尘肺病的工伤保险医疗服务管理

李 涛 王焕强

（中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所 北京 100051）

尘肺病的工伤保险医疗服务管理

李 涛 王焕强

（中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所 北京 100051）

我国将尘肺病治疗的研究集中在消除肺纤维化上，而这是一个难以实现的观察终点，用一个难以实现的观察终点去衡量疾病的治疗效果，是不科学和不切实际的。尘肺病治疗的观察终点不应立足于消除尘肺结节，使肺纤维化逆转或消除，应当从既往的病因治疗转为提高病人生活质量，延长病人寿命，阻止纤维化进展，延缓病程的综合治疗。

尘肺病；工伤保险；医疗服务；管理

尘肺病是现阶段我国最严重和最常见的职业病，因其难以治愈，致残率、病死率高，严重损害劳动者身体健康甚至危及生命安全，也给劳动者的家庭及社会医疗服务带来沉重的负担，因病返贫、因病致贫屡有报告，已经成为我国严重的医疗保健与公共卫生问题。尘肺病的早诊断、早治疗、早康复对提高患者的生命质量、减轻家庭和社会负担，乃至提高全社会的平均寿命具有重要意义。

1 正确认识尘肺病治疗的重要性

尘肺病是由于劳动者在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺弥漫性纤维化为主的全身性疾病，特点是病因明确，呈隐匿性、进展性、不可逆性。病因，即在职业活动过程中因接触生产性粉尘而发病；不可逆性，即肺组织弥漫性纤维化病变难以逆转，即使脱离粉尘接触环境，纤维化仍会进一步发展。由于病因明确，可以有针对性地采取预防控制对策，控制了病因或作用条件，就可以消除或减少尘肺病的发生。由于病变的不可逆性，一般认为尘肺是不可治愈的疾病。

尽管尘肺病是可防可控，难以治疗的疾病，但并不意味着不需治疗和不可治疗。对于存活的尘肺病人，无论从法律上，还是从伦理上，从关爱劳动者的角度，都不能弃之不管，要从贯彻落实《职业病防治法》，全面建设健康中国的高度，认识和把握尘肺病人的治疗，切实保障职业病人的健康权益。

尘肺病的基础病变包括炎症、氧化应激和肺组织纤维化。纤维化即瘢痕，一旦形成则很难消除，肺组织的纤维化更难得到根本性的治愈。因此，尘肺病是一种没有医疗终结的疾病。长期以来，我国将尘肺病治疗的研究集中在消除肺纤维化上，而这是一个难以实现的观察终点，用一个难以实现的观察终点去衡量疾病的治疗效果，是不科学和不切实际的。实际上，许多疾病并不是根据病因治疗衡量其治疗效果的，如糖尿病、原发性高血压，并没有要求一定要达到病理上的治愈。因此，尘肺病治疗的观察终点不应立足于消除尘肺结节，使肺纤维化逆转或消除，应当从既往的病因治疗转为提高病人生活质量，延长病人寿命，阻止纤维化进展，延缓病程的综合治疗。

尘肺病人由于呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，且呈慢性长期进行性病程，极易罹患多种并发症。尘肺常见的合并症有：肺炎（31.6%）、肺结核（6.3%）、COPD、自发性气胸（15%）、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭等，这些合并症或并发症严重影响尘肺病人的生活质量和寿命，治疗合并症、并发症也是尘肺治疗的一个重要方面。实践也证明，尘肺病人经过综合治疗，寿命也可以维持在正常人的水平。

2 科学认识肺灌洗治疗尘肺的意义

肺灌洗术是通过纤维支气管镜或双腔支气管导管洗出肺内特异性物质（分泌物、粉尘等）治疗肺部疾病的一种方法。尘肺病人在职业活动中吸入的大量粉尘一部分可通过咳嗽、咳痰排出体外，一部分则长期滞留在细支气管与肺泡内并被巨噬细胞吞噬，吞噬了粉尘的巨噬细胞转移到肺间质，不断分泌致纤维化介质，导致肺组织纤维化。肺灌洗可清除滞留在肺泡内的粉尘、炎症细胞、细胞因子、免疫反应产物及异物，阻断肺内残留的粉尘不再被巨噬细胞吞噬，遏制病变进展。同时通过应用中西医结合抗纤维化药物和抗菌素，可改善病人的临床症状。从某种程度上，肺灌洗可能具有阻止纤维化病变继续进展、改善临床症状的积极意义。

但是，肺灌洗并不能洗出进入肺间质的粉尘，也不可能使已经纤维化的组织逆转，因此，肺灌洗只是尘肺病的一种治疗手段，应客观认识其治疗效果和价值。

3 康复也是尘肺病治疗的重要手段

尘肺病是不可逆的病变，目前尚无根治的办法，是需要终生治疗的疾病。对于已经诊断为尘肺病的患者，除积极治疗合并症、并发症外，还要适当安排好工作或休养；坚持体育锻炼和健身，包括呼吸肌功能康复和全身康复锻炼；加强营养，调整饮食习惯和食谱，给予足够的维生素和微量元素，提高身体抵抗力；重视心理治疗，通过各种形式向患者介绍尘肺病特点及预防并发症的知识，鼓励病人增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。

我国早在上世纪60年代，就建立了尘肺病人疗养制度。1960年7月1日卫生部、劳动部、中华全国总工会联合公布《矽尘作业工人医疗预防措施实施办法》，要求应根据各地区、各厂矿企业的具体情况，按照病情轻重，通过举办疗养农场、结核疗养所、矽肺疗养所的各种方式，收容矽肺或各期矽肺合并结合的患者进行疗养。疗养机构应设在环境安静、空气新鲜的地方。对疗养人员的生活和劳动应予以指导，给以一定的营养食物，并进行定期健康检查[1]。这一制度的实施，有力地保障了矽肺病人的健康，并取得显著的成绩。调查结果表明，上世纪80年代末，我国矽肺病人的平均死亡年龄已经延长到60.64岁[2]。目前我国经济社会快速发展，已经成为世界第二大经济体，社会保障制度更加完善，更有理由重视尘肺病人的定期康复疗养。

4 农民工尘肺病人的医疗治疗保障

根据统计，2015年全国就业人员77451万人，其中城镇就业人员40410万人；全国农民工总量27747万人[3]，占全国就业人口的35.83%、城镇就业人数的68.66%，农民工已经成为我国社会经济发展的重要力量。

但是，农民工一般处于工作环境差、福利差的次属劳动力市场，由于职业防护等不到位，身体健康更容易受到危害，农民工的职业病防治及社会保障问题已经成为影响社会和谐稳定的突出问题。因此，要积极加强农民工尘肺病人的医疗保障工作。

5 按照循证医学原则，积极推广尘肺病诊治的新技术新药物

长期以来，我国尘肺病诊断主要依据高千伏正前位胸部X线摄片进行诊断，自2016年5月，增加数字化摄影（DR）用于尘肺病诊断[4]。但是，随着现代医学技术的飞速发展，还有许多新的技术有可能提升尘肺病的诊断水平，需要不断加强研究，积极将现代医学技术成果转化应用于尘肺病的诊治。

我国从上世纪50年代起就开始探讨中药活血化 方法治疗矽肺，60年代后期开始治疗矽肺药物的筛选研究，70-90年代从数千种治疗矽肺的中西药物中筛选出一些治疗药物。由于当时科研条件的限制，早期的研究多为临床病例观察，一般只设患者治疗前后的自身对照，无同期非治疗对照组，且不是按对照、随机、均衡和双盲的原则开展的流行病学试验，其疗效并不被认可。所谓的疗效，被认为可能是脱离接尘后经过休息及对症治疗病情得到缓解，或是残余肺组织代偿功能改善而使症状减轻，或是影响或抑制了粉尘引起的初期炎症反应等[5]。因此，需要按照循证医学的原则，应用现代技术和科学方法加以研究验证。

总结以上，结合医药卫生体制改革，加强尘肺病人基本医疗救治保障研究，规范并制订尘肺病等主要职业病的基本医疗救治标准和临床路径，推广适宜治疗技术，降低致残率，提高患者生命质量，是尘肺病工伤保险医疗服务管理的一项重要内容。

[1] 卫生部，劳动部，中华全国总工会. 矽尘作业工人医疗预防措施实施办法[R]， (63)中劳护字第83号，1960年7月1日公布，1963年7月15日修订公布.

[2] 卫生部. 全国尘肺流行病学调查研究资料集（1946—1986）[M].北京：北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社，1992（9）：37.

[3] 人力资源和社会保障部. 2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[R]. 2016,5,30. http://www.mohrss.gov.cn/.

[4] 国家卫生计生委. 职业性尘肺病的诊断[S]，GBZ 70-2015，2015年12月15日发布，2016年5月1日实施.

[5] 谢亚雄，等. 磷酸喹哌治疗矽肺的研究[J].职业卫生与病伤，1990,5（1）：55-57.

Medical Service Management of Employment Injury Insurance in Pneumoconiosis

Li Tao, Wang Huanqiang ( Institute of Industrial Hygiene and Occupational Disease, Chinese Academy of Preventive Medicine, Beijing, 100051)

In China, the main effort of treating pneumoconiosis is put on eliminating pulmonary fibrosis, in which the outcome is hard to achieve.Using an outcome measurement which is hard to observe to evaluate treatment effect is neither scientific nor practical.The treatment of pneumoconiosis should be changed from etiological treatment to a more comprehensive treatment, which include increasing the patients’ quality of life, prolonging their life, preventing the process of fibrosis, and delaying the courses of disease worsening.

pneumoconiosis, employment injury insurance, medical service, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-64-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.015

2016-11-6

李涛，中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所所长，主要研究方向：尘肺病与中毒。