商业健康保险的定位与发展

何文炯（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

商业健康保险的定位与发展

何文炯
（浙江大学公共管理学院 杭州 310058）

在医疗保障体系中，商业健康保险是不可或缺的重要一部分，尤其是在基本医疗保险制度全面实施之后。近几年，政府十分重视健康保险，但发展依然缓慢。本文讨论了商业健康保险的定位，分析了现阶段我国大陆商业健康保险发展的制约因素。建议：政府加快医药卫生体制改革，保持基本医疗保险适度保障水平；商业保险机构转变思路，把重点从代理基本医疗保险业务、办理大病保险转移到属于自己长期经营的核心领域——商业健康保险，深入研究补充保障需求，加强新险种开发，积极培育专业人才，提高健康保险服务能力。

商业健康保险;定位;发展

随着社会医疗保险制度全覆盖的实现，包括商业健康保险在内的补充性医疗保险发展问题被提到了议事日程。政府在多个重要文件中把发展商业健康保险作为工作的重点。然而，从这几年的实践看，商业健康保险的发展不如预期，且出现了令人费解的“新事物”。因而，有必要就商业健康保险在整个医疗保障体系中的定位及其发展问题进行一番探讨。

1 健康保险及各类保险险种的分工

健康保险是处理疾病风险的方法之一。疾病风险是每一个社会成员所面临的基本风险，一般采用控制型方法加以处理，因而预防疾病被公认为实现健康目标的基本方针。但事实上，无论怎样预防，疾病难以避免，因而需要建立资金后备，以处理疾病所致经济损失，这就是医疗保障。由于疾病风险具有很强的射幸性，因而比较适合以保险方式处理，所以许多国家把健康保险作为医疗保障的基本模式。

在保险领域，针对疾病风险的保险主要是健康保险。这是人身保险的重要一类，可进一步细分为医疗保险、残疾收入补偿保险等，也有的学者将人身意外伤害保险列入其中。医疗保险即医疗费用保险，其职责是为被保险人提供医疗费用之保障，目的是使被保险病人有能力购买相应的医疗服务；残疾收入补偿保险的职责是为被保险人提供收入保障，以弥补其因疾病或意外伤害所致劳动能力下降而引起的收入减少。

人类历史上，出现过三种保险形态。最早出现的是互助合作保险，其次是商业保险，最晚出现的是社会保险。因而从构造原理看，社会保险多数险种可以在互助合作保险和商业保险中找到影子。例如，社会医疗保险的保险责任是提供医疗费用之保障，与商业保险中的医疗保险基本一致；工伤保险和生育保险则是商业保险中的医疗保险和残疾收入补偿保险的组合，其中既有医疗费用之保障，也有残疾收入补偿之保障内容；此外，工伤保险与商业保险中的雇主责任保险也很接近。

在社会保险出现之前，互助合作保险和商业保险早已存在，这两类保险都是自愿选择、自己缴费，因而参保者都是有能力支付保险费的社会成员。那个时代，一般只有富裕阶层、至少是中产阶层才可能拥有保险，也就是说，是否拥有保险往往是身份地位的象征，低收入阶层一般没有保险。在社会保险制度出现之后，全体工薪劳动者都拥有保险，尤其是在社会保险成为国民权益之后，全体国民都拥有保险，因为社会保险是根据国家法律由政府强制实施的。于是，互助合作保险、商业保险和社会保险（简称“互商社保险”）三者就重新定位，各自职责重新分工。社会保险被认为是基本保险，人人必须依法参加；互助合作保险和商业保险则被认为是补充性保险，由社会成员在社会保险已有保障基础上，根据自己的风险情况和保费支付能力，自主决定、自愿参加，因而并非人人都参加。

就健康保险而言，在社会医疗保险、工伤保险和生育保险制度出现之后，互助合作保险和商业保险就将一部分职责交给了社会保险。社会成员在参加这三项社会保险之后，相应的风险就有了基本保障。因此，互助合作保险和商业保险所开办的医疗保险只承担社会医疗保险、工伤保险和生育保险所不承担的那部分医疗费用风险，他们所开办的残疾收入补偿保险也不再承担工伤保险和生育保险所承担的收入补偿责任，否则就是重复保险，既是资源浪费，又会引发道德风险。以现阶段我国大陆的情况而言，商业医疗保险的保障责任必须在以下范围内选择：一是基本医疗保险目录之外、定点医院定点药店之外的医药费用；二是虽属基本医疗保险目录之内、定点医院定点药店之内但基本医疗保险基金不予支付的那部分医药费用。商业性残疾收入补偿保险的保险责任不能包含已经由工伤保险和生育保险所提供的伤残津贴和生育津贴。

需要指出的是，这个过程中，互助合作保险和商业保险在健康保险领域不是简单退出，而是重新定位和再次分工，他们需要在原有客户群中找到新的风险保障服务需求。在没有社会保险时，低收入群体与中高收入群体的健康保险差异，在于有保险与没有保险；在社会保险制度普遍实施之后，低收入群体与中高收入群体的健康保险差异，在于有没有补充性健康保险，或者虽有补充性健康保险但保障程度不同。

2 商业健康保险发展的制约因素

随着国民收入的增加，老百姓越来越重视生命的价值和生活的质量，因而健康保险需求也随之增长。保险业界看到了这一趋势，一直致力于发展健康保险。对此，政府给予高度重视，并有诸多特别的政策。2006年和2014年，国务院先后出台两个“国十条”，其中都强调要发展商业性健康保险业。2012年，有关部门提出要发展“城乡居民大病保险”，并明确由商业保险机构经办。2013年，政府又把发展商业健康保险作为健康服务业的重要组成部分，甚至把医疗责任保险等也纳入健康保险的范畴。然而，如此强烈的推进力度，并没有换来同比例的绩效。

这些年来，商业保险机构们顽强地努力着，在与社会保险部门合作、为其代办医疗保险业务的同时，积极发展自办的健康保险业务，但成功者不多，有的产品卖不出、有的产品不敢卖，大多数举措“不赚钱”。有的抱怨社会医疗保险扩张占据了商业健康保险的地盘，有的抱怨医生和医院不配合，医药费用无法控制。应该承认，商业健康保险发展遇到了瓶颈。制约在哪里？可以从需求、供给和环境三个方面看。

从需求看，虽然职工基本医疗保险已经覆盖绝大多数在职职工和退休职工，城乡居民基本医疗保险已经接近全覆盖，但仍有一部分参保病人的医药费用负担很重，尤其是城乡居民基本医疗保险制度的保障待遇还很低，罹患重大疾病的参保病人需要自己承担的费用很高，其困难更大，他们迫切需要有一份补充性保险，以弥补基本医疗保险之不足。但进一步分析发现，这主要是一个收入不高、保费支付能力不强的群体，他们在参加基本医疗保险之后，很难再拿出一笔资金购买商业保险机构的医疗保险。所以，这个群体虽有补充性医疗保险之需要，但难以转变成有效的保险需求。对于另一个群体，例如既有基本医疗保险、又有公务员医疗补助者，最近几年基本医疗保险的保障待遇持续提高，在参保者中已经形成一定的预期，因而这个群体虽有购买能力、且有一定需求，但需求并不强烈。于是，令人困惑的局面出现了：需要商业健康保险的人无力购买，有能力购买商业健康保险的人积极性不高。这时候就要看健康保险产品的吸引力了。

然而，当今保险市场上很难见到有合适的健康保险产品。客观地说，我国大陆目前保险业界对健康保险既缺乏经验，又缺乏技术和人才，尤其是缺乏可信的经验数据，难以找到符合国情的疾病风险损失分布，因而商业健康保险发展缺乏精算基础。事实上，这些年来，商业保险机构的重点并不是放在开发补充性医疗保险产品并提供相应的服务，而是热衷于“政保合作”，把主要精力放在代办基本医疗保险业务和“城乡居民大病保险”等方面。此外，残疾收入补偿保险类产品在保险市场上很少见到。

再从环境看，医疗卫生体制改革和药品流通体制改革明显滞后，加上诚信体系之缺陷，即使有良好的健康保险产品，医院、医护人员、药商和被保险病人的配合度，商业保险机构心中没有底。事实上，由政府举办的社会医疗保险这几年在运行过程中已经遇到诸多问题，均与医药改革滞后和诚信缺失有关，因而商业保险机构对学理上所说的商业健康保险望而却步。

3 积极推动商业健康保险发展

在告别贫困、迈向全面小康的进程中，商业健康保险必须加快发展。这是中高收入阶层具有更好医疗保障的客观要求，是全社会多层次医疗保障体系建设的需要，也是基本医疗保障制度深化改革的需要。为此，商业保险机构需要更多的努力，政府需要更准确的定位并为之创造良好的环境，同时也需要社会成员的理解和支持。据此，提出如下建议。

3.1 政府部门：深化改革促发展

根据前面的分析，在促进商业健康保险发展这一问题上，政府需要做好两件事情：一是恪守“保基本”的原则，保持基本医疗保险的适度保障水平；二是加快推进医药卫生体制改革，为商业健康保险创造良好环境。

根据互助合作保险、商业保险和社会保险这三者的分工，社会医疗保险承担为全民提供基本医疗保障之职责，互助合作保险和商业保险主要是为已经具有基本医疗保险、希望有更高保障且自身具有保费支付能力的社会成员提供补充性保障服务。商业健康保险作为补充性保险的重要一类，可以发挥相应的作用。其关键在于已经有基本医疗保险、自身有缴费能力的这个人群，是否有购买商业健康保险的意愿？而这取决于基本医疗保险的保障水平和参保者对保障水平提高的预期。如果基本医疗保险明确只是“保基本”，且明确今后保障待遇不再提高，则这个人群就有通过购买商业健康保险以提高自身医疗保障水平的意愿；如果基本医疗保险的保障待遇已经较高，或者将来有可能再提高，则这个人群购买商业健康保险的意愿就会下降，甚至对一切补充性医疗保障均没有任何兴趣。

最近10多年，我国大陆已经实现了基本医疗保险制度全覆盖，但在基本医疗保障领域，保障不足与保障过度并存。目前，部分人群的基本保障待遇过高，部分人群的基本保障待遇已经到位，但近几年待遇增长较快。对于这两个群体，前者需要改革，逐步降低其保障待遇；后者需要稳定其基本保障待遇，今后的重点是发展补充性医疗保障。还有一个群体——以农民为参保主体的城乡居民基本医疗保险，应当稳步提高其保障水平和相应的筹资水平，并适时发展补充性医疗保障，让这个群体中具有较强支付能力的人也能够得到多层次的医疗保障。

这里的关键是要明确政府只负责“保基本”，这是社会保障的性质和现阶段经济社会发展水平所决定的。这一点，虽然《社会保险法》有明确的规定，但实践中经常被突破，有时守不住。希望今后能够真正“坚守底线”，让基本医疗保险回归保基本，并持续坚持下去。同时，还需要指出，如果基本医疗保险的保障待遇定得过高，说不定不可持续。事实上，最近几年，部分地区的基本医疗保险基金已经出现了收不抵支的状况。

与此同时，政府需要加大医药卫生体制改革的推进力度。前些年，这项改革取得了积极进展，尤其是医疗保障制度建设和医疗保障待遇提高较快，但公立医院改革和药品流通体制改革进展相对缓慢，致使基本医疗保险基金浪费较为严重，也使得商业保险机构因担心难以与医药服务机构合作而对开办健康保险业务充满疑虑，只得以销售重大疾病保险这类非典型性健康保险产品为主。为改善商业保险机构经营健康保险业务的环境，必须加快推进医疗机构和药品供应机构的改革，这是政府部门应尽之责。

3.2 商保机构：转变思路谋发展

最近几年，商业保险机构虽然很重视发展健康保险业务，但其重点放在与政府部门的合作，例如代理基本保险业务、经办性质定位都不清晰的城乡居民大病保险等。今后需要调整思路，应当把重点移到属于自己长期经营的核心领域——商业健康保险。事实上，商业保险机构在健康保险领域的主战场不是代理基本医疗保险业务，而是自己主办补充性医疗保险，即为有更高保障需求且有购买能力的社会成员提供基本医疗保险责任范围之外、保障水平之上的那部分风险的保障服务。

为此，要深入研究补充性医疗保险的真实需求。任何社会中，都有穷人和富人，他们应当享有同样的基本医疗保险，但补充性医疗保险并非人人都有，所以保险公司的服务对象应当定位于中等收入及以上人群，要深入细致地分析这个群体在已经具有基本医疗保险之后，还需要怎样的健康保险？因而，需要分析基本医疗保险目录之外的医药费用情况、在非定点医药机构的医药消费情况、在定点医药机构消费的基本医疗保险目录之内的医药费用不能在基本医疗保险基金中支付的费用情况。简言之，要深入细致地分析参保者在已经有基本医疗保险制度保障之后还有怎样的风险保障需求。最主要的是要弄清楚，基本医疗保险之下个人和家庭可能的实际经济负担情况。同时，也要研究基本医疗保险未曾考虑的风险保障项目，例如因意外伤害或疾病引起的劳动收入下降风险、非医疗性照护服务费用风险等。

在此基础上，采用可信的资料、数据和科学的分析方法，研究各类风险相应的损失分布，进而设计具有针对性的健康保险产品。各类人群，其基本医疗保险的保障程度不同，其身体状况不同、收入水平不同、生活质量要求不同，其补充性健康保障的需求就不同，因而需要设计不同的健康保险产品，提供不同的疾病风险保障服务。根据前面的分析，以解决基本医疗保险保障不足为目标的医疗费用保险、以解决因意外伤害和疾病所致劳动收入降低为目的的残疾收入补偿保险、以解决非医疗性照护费用为目的的长期照护保险，将是近期需要重点设计的商业健康保险产品。目前，商业保险机构缺乏可信的基础数据，需要请社会医疗保险部门和卫生行政部门帮助，这一点上建议政府协调予以支持。与此同时，对于正在代理的基本医疗保险业务和受托经办的大病保险业务，需要进一步规范。

为了能够持续地经营健康保险，商业保险机构需要加快培育健康保险经营管理人才。健康保险是比较复杂的保险项目，寻求损失分布、进行产品设计、销售、核保、理赔和后台支撑等需要有一批专业人士，但目前保险公司的技术力量与之不相适应，历史数据积累不够，资源投入也不足。经营健康保险，不仅意味着保险公司业务结构的调整，更重要的是保险公司的全面转型。转型需要代价，需要充分的准备。但从长远看，这是必不可少的基础。

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[8]何文炯,杨一心.中国养老保险发展报告[R].中国社会保障发展报告·2016.人民出版社,2016.

The Orientation and Development of Commercial Health Insurance

He Wenjiong
(Zhejiang University,Hangzhou,310058)

Commercial health insurance is an important part of medical insurance system, especially after basic medical insurance system has been comprehensively implemented in China. In recent years, the government is putting great concerns on health insurance, but it is still developed very slowly. This paper discusses on the orientation of commercial health insurance and analyzes current restraining factors for its development. It suggests that the government should speed up the reform of the medical and health system, maintain basic medical insurance on moderate level of protection; the institutions of commercial insurance should change the ways of thinking, such as shifting their agent roles for basic medical and serious illness insurance to the key area of commercial health insurance, in which they have had long term experience, intensively studying on the need of supplemental security, strengthening the development of new types of insurance, actively training professional personnel, and improving the service ability of healthy insurance.

commercial health insurance, orientation, development

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-10-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.002

2016-5-4

何文炯，浙江大学公共管理学院教授、浙江大学LEPP中心研究员，主要研究方向:社会保障、风险管理、保险、精算等。

本文受到国家自然科学基金面上项目“老年护理保障需求、成本与筹资机制研究”（项目批准号：71273228）和浙江省哲学社会科学重点研究基地浙江大学LEPP研究中心自设课题“老年照护体制机制研究”(项目编号：12JDZS03）的资助。