全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用（下）

文/王东进

全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用（下）

文/王东进

王东进同志的《全民医保在健康中国战略中的制度性功能和基础性作用（上）》已发表在2016年第11期。

三、全民医保在推进“健康中国”战略中要有新的作为、新的贡献

推进“健康中国”国家战略、实施“健康中国2030”规划纲要，是各级各部门的共同任务，是全民医保和从事医保研究、管理、经办的机构与医保人责无旁贷的历史使命。面对新的形势、新的使命和新的任务，应在对全民医保改革发展历程和已取得成就进行全面深刻的回顾总结的基础上，以新的精神状态、新的思想境界、新的发展理念、新的工作格局，使全民医保在推进“健康中国”国家战略和实施“健康中国2030”规划纲要中有新的更大的作为和贡献。撮其大端，至少在九个方面要有新的作为：

1.坚持用“生命全周期保障人民健康”的理念统领全民医保。“健康中国”战略的精神内涵和核心要义，就是以人为本、健康至上，以全民健康为中心。“全周期保障人民健康”，是以人为本、执政为民理念和经济社会发展根本目的的拓展与升华。它不仅把传统的卫生工作的内涵提升到一个新的高度，同样也给全民医保赋予了更为深刻更加广阔的内涵，提升到一个新的高度。用“生命全周期保障人民健康”的理念统领全民医保，一是要把一切为了人民健康、一切服从人民健康作为想问题、定举措、抓工作的最基本的立足点和落脚点；二是要把全民医保纳入“健康中国”国家战略中统筹谋划、准确定位、协同推进；三是要跳出单就医保论医保的偏窄，要从经济社会全局审视、定位医保，不仅要关注疾病谱变化、医学科学进步对全民医保的制约和影响，而且要关注健康GDP和如何控制健康危险因素、降低发病率等经济社会问题对医保的制约和影响；四是要把人民健康融入全民医保的所有政策举措之中，有利于人民健康的政策举措就坚持，并不断完善，不利于人民健康的就坚决废止；五是要从传统的疾病保险模式转变为疾病保险与健康促进相结合的模式，从专注于下游疾病救治的被动保障转变为“防治结合”，积极主动地向上游疾病预防和健康管理方面延伸拓展。

2.坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，在做好做足“保基本”上下更深更大的功夫。这个方针与“健康中国”的要旨是完全一致的。都是强调要共建共享，让健康福祉惠及全民。在这个方针中，“保基本”是中心环节和重中之重。只有坚持并做好“保基本”，才能实现“广覆盖”（全覆盖），让全体人民群众公平共享基本医疗保障权益和改革发展成果；只有坚持并做好“保基本”，才能为“多层次”创造条件，提供发展空间，满足人民群众多元化、个性化的健康保障需求；只有坚持并做好“保基本”，全民医保制度才能稳健运行、实现可持续发展。“保基本”是一个相对的、动态的概念，“保基本”的范围和水平是随着经济发展和人民群众的健康需求的提高而相应变化的。前些年，在“保基本”上总的讲做得是比较好的。但是也应该看到，做得不到位和超出“保基本”的范畴两种倾向都不同程度地存在，而在某些地方、某些方面混淆“保基本”与“多层次”、社保与商保、制度功能与个人健康保障责任的定位与界限，把全民医保泛福利化，甚至当成一个“口袋”制度，什么都往里边装，违背了“保基本”的制度定位，看似在为民办好事，实际是妨碍制度的可持续发展，损害了人民群众长远的根本的利益。这些都是值得纠正和防范的。

3.坚持按“四更”（更加公平、更可持续 、更加成熟、更加定型）目标要求规治全民医保制度。理论和实践都一再证明，只有公平、持续、成熟、定型的全民医保制度，才能为全民提供公平、可及、可靠、可持续生命全周期的健康保障，也才能在推进“健康中国”战略中更好地、更可持续地发挥制度性功能和基础性作用。现行的全民医保制度离“四更”目标的要求还有很大的差距，还有很长的路要走。其中最大的“短板”或最致命的缺陷有两个：一是制度不统一，二是机制不健全。前者直接妨碍制度的公平与效率，后者严重影响政策举措的规范、精准和制度的稳健运行。要抓住当前大好的改革窗口期，牢牢抓住“补齐短板”和“健全机制”两个关键和重点，既发“洪荒之力”又精准施策，尽快在统一医保管理体制的基础上，统一制度（亦即“六统一”）；在健全完善筹资机制、保障机制和待遇调整机制等基础性机制的同时，改革和完善医保支付机制、价格形成机制、议价谈判机制、管理和风控机制等，使全民医保制度日臻成熟和定型。

4.坚持发挥医保支付的调节作用，积极助推医疗服务供给侧改革和分级诊疗制度的全面实施。我国医疗领域诸多矛盾和问题都与医疗服务的体制、体系有着千丝万缕的联系，不扭转医疗服务“头重脚轻根底浅、基层不强”的局面，不但群众反映“看病难、看病贵”的难题恒不得解，而且会累及全民医保，使医保的绩效大大拉低，给医保基金造成“压力山大”的风险。化解这个矛盾的重要抓手和出路就是在“强基层”的基础上，全面实施分级诊疗制度，把占70%左右的常见病、慢性病的患者就医问题解决在基层卫生机构，其余的则通过正常的转诊制度介绍到专科医院，形成合理的就医格局和就医秩序。全民医保可通过支付倾斜、帮助人员培训和舆论导向等一系列举措予以配合与支持，以取得各方共赢之效。

5.坚持借鉴和创新“健康守门人”制度，实现由被动的疾病救治保险向助力预防和健康促进的转变。在国际上，尤其是发达国家（也包括古巴等一些发展中国家）早已实施的家庭医生制度，被誉为“健康守门人”（亦称“打更者”）制度，是一项较为成熟的、有效的健康促进与管理的好制度。我国虽然也提倡经年，但由于体制与机制、人才培训与管理、收入分配、职称晋级与事业发展等方面的制约与束缚，仍未形成气候。应以推进“健康中国”为契机，各级各部门相互配合，形成政策合力，健全激励机制，共同推动这项制度的实施。其中全民医保可通过加大医保支付改革的力度（其中较为有效的是给签约医生按人头付费，如果他平时的健康知识普及、健康管理与健康咨询等方面的工作做得好，生病的人少，其收入可大大增加），促使“健康守门人”制度早日全面实施，早见成效。“最好的医生是自己”，是21世纪的健康新概念。在影响健康的因素中，生物学因素占15%，环境影响占17%，行为和生活方式占60%，医疗服务仅占8%。有关调查显示，我国仅有11.2%的居民能够保持健康的行为和生活方式。我国86.6%（2012年）的死亡人口是因为患有慢性病，而卫生费用的70%-80%都用在慢性病上。如果通过“健康守门人”制度和一系列的健康知识普及工作，使国民的健康观念和素养普遍提高了（譬如提高到50%-60%），全民健康就有了关键要素和良好基石，许多常见的“生活方式病”如高血压、心脑血管病、高血脂、糖尿病等发生的概率就会大大降低，而全民医保基金支付的压力和风险也会大为降低（有调查显示，健康促进和疾病预防最具成本效益，投入产出比达到1:13-1:20，即投入1元钱，可使疾病治疗费用减少13-20元钱）。这件事做好了，就会收到“不生病不受罪、家人不受累、节省医疗费、有益于社会”之奇效。反之，如果死守在下游单纯搞疾病保险，就会始终处于被动地位，医保基金将不堪负重，甚至难以为继。

6.坚持在总结“大病保险”实施效果的基础上，完善重特大疾病保障和救助机制。这是对发生灾难性卫生支出的家庭精准施策，保障其健康，助力其脱贫奔小康的特定举措和有效途径。“贫病交加”恶性循环，是为害健康和小康的两大罪魁祸首。7000万贫困人口中约4成（3000万人）是因重特大疾病发生灾难性卫生支出造成的。不切实解决这部分群众的保障和救助，他们不能得到健康保障、不能实现小康，势必影响全民健康、全面小康目标的实现。要在客观全面总结前些年推行“大病保险”的实际成效和存在问题的基础上，深化改革、匡正和健全机制、精准施策，更好地发挥全民医保在助力扶贫脱贫攻坚中的功能效用。

7.坚持从完善社会保障制度体系和全方位全周期保障人民健康的战略高度，深刻认识和积极探索建立长期照护保险制度。我国已经进入老龄化社会，60岁以上的老年人已超过2.2亿人，失能、半失能者也超过了4000万人。全方位全周期保障人民健康的任务异常艰巨，单靠现行的全民医保等保障制度难以担当此重任。必须探索建立一个新的保险制度，即既依托医保（德国称为“跟随医保原则”）而又相对独立的长期照护保险制度。国际经验证明，这是有效应对老龄化、实现生命周期健康保障和生活照料的不二之策。可喜的是，这些年特别是十八届五中全会以来，一些地方已经进行了有益的探索，并逐步形成了以需求认定为基础，以服务方式和服务标准评定为中心环节；以家庭为主体、社区为依托、机构为补充的照顾格局；政府主导、社会参与、市场化运作的实施路径。应该认真总结、科学论证，尽快作出制度安排。全民医保与长护保险制度协同发展，形成制度合力，在全方位全周期保障人民健康、生存质量和人生尊严等方面，必然收到相得益彰的制度功能倍增效应。

8.坚持在适度提高医保基金统筹层次和全面实施分级诊疗制度的基础上，分层次、有重点、有节制地解决一部分人的异地就医需求。“本地”与“异地”是一个相对的区域概念，随着医保统筹层次的提高，“本地”的范围相应扩大，譬如由县级统筹变为市（地）级统筹，则在市的各县、区之间就都是“本地”而无“异地”了，同理，如果实现了省级统筹，则在全省范围内都无“异地”了。随着统筹层次的提高，应该说绝大多数参保者的就医诊治在“本地”都能解决。至于异地安置的退休人员、长期在外就业人员、通过合理的转诊制度介绍到特定异地就医人员和在异地临时患病需急诊的人员等，毕竟人数有限，可通过点对点的对接、网上结算等方式解决。解决这部分人的异地就医需求，一定要把握三个要点：一是必须有分级诊疗、首诊制、转诊制作为制度支撑；二是必须分层次、有重点、有节制；三是顺势而为、缓步徐行、不事声张、不造舆论。否则，会造成三个不良后果：一是使本已存在的“就医向上”的趋势和大医院“门庭若市”、基层卫生机构“门可罗雀”的不正常的就医格局、就医秩序更加恶化；二是造成医疗资源的浪费，加重医保基金的支付压力和风险；三是容易给具有某种优势的“小众”钻空子漫游到“异地”就医，这对普通“大众”又造成了新的不公平。总之，要把“异地就医”这件事办实、办好，必须妥为筹谋、掌控得当。

9.坚持在完善个人帐户的同时，妥善解决好门诊统筹。既要肯定职工医保个人帐户设计发挥的积极作用，又要正视其存在的缺陷和弊端，严格按照中央的要求做好完善个人帐户的工作。完善的途径主要有两条：一是“瘦身”，即将划入比例严格控制在一定的范围内；二是“活化”，即拓展个人帐户资金的使用范围，激活其保障功能。门诊是一个十分复杂而庞大的问题，边界不好界定，管理难度极大，不宜普遍推行门诊统筹（也就是全部门诊都由医保统管，很难管好，历史上早有沉痛教训）。而应该有条件、有限制地适度开展门诊统筹。所谓有条件，是指基层卫生机构比较强，分级诊疗制度基本建立，在基层能基本解决门诊治疗；所谓有限制，就是从各地实际出发选择若干病种、项目（如透析、日间手术等）实行门诊统筹，这样，既可减轻住院压力、节约医保基金，又可早查早治，防止将小病拖成大病，有利于促进患者健康。

全民医保在推进“健康中国”中要有新的作为和新的贡献，并非靠一己之功、孤军奋战所能奏效的，还需要各方面的密切配合，形成良好的体制环境和政策合力。其中有四大要件是不可或缺的：一是真心实意地贯彻实施“三医联动”的改革方略，推进医疗卫生体制改革，建立健全符合中国国情、符合医学规律的公共卫生制度和基本医疗服务制度；二是全面提升全民医保的治理能力，通过深化改革，将现行的经办机构由医保基金管理和医疗服务“埋单者”转变为全民医保制度运行的掌控者和全民健康的管理者；三是加快全民医保法制建设步伐，为依法规治制度、依法施保提供可靠的法律保障；四是所有从事医保管理、经办和研究的“医保人”都要转变角色定位，从专注于疾病保险转变为“健康中国”的践行者和全民健康的促进者（限于篇幅，本文恕不详述）。

（作者单位：中国医疗保险研究会）