全民医保助推健康中国建设——学习国家卫生与健康大会精神的体会

文/颜清辉

全民医保助推健康中国建设
——学习国家卫生与健康大会精神的体会

文/颜清辉

2016年8 月召开的全国卫生与健康大会，在我国卫生与健康事业发展历程中具有重要的里程碑意义。习近平总书记等中央领导的重要讲话，提出了关于卫生与健康事业发展的新思想、新论断、新要求。深入学习贯彻全国卫生与健康大会精神，必须全面领会中央领导讲话实质，着力推进全民医保制度改革创新，助推健康中国建设。

一、把人民健康放在优先发展的战略地位的新论断为医保工作指明方向

习总书记讲，要把人民健康放在优先发展的战略地位。正是从优先发展的战略地位这一定位出发，总书记提出“没有全民健康，就没有全面小康”“把健康融入所有政策，人民共建共享”“要以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业等五个方面为重点，坚持问题导向，抓紧补齐短板，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康”等论述。这些论述，充分体现了我们党以人民为中心的发展理念，也要求把保障人民健康作为各项经济社会政策的重要目标。具体到医疗保险工作，就是要把促进健康作为医保工作的主线，作为医保工作的努力方向。

作为社会保险制度的重要组成部分，全民医保在促进人民健康方面已经发挥了重要作用：我国用较短时间建立起世界上规模最大的基本医疗保障网，保障待遇水平稳步提升，有效化解参保人员因疾病带来的经济风险，一定程度上解决了有病不敢看的问题；通过建立门诊保障措施、开展按人头付费、实行差别化的支付政策等，鼓励参保人员到基层看病就医，促进分级诊疗制度的建立和家庭医生签约服务的实施；通过强化医保协议管理、推进智能监控系统、改革支付方式等，强化医保医疗服务监管功能，促进医疗机构加强内部管理，激发医务人员提高效率、改进质量的主动性积极性。

在“十三五”期间，通过制度改革创新，全民医保将在促进人民健康方面发挥更大作用：改进个人账户支付和支付机制设计，完善门诊统筹政策，促进分级诊疗和家庭医生签约服务，能够更好发挥社区机构或家庭医生“健康守门人”和“费用守门人”的作用；协商谈判确定医疗服务项目支付标准，加快推进按通用名制定药品支付标准，有效推动医药机构加强成本控制；运用医保第三方优势，通过深化医保支付方式改革、推广医保智能监控等措施，发挥医保在资源配置、激励创新、控制费用等方面的功能，助推破解医疗服务体制存在的体制机制难点；全面实现全国联网和异地就医直接结算，健全医保经办机制，更好地为参保人员提供便捷、优质、高效的服务。

二、“大健康”观念为推进医保工作提供具体指导

总书记讲，保障人民健康是一个系统工程，需要长时间持续努力。同时，总书记强调加强疾病预防、倡导健康文明生活方式、营造绿色安全健康环境对人民健康工作的重要性，特别提到世界卫生组织的研究发现，健康影响因素当中，生物学因素占15%、环境影响占17%、行为和生活方式占60%、医疗服务仅占8%。建设健康中国，既要靠医疗卫生服务的“小处方”，更要靠社会整体联运的“大处方”，树立大卫生、大健康的观念，把以治病为中心转变为以人民健康为中心，关注生命全周期、健康全过程。

深刻领会“大健康”观念的实质内容，一是健康由多种因素决定，而主要决定因素是与个人行为习惯密切相关的生活方式；二是健康责任应由多方承担，健康是人类共同追求的目标，更是一种责任，既是社会责任，也是个人责任；三是健康需要各种机制起作用，既要发挥好政府作用，也要发挥好市场机制作用。这种大健康观念具体体现在医疗保险工作中，可以把握几点：一是要防止把大健康异化为医疗服务体系建立的大跃进，防止把大健康异化为卫生和健康领域的再行政化。二是要明确基本医疗保险“保基本”的责任边界。保基本要立足国情和发展阶段，保障水平要与经济社会发展水平相适应，确保可持续。医保制度的可持续发展是医保促进健康的前提条件。医保促进健康的首要方面还是化解疾病带来的经济风险，不能把所有与健康有关的费用（体育健身、养生保健等费用）纳入医保。如果医保包揽一切，必将一定程度减弱个人健康意识，不利于良好行为和生活方式的培养，不利于国民健康状况的改善。医保在养生保健方面的作用应主要通过机制设计，促进参保人自身更加注重养生保健来实现。三是医保制度设计要坚持责任分担。健康的实现一定是多方共同努力的结果。医保制度设计，要坚持责任分担，对参保人而言要缴费分担、支付要有共付，对医药服务提供方而言管理责任也要分担。四是要着力多层次健康保障体系建设。既要发挥好政府保基本和兜底线的职责，又要发挥商保的市场化保障工具的作用，只有多层次保障体系的建立和完善，才能为全体人民提供有效的健康保障。

三、全面深化医药卫生体制改革要从供给侧和需求侧两端发力

以问题为导向，下阶段医药卫生体制改革要把供给侧改革作为主要着力点。习近平总书记讲，从服务供给看，卫生与健康服务资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、供给主体相对单一、基层服务能力薄弱等问题比较突出，深层次体制机制矛盾尚需破解。在现实生活中，一方面，公立医院扩张趋势不减，对基层医疗的虹吸现象突出。2015年我国公立医院床位总数为429.7万张，比2010年增长了42.6%，年均增长7.4%。公立医院医疗总收入从2010年的8700亿元增长到2015年的超过2万亿元，增长了94.9%，年均增幅18.2%。诊疗（包括门急诊和住院）人次出现了向上集中的态势。2015年总诊疗人次中，医院30.8亿人次(占40.0%)，基层医疗卫生机构43.4亿人次(占56.4%)。与上年比较，医院诊疗人次增加1.1亿人次，基层医疗卫生机构诊疗人次下降0.2亿人次。另一方面，由于体制机制问题，大处方、过度检查仍然比较普遍，检查检验收入大幅增加，既没有有效解决“以药养医”问题，又形成新的“以检养医”。2014年药品费用为1.4万亿元，尽管比2008年下降3.75个百分点，但占卫生总费用的比例仍高达37.81%。有调查表明，2013年医技诊疗类（各种实验室检查）费用较2012年增长38%，医疗器械费用2010-2013年年均增长率达36%。这些都说明，医药卫生领域的主要问题存在于医疗服务供给体系中。如果不通过医疗改革把扭曲的医疗服务资源配置合理化，把过度检查、不合理用药减下来，医保基金的收支平衡就会成大问题，医保改革也就难以进行。

当然，医保也要在医改中发挥基础性作用，这是由医疗服务特点和医保基金体量决定的。针对医疗服务卖方技术垄断性、买卖双方信息和地位不对称的特点，医保通过形成集团购买力量，不仅可减轻信息、地位不对称带来的不利后果，还可发挥团购作用购买更高质量、更合理价格的服务。同时，基本医保资金规模巨大，2015年三项医保基金收入接近1.5万亿元，支出超过1.2万亿元，支出占同期医疗机构的业务收入的50%以上，这在一定程度上强化了医保基金的杠杆调节作用。发挥医保的基础性作用，要着眼建立更加公平、更可持续的社会保障制度，扎实推进“三医联动”。要大力支持分级诊疗制度建设，促进家庭医生签约服务，推动医师多点执业，将医疗机构落实诊疗职责和转诊情况与医保基金拨付挂钩，促进基层首诊和双向转诊，优化医疗资源配置，提高医疗卫生服务体系整体运行效率。要结合门诊统筹政策完善，推进按人头付费的改革，通过购买服务与支付方式的有效结合，促进疾病预防和健康管理。要大力支持社会办医，做好医疗服务价格调整与医保支付等的衔接，制定医疗服务医保支付标准，推动医疗服务价格结构性调整，促进公立医院建立新的运行机制。要支持药品供应保障体系改革，充分发挥医保买方优势，通过制定医保药品支付标准，逐步建立引导药品价格合理形成的机制。

（作者单位：人力资源社会保障部医疗保险司）

（本栏目责任编辑：高星星）