王新陆教授治疗内科杂病经验举隅

邹　勇王兴臣（　山东烟台毓璜顶医院中西医结合科，烟台　64000；　山东中医药大学第二附属医院脑病科，济南　5004）

王新陆教授治疗内科杂病经验举隅

邹勇1王兴臣2
（1山东烟台毓璜顶医院中西医结合科，烟台264000；2山东中医药大学第二附属医院脑病科，济南250014）

选取跟师临诊验案5则，分别是不寐案、五更泻、脂质沉积性肌病、肩周炎、乳腺增生，管窥老师临证思维方法。关键词：王新陆；内科杂病；不寐；五更泻；脂质沉积性肌病；痿证；痹证；肩周炎；乳癖

王新陆教授善治内科杂病，在国内首创血浊辨治杂病理论，随师侍诊，收获颇多，兹录验案数则。

1　不寐案

徐某，女，56岁。2015年4月20初诊。主诉：头晕眼胀8年。有高血压病史，时高时低，平素眼泡肿，寐差，心胸憋闷，有鼻炎，舌淡红、苔少，右脉弱，左寸脉弦。中医诊断：不寐西医诊断：失眠，辨证：肝阳上亢，心神不宁；治则：平肝潜阳，养心安神；处方：建瓴汤加减。白芍30 g，牛膝30 g，代赭石30 g，牡蛎15 g，酸枣仁15 g，柏子仁15 g，炙甘草6 g，浮萍6 g，山药30 g，生地黄15 g，生龙骨15 g，生麦芽15 g。

二诊：头晕减轻，睑肿消失，脉较弱。上方去浮萍，继续服7剂。

按：建瓴汤出自张锡纯 《医学衷中参西录》［1］，用于预防脑充血之证，张氏认为，脑充血证即 《内经》之所谓 “厥证”，列举了脑充血之五案，张锡纯谓：建瓴汤可用于下述所列证之一、二者：①尺脉弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意；②其头目时常眩晕，或觉脑中昏愦，多健忘，或常觉疼，或耳聋目胀；③胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行，或有气自下焦，上行作呃逆；④心中常觉烦躁不宁，或心中发热，或睡梦中神魂飘荡；⑤或舌胀、言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳、时欲眩仆，或自觉头重足轻、脚底如棉絮。该患者因头晕眼胀就诊，同时伴有高血压和睡眠较差的症状，恰恰符合张锡纯的上述 “建瓴汤证”，故而用之如桴鼓相应。本方意在滋补肝肾之阴，以潜镇肝阳之亢。年迈之人，年逾四旬以后，“阴气自半”，肝肾阴亏，肝阳易亢，肝脏体阴而用阳，肝阳上亢，肝气上逆，必挟肝血上冲，上扰清空，发为眩晕。本方以生地、生山药、怀牛膝补益肝肾之阴，引血下行；生赭石、生龙骨、生牡砺平肝潜阳；白芍养血柔肝，平抑肝阳；柏子仁润肠通便，张氏谓其能 “涵濡肝木”，“滋润肾水”。肾水得滋，肝阳得潜，气血下行，同时心神得养，故而服后，眩晕可除，睡眠转好。正如张氏所言：服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈。

2　五更泻

汤某，女，66岁。2013年6月8日初诊。主诉：腹痛、腹泻3年余。患者3年前出现腹痛、腹泻，时轻时重，反复发作。曾在北京某医院确诊为过敏性结肠炎，并服中药多剂，症状减轻，但停药后又复发。来我院做胃肠钡剂透视，诊为十二指肠球部溃疡、胃窦炎、过敏性结肠炎；B超检查肝、胆、肾、胰、脾未见异常。患者每天早晨5时左右腹痛腹泻1～2次，呈稀便而有粘液，泻后痛减，遇凉即泻，喜得温按。面色萎黄，纳呆食少，乏力肢冷，舌质淡、苔薄白，脉细弱。西医诊断：过敏性结肠炎；中医诊断：五更泻；辨证：脾肾阳虚，温运无力；治则：温肾健脾、渗湿止泻。处方：党参15 g，炒白术10 g，炒山药30 g，茯苓10 g，炒扁豆15 g，陈皮10 g，莲子肉10 g，砂仁10 g，薏苡仁15 g，桔梗10 g，补骨脂10 g，炒吴茱萸6 g，炙甘草6 g；6剂，水煎服。

二诊腹痛大减，食欲好转，腹泻亦止，大便基本成形。效不更方，继服6剂。

三诊腹痛消失，大便正常，仅见脘腹轻度作胀。上方加厚朴10 g，炒莱菔子10 g，再服6剂亦巩固疗效。半年后未复发。

按：五更泻，又名鸡鸣泄，肾泄。病因是由肾阳不足，命门火衰，阴寒内盛所致。病久渐虚，脾病损肾，则脾肾阳虚。肾阳不足，命门火衰，不能蒸化。黎明之前，阴气盛，阳气未复，脾肾阳虚者，胃关不固，肠鸣即泻，因而又称 “五更泄 ”、“鸡鸣泄”；泻后腑气通则安；肾亏则腰膝酸冷，脘腹畏寒，形寒肢冷，四肢不温；肾阳虚衰，命门火衰，温煦无力。舌质淡，脉细弱均为脾肾阳虚之征。

本方是以参苓白术散为基础方，外加补骨脂、吴茱萸而成，方中以人参、白术、茯苓、甘草 （即四君子汤）平补脾胃之气，以补骨脂、吴茱萸来散寒止痛，助阳止泻，温补肾阳，以白扁豆、薏苡仁、山药之甘淡，莲子之甘涩，助白术既可健脾，又可渗湿而止泻。以砂仁芳香醒脾，促中州运化，通上下气机，吐泻可止。桔梗为太阴肺经的引经药，入方，如舟车载药上行，达上焦以益肺气，后诸证皆消，仅见脘腹轻度胀满，因而以厚朴、莱菔子行气消积，下气除胀。

3　脂质沉积性肌病

患者李某，女，56岁。2012年9月5日初诊。主诉：发作性四肢无力1年，加重伴双下肢麻木半年。近1年四肢无力频繁发作，先以双下肢无力为主，迈步抬腿费力，行走缓慢呈鸭步态，尚能独自行走，生活基本自理，后逐渐向上发展。近半年开始出现驼背、腰肌无力，抬头无力、双上肢无力活动受限，抬举胳膊不能达耳际，不能梳头，呈持续性加重，伴双下肢麻木不适，麻木亦呈持续性，自双脚开始，现逐渐发展全双下肢膝盖。追溯病史，患者近几年不能食肉，长期素食，吃肉则恶心欲吐。查体：低头弓腰体位，行走呈鸭步态，四肢肌张力略减低，四肢近端肌力4级，远端5级，双下肢膝盖以下疼痛减退，深感觉无异常，病理征阴性。舌质淡，舌苔白，脉细弱。辅助检查：血清ALT（谷丙转氨酶）367 U/L，AST（谷草转氨酶）1464 U/L，LDH（乳酸脱氢酶）3924 U/L，HBDH（α羟丁酸脱氢酶）3683 U/L，CK（磷酸肌酸激酶）4271 U/ L，CK-MB（磷酸肌酸激酶同功酶） 260 U/L，血沉96 mm/h；神经/肌肉病理学检查报告脂质沉积性肌病。西医诊断：脂质沉积性肌病。中医诊断：痿证。辨证：脾胃虚弱。治则：补中益气，健脾升清。处方：参苓白术散合补中益气汤加减。人参10 g，茯苓10 g，白术15 g，山药30 g，柴胡5 g，葛根15 g，升麻5 g，当归10 g，赤芍10 g，黄芪15 g，薏苡仁15 g，陈皮10 g，砂仁5 g，淫羊藿10 g，川断10 g，鸡血藤15 g，丹参10 g，桂枝10 g，焦山楂10 g。水煎服，每日1剂，服药14剂。

二诊：患者食欲渐增，感肢体较前有力，可自行站立及短距离行走，抬头有力。继续服药28剂后患者明显好转，可行轻微体力劳动，随访至今未复发。

按：中医将脂质沉积性肌病归为 “痿证”范畴，即肢体筋脉迟缓，软弱无力，不能随意运动，或伴有肌萎缩的一种病症。《内经》对痿证的病因、病机及治疗作了详细的论述：痿证的发生，或因外感六淫，或由内伤七情及饮食劳倦等；痿证的病机，《灵枢·口问》所讲：“人之亸者，何气使然？岐伯曰：胃不实则诸脉虚，诸脉虚则筋脉懈惰，筋脉懈惰则行阴用力，气不能复，故为亸。”即脾失健运，升降失常，气虚血弱，筋脉失养为基本病机；痿证的治疗，《素问·痿论》提出 “独取阳明”、“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其逆顺”及 “各以其时受月”，《素问·太阴阳明论》亦有 “脾病而四肢不用”之说。由此可见痿证治疗当从调理脾胃着眼。①痿证之起，源于脾胃：《素问·太阴阳明论》篇云：“脾者土也，治中央，常以四时长四脏……脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，日以益衰，阴道不利，筋骨肌肉无气以生，故不用焉”。脾胃主运化，具有升清降浊之能，泌别清浊之职。饮食物的消化、吸收与排泻以及脂类的代谢这一过程是脾胃摄入与运化水谷的功能表现之一。体内水谷的正常吸收、利用及排泄，其正常代谢过程有赖于脾胃运化功能，以及升清与降浊的机制正常与否。脾气健运，升降有序，水谷之清 （精气）输布全身发挥其滋润濡养作用；水谷之浊 （废物）排出体外。若脾运失健，升降失常，清浊相混，是以浊物 （脂质）沉积为患，从而导致气血虚弱，络脉瘀滞，机体失于温煦、濡养，痿证形成。②脾胃居中焦，主肌肉四肢：脾居中州，斡旋气机，为后天之本，五脏六腑之海，气血生化之源，所有脏腑组织及四肢百骸皆需脾胃所运化的水谷精微来濡养。《素问·痿论》曰：“脾主身之肌肉”，脾主运化水谷，精微、津液，以化生气血，并将其输送到全身各处肌肉，以供肌肉之营养，保证肌肉活动的充分能量，因此人体肌肉的丰满强健与否和脾之运化功能的强弱息息相关。脾胃运化功能的正常与否，关系到四肢肌肉所需的水谷精微。若脾胃功能健旺，则饮食得增，气血精液充足，筋脉得以濡养，四肢强健，痿证可得以恢复。3.独取阳明，治在脾胃：《素问·痿论》篇云：“治痿者独取阳明”，主要指采用补益脾胃的方法治疗痿证，临床可以从三方面来理解：一是不论选方用药，针灸取穴，都应重视补益脾胃；二是 “独取阳明”尚包括清胃火、祛湿热，以调理脾胃；三是临证时要重视辨证施治。《医宗必读·痿》云［2］：“阳明者胃也，主纳水谷，化精微以资养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利机关”。脾主运化，脾虚则五脏失濡；脾为后天之本，五脏之伤，久亦损脾，虽痿在四末，病实发于中焦，因为脾与胃同居中焦，互为表里，生理病理都密不可，共同完成化生气血、濡养周身的功能，故调理脾胃在痿证治疗中具有重要作用。因此，在应将调理脾胃作为治疗痿证的重要手段。

4　肩周炎

李某，女，50岁。2009年9月10日初诊。主诉：患者左肩疼痛，左手不能抬举过肩3个月。患者左肩疼痛，不能抬举，手不能过肩，遇寒则痛剧，脉弦缓，舌苔白润。西医诊断：肩周炎。中医诊断：痹症。辨证：气血亏虚，筋脉失于温养。治则：调和营卫，温通经络。处方：桂枝6 g，桑枝15 g，白芍10 g，姜黄10 g，制川乌6 g，当归10 g，炙甘草5 g，生姜3片，大枣3枚。5剂，水煎服。

二诊：疼痛缓解，继服20剂，痊愈。

按：肩周炎又称五十肩，多发于50岁左右的人，男女皆可罹患。方中桂枝、当归、白芍均为血分药，桂枝助卫阳、通经络入血通阳，芍药益阴敛营入血滋阴，当归味甘而重，专能补血，其气轻而辛，又能行血，补中有动，行中有补，既可通经，又能活络。生姜辛温，助桂枝辛散，大枣甘平，益气补中。炙甘草调和药性，与生姜、大枣同为脾胃药，养胃气，使谷气充，气血生化之源充实，且合桂枝辛甘化阳，合芍药酸甘化阴。桑枝味微苦，性平，祛风湿，利关节与桂枝相配以增温经之功；姜黄辛、苦、温，入脾、肝经，能破血行气，通经止痛，与当归配又可增强活血之效。川乌辛、苦、热，归心、肝、肾、脾经，祛风除湿，温经止痛，诸药合用，共奏调和营卫，温通经络之功。若经年久痛，可加桃仁、红花等活血祛瘀之品。

5　乳腺增生

李某，女，35岁。2010年10月18日初诊。主诉：双乳房肿块3月余。患者近半年来情志郁闷，心烦易怒。3个月前发现双乳房有肿块，行经期间两侧乳房胀痛，查体示乳房发育正常，双侧乳房外上限可触及椭圆形边界不清肿块，皮色不变，舌淡苔薄白，脉细弦。西医诊断：乳腺囊性增生。中医诊断：乳癖。辨证：肝郁气结，乳络阻滞，治则：疏肝理气，活络散结。处方：柴胡15 g，川芎12 g，白芍10 g，川楝子10 g，香附10 g，陈皮10 g，郁金10 g，当归10 g，炒穿山甲8 g，黄药子9g。 7剂，水煎服，日一剂。

二诊：症状好转，上药继服6剂，未再出现乳房胀痛症状。

按：乳癖是以乳房有形状大小不一的肿块，疼痛，与月经周期相关为主要表现的乳腺组织的良性增生性疾病。《外科正宗》云［3］：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”患者因忧思郁结成情志内伤致气血营卫失调，肝郁气滞，脾失健运，气血凝滞，阻于乳络，以致积聚成核。方中柴胡味苦、辛，归肝经、胆经，具疏肝利胆、理气解郁之功效。香附、郁金、陈皮、川楝子疏肝理气，当归、白芍、川芎、黄药子相配，补血活血，活络散结，穿山甲活血通络，有走窜之性，擅通乳络。其中陈皮寓意有二，一为本方辛燥，配陈皮理气和中以防止伤胃气，一为乳头属肝，乳房属胃，意在肝胃同治。

［1］张锡纯著，柳西河，等重订.《医学衷中参西录》［M］.北京：人民卫生出版社，2016：627-628.

［2］李中梓著，郭霞珍，等整理.医宗必读［M］.北京：人民卫生出版社，2014：413.

［3］陈实功著，胡晓峰整理.《外科正宗》［M］.北京：人民卫生出版社，2015：166.

Experience of Professor Wang Xinlu in Treating Internal Medicine Miscellaneous Disease

ZOU Yong1，WANG Xingchen2
（1.Integrated Medicine Department，Yantai Yuhuangding Hospital affiliated to Medical College of Qingdao University，Yantai 264000，China；2.Department of Encephalopathy，the Second Affiliated Hospital of Shandong University of TCM，Ji'nan 250014，China）

Five proved cases of clinical diagnosis were selected，and they were insomnia，predawn diarrhea，lipid storage myopathy，scapulohumeral periarthritis and hyperplasia of mammary gland.The clinical thinking method of Professor Wang Xinlu was learned.

Wang Xinlu；internal medicine miscellaneous disease；insomnia；predawn diarrhea；lipid storage myopathy；wei syndrome；bi syndrome；scapulohumeral periarthritis；lump in breast

社区传真 Community Fax

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.15.057

1672-2779（2016）-15-0128-03

（本文编辑：李海燕 本文校对：顾友谊2016-04-26）