刍议胃肠道肿瘤合并糖尿病患者的围术期治疗

胡继岭七台河市人民医院肿瘤外科，黑龙江七台河　154600

刍议胃肠道肿瘤合并糖尿病患者的围术期治疗

胡继岭
七台河市人民医院肿瘤外科，黑龙江七台河154600

目的初步探讨临床胃肠道肿瘤合并糖尿病患者的围术期治疗效果。方法收集18例胃肠道肿瘤合并糖尿病患者有关资料，患者术后24 h采用肠内营养专用制剂益力佳，并在应激期对患者血糖指标采用胰岛素静脉持续滴注及稳定期中效胰岛素皮下注射方法进行有效控制，观察患者治疗效果。结果患者对术后早期肠内营养都具有一定的耐受性，没有产生严重并发症的病例。对血清白蛋白、转铁及前清蛋白等肠内营养指标进行评定可显著提高（P＜0.05）；体重、血红蛋白、总胆红素及丙氨酸氨基转移酶的变化不明显（P＞0.05），IgG、IgA及IgM等免疫指标显著升高（P＜0.01）。有15例患者血糖得到有效控制，占83.3%。结论临床胃肠道肿瘤合并糖尿病患者，应采用专用肠内营养制剂在术后早期进行应用，达到对患者营养支持的目的。胰岛素采用静脉滴注结合皮下注射方法对患者血糖指标进行控制是比较安全有效的治疗方法。

糖尿病患者；胃肠道肿瘤；围术期疗效

在临床中，胃肠道肿瘤患者合并糖尿病将明显增加术前准备的复杂性，也增大手术难度。随着近年来同时患有这两种疾病的患者不断增加，患者同时伴随程度不同的葡萄糖、蛋白质及脂肪异常代谢症状表现，一些患者还同时伴随比较严重的并发症。手术创伤、术后感染等状况使患者加重糖代谢紊乱症状，对其预后产生十分不利的影响［1］，对围术期的临床治疗水平提出了更高的要求。该研究收集2014年1月—2015年1月期间的18例胃肠道肿瘤合并糖尿病患者有关资料及治疗情况，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集2014年1月—2015年1月期间的18例胃肠道肿瘤合并糖尿病患者有关资料，其中有8例男患者，10例女患者，患者年龄在45～71岁之间，平均年龄（57.2±2.6）岁。患者不存在吻合口瘘及腹腔脓肿症状，也没有产生糖尿病酮症酸中毒，患者术前空腹血糖高于6.1 mmol/L。

1.2方法

患者确诊为糖尿病后，通常采用口服降糖药物进行治疗，但在术前1周左右时间应将药物停用，餐前改用皮下注射胰岛素方法进行治疗，围术期可将静脉置管在锁骨下实施肠外营养支持，将营养液进行输注，采用微量血糖仪对患者血糖指标进行监测控制。锁骨穿刺导管应连接三通阀门或三腔锁，利于注射胰岛素。在控制患者血糖指标低于8.3 mmol/L，尿糖在（±～+）时进行手术最为适宜［2］。

术前对患者血糖应进行1次检测，术中对患者血糖指标每次监测1～2 h，结合血糖指标监测结果对胰岛素用量进行调整，控制血糖指标达到正常范围。手术主要采用全麻插管的病醉方法，不具有较大损伤为目标，胃癌合并幽门梗阻患者，可将原发病灶切除后实施胃空肠吻合术，如果患者存在肝转移可采取化疗泵，症状好转患者可采用清扫淋巴结并实施腹腔热灌注化疗方法进行治疗。结肠主要采用肿瘤切除方法，如果症状比较严重，无需采取标准的淋巴结清扫方法。针对完全梗阻患者，术前术中不仅要采取静脉滴注广谱抗生素，术中还要采取灭滴灵充分灌洗梗阻远近端进行吻合，左半结肠梗阻患者主要将原发灶切除并实施永久造瘘术，直肠癌不足7 cm主要采取Mile's手术，超过7 cm采用吻合器吻合，采用1号肠线对会阴部伤口由里到外作螺旋形缝合，并采用硅胶管进行引流，该方法不会使患者会阴及骶前形成脓肿，对术中加强肠道灌洗及管理术后造瘘口，如果使患者切口不慎感染，可采用透气不透水薄膜敷料对其进行保护，术中不可采用电刀。术后由于患者实施胃肠道肿瘤术需要禁食，需采用静脉输入方法供给能量、对高血糖及代谢紊乱症状进行有效调整，比较常用的供给能量方法就是葡萄糖加外源性胰岛素，可使患者体内各器官对其充分利用，中枢神经细胞等一些组织需要每日供给100～150 g葡萄糖作为能量补充［3］。患者在术后2 d内通常处于应激状态，该研究中的患者采用5%葡萄糖与胰岛素按照1 U：2～5 g的比例在术后2 d内向普通胰岛素加入以用于对高血糖的对抗，使血糖指标达到5.8～11.0 mmol/L之间。起初对患者血糖指标进行每小时监测1次，血糖指标达到稳定后每隔2～4 h监测1次，在此过程中结合血糖指标对胰岛素用量进行调节。术后3 d控制血糖指标达到正常范围、尿糖（-）～（+）患者可改用中效胰岛素优泌灵皮下注射方法，每隔12 h注射4～8 U，每日监测血糖指标监测2次，使血糖保持在5.6～8.2 mmol/L。针对产生胰岛素抵抗、血糖指标未得到有效控制或病情加重的患者都采取胰岛素静脉持续滴注方法，使患者病情达到稳定状态，控制血糖指标低于11.1 mmol/L后再采用皮下注射方法进行治疗。

2　结果

患者对术后早期肠内营养都具有一定的耐受性，没有产生严重并发症的病例。术后30～60 h开始肛门排气，该组患者进行8～10 d的早期肠道营养，16例患者具有良好的耐受性，2例患者产生腹胀、恶心或腹泻等症状，采取输注速度调整、添加止泻药等进行处置后情况得以明显好转。对血清白蛋白、转铁及前清蛋白等肠内营养指标进行评定可显著提高（P＜0.05）；体重、血红蛋白、总胆红素及丙氨酸氨基转移酶的变化不明显（P＞0.05），IgG、IgA及IgM等免疫指标显著升高（P＜0.01）。有15例患者血糖得到有效控制，占83.3%。

3　讨论

在老年群体中胃肠道肿瘤属于一种高发疾病，胃肠道肿瘤也属于一种消耗性疾病，通常程度不同的营养不良和代谢紊乱症状在术前患者就存在。如果患者同时伴随糖尿病就将体内物质代谢失调症状加重，这将加重患者术后并发感染、心脑血管疾病及吻合口漏的可能性。术后早期对患者采取营养支持方法，控制患者血糖指标达到相对正常范围，能够有效降低术后产生并发症的可能性，利于患者康复。术后应用早期肠道营养及相应降糖方法，术后患者没有产生严重感染、高渗性酮症酸中毒、吻合口漏及低血糖等并发症，疗效比较显著。

术后营养支持涉及肠内肠外营养，只要消化道功能正常，应首选肠道营养方法，而早期肠道营养已逐渐受到更多学者的关注。有关研究结果显示，小肠承担几乎全部的消化道功能，在术后2 h就可使其基本功能得到恢复，术后6～12 h即输注营养物质。术后早期对患者采取肠道营养方法，不只是对患者提供代谢能量，还能使营养物质接触肠黏膜，对于肠道蠕动具有一定的促进作用，对肠黏膜上皮生长也具有一定的刺激，使肠黏膜结构和功能保持相对完整，肠道免疫功能得到增强，以免患者肠道菌群产生移位。传统的肠道营养标准配方因具有较高的含糖量、迅速分解吸收，易引发高血糖症状，而含糖量降低，脂肪提高占有的热量比例将增加生成的极低密度脂蛋白，糖尿病患者增加患有心脑血管疾病的危险，因此不适宜采用。糖尿病专用肠道营养制剂中通常糖量约占总热量45%，其中由膳食纤维提供近一半的热量，在总热量中脂肪约占一半，饱和脂肪酸供能应低于10%［4］。

该研究应用重力法对患者采用持续24 h经鼻肠管进行滴入，浓度、速度、容量自低开始剂量逐渐增加，直到符合所需热量，结果显示该方法对血糖不具有较大影响，与生理相符，对消化道不具有较大的反应，很多患者都能耐受。对患者血糖在应激期采用胰岛素持续静脉注射方法，稳定期采用中效胰岛素皮下注射方法控制。术后2 d内患者处于高分解、高代谢状态，具有活跃的糖异生过程，细胞降低对糖的利用率，易引发高尿糖、高血糖及胰岛素抵抗［5］。

4　结语

综上所述，在临床中术后对胃肠道肿瘤合并糖尿病患者应及时采用糖尿病专用肠道营养制剂，胰岛素注射采取静脉滴注结合皮下注射方法对血糖指标进行有效控制，使其达到正常范围，该方法不只是能够对患者机体提供所需能量，还能对血糖指标进行有效控制，使患者术后并发症明显减少，利于患者康复，也是对患者进行术后营养支持的一种有效手段。

［1］罗世成，郭建辉，朱军，等.胃肠道肿瘤患者术后早期肠内营养与肠外营养支持的随机对照研究［J］.中国普外基础与临床杂志，2013，8（10）：77-81.

［2］李江，刘斌，侯宇，等.腹部外科术后早期肠内营养的临床研究与应用［J］.中国普外基础与临床杂志，2014，9（15）：106-110.

［3］吴国豪.糖尿病病人的营养支持［J］.肠外与肠内营养，2014，4（12）：72-75.

［4］庞明辉，侯晓林，康长明，等.胃肠道肿瘤患者围术期抗生素相关性腹泻的临床分析［J］.中国当代医药，2014，10（7）：106-110.

［5］赖建明，李红浪.胃肠道肿瘤术后并发急性呼吸窘迫综合征的特点及治疗［J］.中国医药导报，2015，6（11）：81-85.

R587.1

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1672-4062（2016）08（a）-0089-02

10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.15.089

胡继岭（1975.9-），黑龙江七台河人，本科，副主任医师，研究方向：甲状腺、乳腺、胃肠道、肝脏、胰腺恶性肿瘤的手术治疗。

2016-05-09）