一例起搏器置入术后合并肺栓塞患者的护理

蔡青

（天津市胸科医院，天津　300222）

一例起搏器置入术后合并肺栓塞患者的护理

蔡青

（天津市胸科医院，天津300222）

起搏器术后；肺栓塞；护理

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，PE大多来源于深静脉血栓形成，临床上可无任何症状，也可因严重血栓引起猝死［1］，为严重的致死性并发症。由于起搏器术中穿刺对静脉壁的损伤、手术创伤引起炎症反应诱发高凝状态、术后长时间制动使静脉回流减少，使得PE成为起搏器术后致死率极高的并发症之一。我院2015年5月收入1例恶性心律失常起搏器术后并发肺栓塞患者。现将护理体会总结如下。

1　病例简介

患者女性，74岁，Ш゜房室传导阻滞、室性早搏，行永久起搏器安置术。术中顺利，术后伤口愈合良好，于制动72 h后在医生指导下下床活动。术后5日患者病区内行走时突发意识丧失，呼之不应，无自主呼吸，小便失禁，行CPR约半分钟后患者意识恢复，随后伴大汗，示波为窦性心律与起搏心率交替，心率90次/分，血压130/70 mmHg，血氧饱和度81%，血气分析回报：PH 7.397，PCO230.5 mmHg，PO259.9 mmHg，SBE-5.6 mmol/l。立即行胸部增强CT检查，提示双肺大面积多发肺动脉栓塞，查血化验，凝血酶原时间及D-Dimer：INR值1.27，溶栓二聚体＞20.0 ug/mL，予阿替普酶（r-tPA）溶栓治疗。患者于泵入药物12 h后出现起搏器囊袋处皮肤高张力，皮温升高，右下肢穿刺点处可触及皮下血肿，左侧足背部可见淤紫，考虑自发出血倾向，超声定位提示未见明显液性暗区，测得凝血酶原时间及D-Dimer：INR值0.88，溶栓二聚体8.31 ug/mL，遂停用r-tPA泵入，予低分子肝素皮下注射及华法林口服继续抗凝治疗，预防反射性高凝状态出现，于出院前检测凝血酶原时间及D-Dimer：INR值3.63，凝血酶原时间28.90 s，溶栓二聚体2.14 ug/mL，未再出现病情反复，于2日后正常拆线出院。

2　护理

2.1生命体征观察持续多参数心电示波监护，严密观察心率、呼吸、血压、血氧饱和度变化，准确记录24小时出入量，密切观察用药后的效果及副作用，如溶栓药物引起出血现象、血管扩张药引起体位性低血压、抗生素产生的药物影响。同时观察患者意识状态，胸闷、憋气、胸部疼痛等症状有无改善。

2.2伤口出血的观察与护理溶栓中严密观察口腔、穿刺点、起搏器切口皮肤颜色，温度及完整性，观察出血情况，准备止血药物。患者在溶栓12小时后出现出血症状，给予股静脉穿刺点、起搏器切口2处弹力绷带及砂袋加压，6 h后观察出血处无新鲜血液渗出，超声定位提示未见明显液性暗区，撤去砂袋压迫，持续弹力绷带加压包扎。血肿消散期皮肤张力大，饱满无弹性，给予如意金黄散贴敷每日3次，促进淤血吸收并保持局部皮肤干燥，每班测量血肿周径，观察血肿消退情况，禁止热敷、针灸、按摩。皮下出血处出现局部皮温升高，给予冰袋物理降温及75%酒精纱布覆盖贴敷，降低皮肤温度，限制皮下血肿扩散，每班评估1次患处皮肤温度，24小时后观察局部皮温升高处温度较前有明显下降。每日定时更换敷料，严格执行无菌操作，行碘伏消毒保持伤口处清洁干燥，预防感染的发生。

2.3卧位护理起搏器术后嘱患者绝对卧床，72 h制动，防止起搏器脱位。12 h后遵医嘱给予抬高床头15°，指导患者进行性四肢运动，适当按摩背部和腰部，缓解长时间制动带来的酸痛感，降低术后并发症发生几率。注意保暖及患者安全。发生肺栓塞后，嘱患者抬高双下肢，高于心脏水平20～30 cm，促进静脉回流降低静脉压，并减少对患者不必要的搬动，严禁按摩，防止栓子再次脱落［2］。长时间卧床，注意保护患者皮肤，保证床垫软硬度适中，保持皮肤干燥、床单平整。

2.4抗凝治疗的护理

2.4.1患者永久起搏器术后出现双侧肺栓塞，遵医嘱给予rtPA溶栓治疗。由于r-tPA的半衰期很短，相对α血浆半衰期只有4～5 min［3］，50 mg的r-tPA需在24 h静脉泵入，其中总量10%需在1 min内静脉推注。因此护士在配置r-tPA时应用小号针配置，以精确药物的使用量，输入药物前准备一根单独有效的静脉通路，保证药液在药性良好的状态下被机体吸收，药液输注时应用输液泵严格控制滴速，以维持有效的血药浓度。严密监测血压变化，输注药物2 h后每15 min监测1次，6 h后每30 min监测1次，其后每1 h监测1次，静脉溶栓后维持血压低于185/110 mmHg。

2.4.2低分子肝素皮下注射部位宜选择上臂三角肌下缘、大腿外侧以及脐上下5 cm左右10 cm范围内，避开皮肤破损、瘀斑、手术瘢痕等部位，左右相交替，两次注射点间距2 cm以上。注射前无需排气，保留注射器内的小气泡，防止药液溢出和药液残留浪费。注射时捏起皮肤形成凸起皱褶，深度约0.5～1.0 cm，抽吸无回血后，使药液均匀注入皮下组织。注射后用棉签按压3～5 min，避免揉搓，力度以皮肤下陷1 cm为宜。低分子肝素注射后，患者腹部出现淤血，给予理疗、碘伏擦拭及七叶皂苷涂抹湿敷，禁忌热敷。

2.4.3华法林一般用药3～6个月，嘱患者严格按照医嘱服药，如果漏服应立即补服，切忌1次双倍服药，并适当延长下一次的服药时间。避免突然改变饮食习惯，增加或减少富含维生素K的食物，如绿色蔬菜、豆制品及动物肝脏等，以免这些食物对凝血酶原时间的影响。嘱患者戒酒及含酒精成分的饮料，指导患者掌握自我护理和预防出血的方法［4］，如避免身体碰撞、延长拔针后按压时间等。

2.4.4抗凝药物使用过程中严密监测患者凝血机制的变化，协助医师及时了解患者血化验检查。本例患者停泵r-tPA后为预防反射性高凝状态出现，皮下注射低分子肝素，观察患者出血症状和体征，并监测凝血时间，使其较正常延长2～3倍，2天后血化验测得凝血酶原时间及D-Dimer：INR值0.91，溶栓二聚体3.62 ug/mL，减少有创监测项目，动、静脉穿刺要选用小号针头，穿刺后充分压迫止血，放松压迫后观察是否继续出现皮下渗血。根据血化验结果遵医嘱于8天后加入华法林口服，每班观察患者口腔、鼻黏膜及伤口出血情况。

2.5心理护理起搏器术后患肢严格制动72 h，患者出现焦虑、烦躁情绪，积极与患者沟通，了解患者心理需求，指导患者通过看书听音乐等方式分散注意力，并给予患者相关病情指导，取得患者的信任和理解，配合治疗。肺栓塞起病急且症状持续，呼吸困难、胸闷、低氧血症给患者带来濒死感，使其紧张、恐惧、焦虑，护理人员给予针对性疏导、安慰、解释、鼓励，并以从容镇定的态度、熟练的技术、忙而不乱的工作作风取得患者信任，同时加强同患者与家属的宣教工作，提高患者对疾病的认识，帮助患者树立战胜疾病的信心。溶栓治疗后，患者自觉症状减轻，有下床活动的愿望，积极给予相关指导，使患者了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。

2.6出院指导帮助患者及家属正确认识肺栓塞，强调预防复发的重要性。指导患者定期复诊，学会自我观察出血倾向，按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看凝血化验单。遵医嘱服药，不能擅自增减药物剂量或随意停药，同时要注意下肢的活动，不要长时间保持同一体位，防止做屏气用力及下蹲的动作过久，如有病情变化随时就诊。合理安排饮食，少量多餐，宜清淡、易消化、低盐低脂、富含维生素，保证疾病恢复期的营养。除吃富含纤维素的食物外，可适当给予通便缓泻药物，保证排便通畅，避免腹压增加的因素，造成血栓脱落，造成再栓塞。

3　小结

心脏起搏器植入术是治疗缓慢性心律失常的常用手段，术后并发下肢静脉血栓及肺栓塞在临床上极为少见。起搏器术后除监测生命体征及伤口情况外，要严格评估术后并发症的风险性，一旦发生PE，溶栓和抗凝是有效的治疗措施，正确高效的护理是患者康复的关键之一。因此，护士要了解本病的发病特点、主要临床表现与体征，具备评估病情的能力，掌握急救护理措施，配合医生提高对PE抢救及治疗的成功率。

〔1〕陈云飞.肺栓塞病人的护理体会［J］.现代医学，2011，25（2）：88-90.

〔2〕谢晓蕾.妊娠合并易栓症患者的护理［J］.天津护理，2015，23（1）：75-76.

〔3〕刘建华.心衰合并肺栓塞36例临床分析及探讨［J］.中国社区医师（医学专业），2010，12（12）：35.

〔4〕林爱华，苏美平，夏秀丽，等.肺源性心脏病肺栓塞的救治及护理［J］.护理研究，2006，21（23）：36-37.

（2015-08-03收稿，2016-04-26修回）

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B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.08.041

1006-9143（2016）04-0351-02

蔡青（1988-）女，护师，本科