重特大疾病风险、多层次与精准施策

钱文强 吕国营（中南财经政法大学公共管理学院 武汉 430074）

重特大疾病风险、多层次与精准施策

钱文强 吕国营
（中南财经政法大学公共管理学院 武汉 430074）

解决重特大疾病问题，不能单打独斗，需要发挥多层次医疗保障体系的合力。把“保基本”与“多层次”对立起来的观点，犯了根本性的逻辑错误，其实质是把“多层次”变为单一层次。这种逻辑错误的后果是在重特大疾病应对上，缺乏精准，不同层次之间缺乏合作，相互独立。精准施策是应对重特大疾病的关键。精准要求回归“多层次”，这要求：一、不撒胡椒面、不搞平均主义，基本医疗保险要抓大放小，集中力量保大病，大病保险提高起付线和封顶线，医疗救助聚焦大病或重特大疾病救助；二、回归制度本位，明晰项目边界，明确多层次就是解决大病或重特大疾病问题，基本医疗保险“保基本”就是保大病。

重特大疾病；医疗保障；多层次；精准施策

近年来，随着我国医疗保障制度建设力度加大，“多层次医疗保障体系日益健全”，人民群众因疾病带来的财务损失得到了极大的分散。但由于种种原因，当面临重特大疾病时，“因病致贫、因病返贫”问题依然非常突出。

1 大病与重特大疾病

说到大病，不得不提大病保险。2012年，发改委等六部委联合出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号），提出“城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排”。大病保险主要解决的是大病患者发生的高额医疗费用。什么是高额医疗费用？该文件指出，“高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准”，“合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用”。截至目前，我们可以认为大病保险中的大病是一个费用标准，但文件后文却又从病种的角度理解大病，规定“各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险”。

该文件实际上呈现了对大病的两种不同认识。一种观点从医学的角度出发，确定某些病种属于大病，并建立大病目录，属于目录范围内的则为大病，否则不属于大病。该种方法虽然能够明确区分哪些疾病属于大病，哪些不属于，但是面临着严重的公平性问题。假设患者A、B患两种疾病，花费的医疗费用相同，A所患疾病属于病种意义上的大病，而B所患疾病不属于，根据该划分方法，A能够享受大病保险补偿，B则不能。这样显然有失公允。再者，病种意义上的大病，是一个动态概念。在t期属于大病的病种，t+1期可能不属于大病，同样在t期不属于大病的病种，t+1期则有可能属于大病（从疾病谱的变化，这一点可以得到直观的反映。随着疾病谱的变化，原先影响人们健康的急性病、营养不良等逐渐被心脑血管疾病和恶性肿瘤等取代）。因此，病种意义上的大病面临着大病目录动态调整的问题。

另一种观点从医疗费用的角度出发，事先划定标准，医疗费用超过该标准即为大病。这个标准可以是相对标准，如世界卫生组织提出的“灾难性医疗支出”标准，它是指当一个家庭的医疗费用支出超过家庭非食品支出以外剩余支出的40%，即认为该医疗费用支出属于灾难性医疗支出；也可以是绝对标准，如上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入。相对标准在具体执行上有赖于家庭收入调查，操作比较困难。绝对标准直接以医疗费用为判断标准，操作简便，可行性较高。因此，本文从费用标准衡量大病，即认为大病是一个经济概念。

对比大病的概念，可知，重特大疾病与大病类似，也应该用费用标准而非病种标准来衡量，即重特大疾病是“一个经济范畴的概念，而非临床医学上的某个或某些病种”（王东进，2014）。《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）对重特大疾病的界定是指“发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难”。可见，该文件也是从费用的标准界定重特大疾病。

但重特大疾病与一般的大病又有区别。重特大疾病是一个小概念，大病是一个大概念，重特大疾病属于大病，但大病则未必是重特大疾病。重特大疾病的医疗费用支出惊人，远高于一般大病的医疗费用支出，更强调“超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难”；从发生概率上讲，罹患重特大疾病概率仅为3‰-5‰，低于一般大病的发生概率。因此，从某种意义上讲，大病与重特大疾病之间是“一般与个别、‘大众’与‘小众’的关系”（王东进，2015）。

2 重特大疾病与多层次医疗保障体系

重特大疾病的医疗支出，远超出基本医疗保险的保障范围，仅靠基本医疗保险单打独斗是不能解决的。必须贯彻“系统性、整体性、协同性”的理念，发挥多层次医疗保障体系的整体功能。

我国多层次医疗保障体系是逐步建立起来的，经历了从基本医疗保障到补充医疗保障、慈善事业的过程。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）最早提出了“多层次医疗保障体系”的概念，提出要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”由此可知，多层次医疗保障体系由基本医疗保障、补充医疗保险和商业健康保险构成，其中，基本医疗保障包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助。此后，随着相关政策文件的出台，多层次医疗保障体系的内涵进一步延伸，疾病应急救助、重特大疾病医疗救助、慈善事业等也被纳入多层次医疗保障体系的范畴。

1998年颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），强调城镇职工基本医疗保险主要解决患大病时的医疗费用支出。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号），提出要建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，“农村合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用”。《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），也提出要建立“以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度”“城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出”。

为减轻低收入困难群众或经基本医保报销后医疗费用负担仍然沉重家庭的负担，农村医疗救助制度和城市医疗救助制度先后建立。民政部等部委联合下发的《关于实施农村医疗救助的意见》（民发〔2003〕158号），明确提出“对患大病农村五保户和贫困农民家庭实行医疗救助”。《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见的通知》（国办发〔2005〕10号），指出城市医疗救助的主要救助对象是“城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员和其他特殊困难群众”。可知，城市医疗救助也主要是为了解决大病或困难群众的医疗费用负担。《关于进一步完善城乡医疗救助制度的意见》（民发〔2009〕81号），也进一步强调要把低收入家庭的重病患者纳入城乡医疗救助范围，提出“逐步将其他经济困难家庭人员纳入医疗救助范围。其他经济困难家庭人员主要包括低收入家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员。”

为进一步解决重特大疾病保障问题，中央层面相继出台了重特大疾病医疗救助、商业健康保险、慈善事业等方面的政策文件。《国务院办公厅关于建立疾病应急救助制度的指导意见》（国办发〔2013〕15号）强调，疾病应急救助以发生“急重危伤病、需要急救但身份不明确或无力支付相应费用的患者”为救助对象。2012年和2015年，中央相继出台了《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发〔2012〕21号）、《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30号）两份文件，强调要积极探索将“发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者”纳入救助范围。为充分发挥商业健康保险与基本医疗保险的互补作用，2014年，国家专门出台《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），引导和推动商业健康保险的发展。鉴于重特大疾病导致因病致贫、因病返贫问题突出，为充分发挥慈善事业在多层次医疗保障中的重要作用，《民政部关于医疗救助与慈善事业衔接的指导意见》（民发〔2013〕132号），提出要“积极探索建立医疗救助与慈善事业的衔接机制”，使慈善事业成为“医疗救助的重要补充”。该文件把慈善做为化解重特大疾病风险的重要手段，并认为重特大疾病问题是慈善事业应该关注的重点。

总之，多层次是为解决重特大疾病而设立的，是解决重特大疾病问题所采取的多种手段和方法；不同层次共同应对重特大疾病问题，而非解决不同问题。倘若是不同层次解决不同问题，其实质就是同一层次而非多层次。如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，分别解决的是城镇职工、城镇居民、农村居民的医疗保险问题，这三项制度就属于同一层次而非不同层次。有人把“保基本”与“多层次”对立起来，把“多层次”之间的纵向关系，误解为横向关系。把基本医疗保障、补充医疗保障、慈善救助等并列起来， “多层次”就会变为单一层次。实际上，“保基本”与“多层次”之间是相互补充的。“保基本”是按照基本要求，采用基本药品、基本诊疗项目、基本医疗服务设施（“三个目录”）解决大多数人的重特大疾病问题，多层次则是针对超出基本要求的少部分人的重特大疾病问题，如目录外用药、豪华服务等。

为更好地发挥多层次医疗保障体系的整体功能，必须改变多层次之间“各吹各的号、各唱各的调”的局面，加强部门间、项目间分工协作，补齐制度短板，充分发挥多层次医疗保障体系的制度合力。

3 精准施策：应对重特大疾病的关键

实践中，多层次变为单一层次，造成重特大疾病应对上的严重失准。其结果是，虽然多层次医疗保障体系已经建立，但重特大疾病导致的因病致贫、因病返贫问题依然严重。解决重特大疾病问题的关键在于精准。

“精准”二字容易使人想起扶贫工作中的“精准扶贫”。2013年，习近平总书记到湖南湘西考察扶贫工作时，首次提出“精准扶贫”概念，明确扶贫工作要做到“实事求是、因地制宜、分类指导、精准扶贫”。精准扶贫背后是粗放式扶贫。长期以来，扶贫资金“天女散花”、“撒胡椒面”等问题突出，造成扶贫资金分散，扶贫效率低下。因此，“精准扶贫”概念的提出，主要是为了解决扶贫资金“大水漫灌”，提高扶贫资金的使用效率。

在重特大疾病保障上，也应强调“精准”。实践中的“二次报销”，按照统一的标准，最终使“重特大疾病保障和救助制度异化为普惠性的二次报销”（王东进，2015），异化为大水漫灌、撒胡椒面和平均主义。

以基本医疗保险为例，精准施策要求基本医疗保险“抓大放小”、集中力量保大病。相比小病，大病带来的财务损失更大，保大病的风险溢价也更高。因此，理论上讲，基本医疗保险应该保大病而非小病。基本医疗保险建立之初就强调保大病。在“统账结合”模式中，个人账户主要用于解决小病，统筹账户主要用于分散大病风险。然而，随着时间的推移，在对基本医疗保险认识方面，部分地区和部门存在严重的认识误区。主要有以下几点：把基本医疗保险中的“保基本”等同于“保小病”，误认为基本医疗保险不保大病；把“保小病”理解为医疗保险的“普惠”；以“保小病”提高医疗保险参与积极性（吕国营，2013）。久而久之，人们形成了这样一种认识：基本医疗保险大病保不了、小病不保或基本医疗保险只能“保小病”、没有能力“保大病”。

以城乡居民大病保险为例，精准施策要求提高大病保险的起付线和封顶线，切实起到分散大病带来的高额医疗费用风险的作用。以《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》的出台为标志，城乡居民大病保险制度正式建立。制度推行过程中，许多地区把大病保险的起付线标准设定为8000元，并规定年度最高支付限额，如武汉市2013年规定，大病保险封顶线为30万元。起付标准过低，结果是大病保险撒胡椒面现象明显，分散了大病保险基金的力量，降低了大病保险在应对高额医疗费用时的作用。

再以医疗救助为例，精准施策要求医疗救助提高针对性、重点解决高额医疗费用或重特大疾病人群的医疗救助问题，避免面面俱到的普惠性救助。从上文可知，农村医疗救助制度和城市医疗救助制度建立之初，均强调对大病实施救助。但政策执行中，片面强调医疗救助的普惠性，社会舆论普遍存在错误认识，以为常规医疗救助主要解决常见病、多发病的救助问题，重特大疾病救助主要解决大病、重特大疾病的救助问题（毛立坡、张琳，2014）。

精准施策还要求回归制度本位，明晰各子系统的职能和边界，明确权责，做到“桥归桥、路归路”，防止部门缺位、越位、争权诿责。基本医疗保险的功能在于“保基本”。“保基本”不是“保小病”，基本医疗保险实质上是大病基本医疗保险，它是指按照“三个目录”的要求，解决社会多数人因疾病面临的财务损失问题。有种错误观点认为解决重特大疾病是医疗保险的事情，认为医疗保险能够“包打天下”。实际上，医疗保险作为一种保险机制，它只能够分散疾病带来财务损失的风险，寄希望于基本医疗保险解决因病致贫、因病返贫的问题是不现实的，基本医疗保险不能也没有能力解决因病致贫、因病返贫的问题。医疗救助的职能在于“托住底线”，是在基本医疗保险和大病医疗保险报销后，发挥兜底的作用，筑牢社会安全网。

[1]毛立坡,张琳.常规医疗救助与重特大疾病医疗救助辨析[J].中国医疗保险，2014(6)：43-44.

[2]吕国营.基本医疗保险实质上就是大病基本医疗保险[J].中国医疗保险，2013(8)：43-44.

[3]王东进.关于重特大疾病保障的几个基本问题[J].中国医疗保险，2014(9)：5-8.

[4]王东进.急需雪中送炭且慢锦上添花——重特大疾病保障和救助机制的性质与作用[J].中国医疗保险，2013(7)：5-6.

[5]王东进.将认知聚焦常识 让制度回归本位[J].中国医疗保险，2015(12)：5-8.

Risk of Serious and Critical Illness, Multi-level and Accurate Countermeasures

Qian Wenqiang, Lu Guoying
(College of Public Administration, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan, 430074)

In order to deal with the problems caused by serious and critical illness, it is not wise to take a single measure, but to utilize the joint efforts in multi-level health care systems. The idea to contradict “basic insurance” and “multi-level insurance” makes a logical error, which, as a matter of fact, turns the multi-level insurance into a single level insurance. As a consequence, this logical error brings problems in the treatment of serious and critical illness, lacking accuracy and cooperation between different levels of health insurance systems. Accurate countermeasures are the key to cope with serious and critical illness. Accuracy requires regression to multilevel security, which means non-equalitarianism, in which, fi rstly, the basic medical insurance and medical assistance should focus more efforts on the treatment of serious and critical illness, and the deductible and maximum payment of critical illness insurance should be raised; secondly, it should return to the essence of the system, clearly defi ne the boundaries, make clear that the aims of multi-level insurance is to deal with the cost of serious and critical illness, and “cover basic risk” in basic medical insurance is to protect critical illness.

serious and critical illness, health care, multi-。level, accurate countermeasures

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-14-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.003

2016-5-26

钱文强，中南财经政法大学公共管理学院博士研究生,研究方向：医疗保险