青岛市大病救助政策评估研究

徐 伟杨 爽耿成亮李 浩杜雯雯杜珍珍（中国药科大学国际医药商学院 南京 98，青岛市社会保险事业局 青岛 6607）

青岛市大病救助政策评估研究

徐 伟1杨 爽1耿成亮2李 浩2杜雯雯1杜珍珍1
（1中国药科大学国际医药商学院 南京 211198，2青岛市社会保险事业局 青岛 266071）

青岛市建立的“以特药特材救助政策为主，辅以大额救助政策兜底”的大病救助体系，实现了精确化管理，使所有重特大疾病和罕见病患者均能得到新医改提出的“看得起病”的有效保障，重特大疾病患者的医疗负担大大减轻，医保基金的使用效率明显提升。青岛市大病救助资金来源于政府拨款，是一条稳定可靠的资金来源，完全能够确保救助制度运行的平稳和可持续。致力于多方共付，并形成了以政府出资为主，制药企业、慈善机构等参加的多方共付机制。

大病救助；特药特材救助；大额救助

1 政策简介

青岛市于2012年7月实施城镇大病医疗救助制度，包括特药特材救助、大额救助。从2015年1月起，随着城乡居民一体化医保制度的实施，大病医疗救助制度也实现了城乡一体化，并与基本医疗保险、大病医疗保险、慈善救助相衔接，形成多层次医疗保障体系。

1.1 特药特材救助

特药特材，是指基本医保“三个目录”（基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录）以外，重特大疾病治疗必需、疗效显著、费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或医用材料。特药特材救助实施之初，将治疗恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病的9种药品、耗材纳入保障范围，到2015年初已增加至26种。

特药特材救助是一个以政府出资为主，通过谈判制药企业降低价格并由慈善机构赠送一部分药品而形成的多方共负救助机制。全市职工和城乡居民均可享受特药特材救助，个人凭医疗资料提出申请，由专家团队进行审核，确认特药特材对申请人所患疾病确有疗效且无其他治疗方案替代时才能享受特药特材救助。

由于进入救助体系的特药特材均经过谈判协商，目前准入的26种特药特材综合价格明显低于市场价格，降幅均超过20%，其中有的药品降幅达70%。参保患者使用特药特材，按70%的比例予以救助，不设最高支付限额，患者医疗经济负担显著下降，实现了新医改提出的“看得起病”的保障目标。

1.2 大额救助

参保患者在定点医疗机构发生的基本医疗保险“三个目录”外治疗必需的医疗费用，基本医疗保险最高支付限额以上治疗必需的医疗费用，以及符合条件的参保人使用特药特材按比例个人负担的医疗费用等，均可纳入大额救助。在一个医疗年度内，累计超过5万元以上的部分，大额救助资金按60%的比例给予救助，救助总额最高不超过10万元。

2 制度运行成效评价

2.1 特药特材救助实施成效评价

患者经济负担大幅减轻，临床疗效明显提高。以治疗非小细胞肺癌为例。凯美纳是用于治疗非小细胞肺癌的小分子靶向抗肿瘤药。在特药特材救助制度实施前，根据药企赠药规定，患者自费购买使用6个月的药品（26盒，约8万元）之后，后续用药将全部免费，再加上其他药品及治疗项目费用，个人自付总医药费用约达8.75万元。这对于经历了手术、化疗等一系列治疗措施的肺癌患者来说很难再承受，许多患者因病致贫或根本无力支撑到赠药阶段。

特药特材救助制度实施后，凯美纳的医保支付有所下降，获得赠药的门槛也逐步从26盒降至20盒，且大病救助资金为每位患者支付4万余元。患者个人自付总医药费用降至2.53万元。按照WHO关于灾难性卫生支出的界定标准，特药特材救助制度实施后，患者家庭发生灾难性卫生支出的概率（患者全年医药费用与家庭全年消费额之比）由114.19%下降至37.59%，已经降到灾难性卫生支出标准（40%）之下，且绝大部分患者生存期得到延长、生命质量显著提高。

据统计，自2012年7月至2015年8月，共有1188人纳入凯美纳特药救助项目，救助资金支出共计3746万元。截止到2015年8月，共有983人为存活状态，占比83%。特药特材救助的肺癌患者存活率显著高于临床试验的平均水平，救助成效卓然。

再以治疗HER-2阳性乳腺癌为例。作为治疗HER-2阳性乳腺癌的靶向药物赫赛汀，在特药特材救助政策实施前，患者每年需为购买赫赛汀自付约15万元，再加上其他药品及治疗项目费用，个人自付总医药费用高达16.07万元。特药特材救助政策实施后，赫赛汀单价大幅降低，且大病救助资金为每位患者支付8万余元，个人自付总医药费用降至5.5万元。患者发生灾难性卫生支出的概率由216.42%下降至80.00%。可见，特药特材救助政策在减轻患者经济负担方面效果突出，且绝大部分符合用药指征的患者都能获得优质治疗。此外，特药特材救助政策实施后，青岛市HER-2阳性乳腺癌患者年人均单次住院天数为6.25天，与救助制度实施前的9.97天相比显著下降，说明特药特材救助政策推出后，精细化的管理很有成效，医疗机构的救治效率得到提升。

2.2 大额救助实施成效评价

以2015年为例，年度内共救助患者39181人，累计87904人次，救助资金支出10653.4万元，每月费用支出受住院人次影响而高低变化。进一步研究发现，大额救助制度实施后，医疗机构救治效率有所提升；患者个人自付医药费用与救助制度实施前相比有一定程度的下降，患者家庭发生灾难性卫生支出的概率亦有所降低。

2.3 大病救助的特点总结

2.3.1 特药特材救助开创先河

青岛市政府出资建立特药特材救助制度，全国第一家，彰显政府情系民生的真挚情怀；享受特药特材救助，由个人申请，专家审核把关，坚持“对症用药”和“特惠式救助”，与不少地方大病保险（二次报销）实行的普惠式粗放管理走的不是一条路子；尽管有财政出资，但却致力于多方共付，并形成了以政府出资为主，制药企业、慈善机构等参加的多方共付机制；既注重特药特材的谈判准入，也注重准入后的跟踪服务，要求药企监测患者治疗效果，指导和培训医务人员，对患者进行特材的使用技术培训，归根到底还是对患者负责、对政府负责、对社会负责；建立特药特材专供药店，等等。这些创新铸成了青岛市特药特材救助制度，成为可借鉴的真经。

2.3.2 资金来源稳定可靠，使用高效

青岛市大病救助资金来源于政府拨款，是一条稳定可靠的资金来源，完全能够确保救助制度运行的平稳和可持续。支付方面，目标明确，针对性强，管控严谨、严格。比如，对于个人申请享受特药特材救助没有被批准、本人仍要求试用的，则允许其试用一个疗程。疗效明显的，继续使用，其费用由大病救助资金按规定支付；试用无疗效的，则费用由本人全部承担，对极个别人严格，就是对绝大多数人和一项保障制度负责。

2.3.3 三医联动共同发展的支点

青岛市特药特材救助制度已成为三医联动、共同发展的一个支点。例如，2012年7月-2015年12月，凯美纳在青岛市累计销售35358盒，创造了历史之最，促进了制药企业发展。同时，同期累计赠药45316盒，终身赠药条件由2011年的买26盒起获赠，增加到2015年的买20盒起获赠，受赠人群范围从低收入人群扩大到全体市民。未建立特药特材救助制度前，药店不敢进货，担心卖不出去，导致药店的药师也不了解特药特材的功能与使用方法，医院也因特药特材的用量很少，许多医务人员只听说药品名称，不了解药品的疗效。特药特材救助制度建立后，增加了医药服务人员的专业技术知识。一方面，药品和耗材进了药店，看到了实物；另一方面，社保机构要求制药企业对医院、药店服务人员开展培训，对药品疗效进行跟踪监测，让医务人员和药店服务人员学到了专业技术知识。可以说，特药特材救助制度已成为三医联动、共同发展的一个依托和支点，深受医药服务人员的欢迎。

3 讨论及建议

3.1 平衡重特大疾病病种之间的关系，兼顾公平与效率

就恶性肿瘤而言，目前特药特材救助已经覆盖了肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肾癌、胃肠道间质瘤、白血病、淋巴瘤等病种，但仍有许多病种未进入覆盖范围。建议在基金可持续的前提下，平衡重特大疾病病种之间的关系，兼顾公平与效率，坚持费用标准，让病种不同但费用均达到灾难性卫生支出标准的重特大疾病患者都能享受到特药特材救助政策。坚持费用标准或灾难性卫生支出的救助标准，一方面，能够体现公平；另一方面，能够防范重特大疾病患者因医疗费用超过家庭经济承受能力而导致因病致贫或因病返贫。

3.2 在确保疗效的前提下，考虑引入仿制药

本研究通过分析其他地方的靶向药保障政策，发现有将国产仿制药纳入保障和救助范围的。仿制药因没有原研药的研发成本，价格相对较低，并非价格低了疗效就低。在仿制药与原研药的疗效一致的情况下，引入原研药，能够减轻基金支付压力和患者个人负担，扩大保障和救助待遇的享受面。当然，要经过调研论证，看看已引入仿制药作为靶向药的地区，其疗效是否与原研药相一致，把疗效作为第一标准。

3.3 动态调整优化救助资金配置

本研究发现，特药特材救助政策能够显著提高医保基金和救助资金的使用效率，且从目前总体运行情况看，大病救助资金结余较大。因此，建议进一步优化大病救助资金的配置，合理动态调整特药特材救助资金与大额救助资金的投入比重，以提高大病救助资金的整体使用效率。

[1]贺小林,梁鸿,刘军帅.青岛市高值药品救助政策的实践与创新[J].中国医疗保险,2014,08:36-38.

[2]姜日进,于子淇.青岛市城镇重特大疾病医疗保障的探索[J].中国医疗保险,2014,07:40-42.

[3]林苡竹,陈文.青岛城镇大病医疗救助项目的政策分析[J].中国卫生资源,2015,03:203-207.

[4]于子淇.青岛大病医疗救助制度探索[J].中国医疗保险,2015,08:39-40.

[5]《关于实施<青岛市社会医疗保险办法>有关问题的通知》青人社发[2014]19号[Z].

[6]《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见>的通知》青人社发[2014]24号[Z].

[7]《青岛市社会医疗保险办法》市政府令第235号[Z].

Evaluation the Policy of Serious Illness Medical Assistance of Qingdao

Xu Wei1,Yang Shuang1,Geng Chengliang2,Li Hao2,Du Wenwen1,Du Zhenzhen1
(1International School of Medicine, China Medicine University,Nanjing,211198,2Social Insurance Bureau of Qingdao,Qingdao,266071)

The serious illness medical assistance system which took the policies for special medicines and special medical equipment assistance as a main source while supported by large fund assistance policies in Qingdao, has achieved the goal of precise management, and all the patients with serious or rare diseases have been ensured an affordable health care which proposed by new medical system reform. The policy has greatly reduced the medical service burdens of patients with serious diseases. At the same time, it also has improved the effi ciency of medical insurance fund. The assistance for serious illness is funded by Qingdao government, which is a stable and reliable source of funding, and ensures the assistance system run smoothly and sustainable. For multi-party payment, it has formed a mechanism of government funding as main source while supported by pharmaceutical companies and charitable organizations.

serious illness assistance, special medicines and special medical equipment assistance, large cost assistance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.009

2016-4-27

徐伟，中国药科大学国际医药商学院副教授，博士，研究方向：医疗保险与药物政策。