致便秘。

甲减常见中医证型有①肝郁痰凝型，表现为颈前瘿肿、烦躁易怒、失眠多梦，治宜疏肝解郁、清心化痰，方用小柴胡合黄连温胆汤加减。②肾阳虚衰证，表现为形寒怕冷、痿靡贪睡、神情淡漠、面色无华、毛发稀疏、性欲减退、月经失调，治宜温肾助阳、益气祛寒，方用桂附八味丸加减。③脾肾阳虚证，表现为面色无华，形寒怕冷，神倦懒言，纳减腹胀，口淡乏味，治宜温中健牌、助阳补肾，方用右归丸合附子理中汤加减。④心肾阳虚证，表现为形寒怯冷、心悸怔忡、胸闷呼短、耳鸣重听、四肢无力，治宜温通心阳、补肾利水，方用真武汤加减。⑤阴阳两虚证，表现为畏寒怕冷、视力减退、皮肤粗糙、小便清长、大便秘结，益气补肾，治宜温润滋阴、调补阴阳，方用金匮肾气丸加减。

在甲减患者就诊过程中，不乏因全身瘀且肿胀来就诊的患者，李师称为“瘀胀”，是甲减变症之一，临床主要表现为：全身瘀胀且肿，晨起颜面及手最为明显，傍晚下肢较沉重，按之弹性较好，同时，情绪上伴有焦虑不安、烦躁易怒、气虚乏力等症状，舌脉表现为：舌质红、苔白或腻、脉沉细。主要是由于甲减病程日久，水液代谢异常，肺、脾、肾调节水液代谢失常。湿聚为水，积水成饮，饮凝成痰，甲减患者脾气亏虚，运化水湿功能减低，肾阳不足开阖不利不能化气行水，而致水液停聚，泛溢横逆而成粘液性水肿。正如《医门法律·痰饮论》谓：“始先不觉，日积月累，水之精华转为混浊，遂成痰饮。”治以开郁消胀、活血化瘀、调理肝肾。方用验方“瘀胀汤”郁金10 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参30 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉10 g，黄芪10 g，酒大黄6 g，麦芽10 g。水煎服。日1剂，早晚各服1次。1月为1个疗程。一般在3个疗程内可收显效。方解：方中郁金疏肝解郁，既消有形之瘀，又散无形之郁，是为主药；臣以三棱、莪术行气消积，破瘀通滞。张锡纯谓之：“既善破血，尤善调气……有疲者可除消，既无癖者亦可借其流通之力，以行补药之滞。”又用丹参，一味丹参，功同四物，用以养血安神、活血除滞；为防攻补太过，固本助元，佐以淫羊藿、肉苁蓉等强肾之品以温补五脏、补益命门，又黄芪补气、利水、消瘀，酒大黄泄下降浊，麦芽消胀健脾，脾阳生阴长、冲任得调。诸药合用、消不伤正、补不滞腻，寓补于消，攻补并施、开郁化滞、调补阴阳，共奏行郁消胀之功。

医案举例：祁某某，女，35岁，2014年10月21日初诊。患者甲减病史9年余，近1年来出现晨起眼睑及手瘀胀，傍晚下肢及全身疲胀较明显，伴乏力，胁肋胀痛，胸闷腹胀，口干口腻，烦躁易怒，喜太息，月经量少，色暗有血块，纳可，夜眠差，多梦，二便可。曾在多家医院诊治，效果不明显，郁闷加重。查患者眼睑及全身瘀肿，按之较实、弹性较好，体胖、太息频繁，表情较痛苦，舌红，苔白腻，脉弦细。血、尿常规及心电图、血糖、肝肾功能检查皆正常。甲功三项：促甲状腺激素（TSH）：9.2 mu/L，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：0.8 pmol/L，游离甲状腺素（FT4）：20.9 pmol，彩超示：双侧甲状腺弥漫性回声改变。西药给予左甲状腺素钠片（优甲乐）维持量50 ug qd。据此辩证，中医属瘿病，证属肝郁气滞、脾肾气虚。患者冲任受损、脾肾气虚、肝气郁结、气血失和、水瘀互结而致瘀胀。拟开瘀消胀，逐瘀消滞，调理肝脾，以瘀胀汤加减治之。药用：郁金10 g，三棱10 g，莪术10 g，丹参30 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉10 g，黄芪10 g，酒大黄6 g，麦芽10 g，太子参15 g，红花10 g，厚朴15 g，鸡内金10 g，牛膝15 g。水煎服，早晚温服。

2014年11月30日复诊：上方日1剂服用l月余，全身瘀胀明显减轻，乏力，胁肋胀痛，胸闷腹胀，口干口腻，烦躁易怒，头晕，善太息等症消失，大便畅、小便利，舌边尖稍红、苔薄白，脉沉细。仍用上方，去太子参，加砂仁10 g，调治1月，患者体重减轻4公斤，诸症消失，甲功三项：TSH：7.2 mu/L FT3：1.3 pmol/L FT4：25.6 pmolL。追访1年，症状未再发。

［1］褚晓秋，刘超.甲状腺功能减退症患病因素思考［J］.中国实用内科杂志，2014，34（4）：313-316.

［2］白耀.甲状腺病学：基础与临床［M］.北京：人民卫生出版社，2004：279-302.

［3］单忠艳.甲状腺功能减退症的合理用药［J］.实用乡村医生杂志，2007（5）：15-17.

［4］叶文君.甲状腺功能减退症中医辨证现状及思考［J］.光明中医，2010，25 （3）：539-540.

［5］周雨，陈惠.甲状腺功能减退症中医学病因病机探讨［J］.北京中医药，2012，31（3）：189-190.

Experience of Professor Li Zhen in Treating Hypothyroidism

FU Guizhen1，ZHAO Yibing1，LI Zhen2
（1.The First Clinical Medical College，Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China；
2.Department of Endocrinology，the First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450000，China）

Hypothyroidism is caused by various reasons due to insufficiency of thyroid hormone secretion of an endocrine disease. The author followed mentor for many years，and formed their own experience in the treatment of hypothyroidism.This paper introduced the etiology and pathogenesis of hypothyroidism，the diagnosis and treatment."Stasis bulge"is one of the hypothyroidism syndromes，which is refers to the whole body swell and swollen，the face and hands are the most obvious since morning，and to emphasize"Yuzhang decoction"in the treatment of hypothyroidism has obvious therapeutic effect.It provides wider clinical treatment way.

hypothyroidism；etiology and pathogenesis；certificate of diagnosis and treatment；Yuzhang decoction；Li Zhen；gall disease

临床鉴习 Clinical Guiding Learning

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.034

1672-2779（2016）-15-0079-02

（本文编辑：李海燕 本文校对：李海燕2016-04-08）