一例经皮冠状动脉介入术后并发消化道出血致晕厥患者的护理

朱雅美

（天津医科大学总医院，天津 300052）

一例经皮冠状动脉介入术后并发消化道出血致晕厥患者的护理

朱雅美

（天津医科大学总医院，天津 300052）

经皮冠状动脉介入治疗；晕厥；消化道出血；护理

经皮冠状动脉介入治疗术 （Percutaneous Coronary Intervention,PCI）是经过外周动脉进行穿刺插管，用球囊扩张狭窄的冠状动脉后植入支架使血管通畅的方法[1]。PCI术后为防止支架内血栓形成须使用抗凝和抗血小板药物，部分高危急性冠脉综合征患者需同时使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂。抗血小板及抗凝治疗带来的消化道黏膜的损伤，使PCI术后患者的上消化道出血事件的发生率不断增加。稳定型心绞痛和急性冠脉综合征患者PCI术后消化道出血发病率为1.2%，急性心肌梗死接受直接PCI者为2.3%[2]。PCI术后患者合并消化道出血是一种极危险的并发症，严重出血会使血容量下降，造成血压降低，心跳加快，脑灌注下降，甚至个别患者会出现晕厥进而摔倒，导致外伤。止血治疗与抗凝和抗血小板治疗相矛盾，出血后更改抗凝治疗方案的同时又增加了血栓形成的风险[3]。因此及时发现和处理PCI术后消化道出血对预防术后不良事件的发生具有重要意义。我科1例PCI术后患者出现消化道出血突发晕厥并致颅脑外伤，经精心治疗和护理，取得了满意的疗效。现将护理体会介绍如下。

1 病例简介

患者男，60岁，主因胸痛伴呼吸短促2年余，加重1个月。于2015年7月8日入院。既往高血压、糖尿病、高脂血症史。否认脑出血、脑梗塞等病史。入院后一般情况良好，完善各项检查。WBC 6.06×109/L，RBC 5.02×1012/L，Hb：152 g/L，PLT：207×109/L，空腹血糖10.3 mmol/L。遵医嘱予抗血小板及抗凝、扩血管、调脂、抑酸保护胃黏膜、降压、控制血糖等治疗。入院2天后在局麻下行PCI术，术中造影示：冠状动脉双支病变，前降支近中段中度狭窄，右冠近段高度狭窄，于右冠植入一枚支架。术后伤口干燥无渗出，桡动脉搏动良好。患者于术后第1天下午站立位排尿过程中突发意识丧失、心跳呼吸骤停、大动脉搏动未能扪及。立即给予胸外按压后患者意识恢复。BP：90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa），GLU 12.1 mmol/L。ECG示

窦性心律，心率75 bpm。患者意识丧失跌倒时头部着地，可见伤口长约5 cm。即刻请神经外科会诊,缝合伤口，局部包扎，行头颅CT检查未见明显出血灶。经本科医师会诊除外心源性晕厥。复查血常规：WBC 11.48×109/L，RBC 2.56×1012/L，Hb 79 g/L,考虑患者消化道出血，请相关科室会诊后建议停用抗血小板及抗凝治疗、禁食水，予以凝血酶口服，生理盐水100 mL+埃索美拉唑40 mg静脉点滴，羟乙基淀粉130液500 mL静脉点滴及生理盐水，5%葡萄糖氯化钠溶液+中性胰岛素静脉补液补充血容量治疗。于术后第2日晨复查血常规: WBC 10.91×109/L，RBC 1.72×1012/L，Hb：53 g/L。患者未诉胸闷、胸痛、腹痛、腹胀呕血。小便颜色正常，但排出少许柏油样便，查便常规回报化学法 （4+），免疫法阳性，网织红细胞4.03%。经相关科室会诊，诊断为消化道出血，失血性贫血，建议输血纠正贫血治疗。后遵医嘱给予悬浮红细胞4 U输注及生长抑素静脉泵入，静脉营养支持治疗。监测血糖，GLU波动于20 mmol/L，给予中性胰岛素静脉泵入。术后第4天，血红蛋白稳定在81～84 g/L之间，再次予以悬浮红细胞2 U输注。术后第5天，Hb：104 g/L。行胃镜、肠镜检查示慢性胃炎、十二指肠球溃疡，内痔。科室会诊后考虑患者72 h内无活动性出血，且血液动力学稳定，血红蛋白未再下降。停禁食水、停静脉营养液，加用抗血小板、调脂治疗，防止支架内血栓形成。予以流质饮食且加强胃黏膜保护。术后第6日，患者血红蛋白稳定在102～115 g/L之间，血糖10 mmol/L,饮食逐渐过渡为软食，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便。10日后头部伤口拆线，伤口愈合良好。7月22日患者好转出院。

2 护理

2.1 严密监测生命体征 患者术后第1天站立位排尿过程中突发意识丧失、呼吸骤停、大动脉搏动不能触及。立即予以心外按压后意识恢复，遵医嘱给予氧气吸入，氧流量5 L/min，予以心电、血压、呼吸、血氧饱和度监护。特别注意观察血压和神志。患者糖尿病且禁食水，给予静脉营养支持，定时检测血糖，予以中性胰岛素静脉泵入，复查尿常规，出现尿酮体时，及时调整胰岛素剂量。术后第2天晨体温升至37.8℃，遵医嘱给予抗生素预防感染，温水擦浴物理降温，至夜间体温逐渐降至36.8℃，监测体温变化，后患者未再出现发热。由于停用抗血小板和抗凝药物而患者处于消化道出血，贫血状态，冠状动脉灌注不足，同时给予输血、止血治疗，易诱发心肌梗死及支架内血栓形成。严密观察血常规、凝血功能及心电图的动态变化，及时发现异常情况，报告医生进行处理。

2.2 伤口的观察与护理 患者头部伤口疼痛，间断予以冰袋冷敷，冰袋小巧轻薄并用防水袋及棉布包裹，减轻疼痛。注意保持头部伤口周围皮肤的清洁干燥，避免头皮感染。隔天予以伤口换药，碘伏消毒液擦拭后以无菌敷料覆盖。观察伤口周围皮肤皮温不高、无变暗发紫、皮下无波动。10天后伤口拆线，伤口愈合良好，无感染。

2.3 饮食护理 患者术后第1天经会诊考虑为消化道出血。给予禁食水，术后第4天考虑未有活动性出血，患者无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，肠鸣音正常，开始进食流质饮食，少量多餐，温度适宜。于术后第10日改为软食，避免辛辣、生冷等刺激性食物。向患者及家属解释控制饮食的重要性，以利于配合治疗使患者早日恢复健康。

2.4 观察出血情况 严密观察患者有无口渴、四肢湿冷，尿少等循环血容量不足的表现，观察皮肤和甲床色泽。准确记录出入量，记录每小时尿量，注意大便的颜色、形状、量。患者未出现恶心、呕吐等症状，查血红蛋白、血细胞压积，了解是否继续出血和贫血程度。

2.5 输血的观察与护理 在进行输血治疗前，与患者进行充分的思想交流和心理沟通，消除其对输血不安全的疑虑，对血液的质量、器材及操作放心，对治疗充满信心。测量体温，保持静脉通路通畅保证血液顺利输注。提前应用地塞米松、苯海拉明等药物预防输血反应的发生。严格无菌操作，做好核对制度，确保安全输血，做好输血相关记录，严密观察患者无输血不良反应。输血完毕后，复查血常规及血钾情况，及时追踪化验结果。

2.6 观察有无再出血现象 患者病情得到控制后仍注意观察是否有再出血，如呕血，黑便。颜色由暗黑变为暗红甚至转为鲜红色，血压，脉搏不稳定，查血红细胞、血红蛋白和血红细胞压积继续下降，网织红细胞增加等再出血提示。患者经过观察未出现再出血迹象。对既往有消化性溃疡及高血压等病史的，有潜在出血风险，更应引起高度重视，要加强护理指导，密切监测血细胞分析、凝血功能及便潜血化验。出院后遵医嘱使用抗凝及抗血小板药物，如有呕血、黑便、上腹部不适时及时复查，不得随意减药、停药。

2.7 休息与排便 晕厥后患者一直卧床，产生焦躁心理，予以心理护理，安抚患者情绪，告知卧床休息的重要性，同时间断按摩腰部及腿部，缓解卧床的疲劳，取得患者配合，满足患者生活护理需要。指导患者进食富含维生素、易消化的食物。如蔬菜汤，发面的主食以及富含果胶、膳食纤维的水果。猕猴桃、山楂等可促进排便通畅。协助患者按结肠解剖位置进行顺时针按摩腹部以促进肠蠕动。患者住院期间未发生便秘。

2.8 心理护理 术后患者晕厥、头部外伤，血色素低，消化道出血，排出柏油样便，患者表现出恐惧、紧张、焦虑。医护人员有序、沉着、冷静的应对病情。给予及时治疗和娴熟的操作技术，患者病情日渐好转，增加了患者安全感和对医护人员的信任。及时向患者及家属解释各项检查治疗的目的，取得了患者及家属的配合，减轻其紧张恐惧心理。

3 小结

冠心病患者PCI术后并发上消化道出血临床上并不少见，其原因与服用阿司匹林或联合应用抗血小板制剂有关，如果患者患有相关基础疾病则更容易发生上消化道出血[4]。患者出现消化道出血后，在治疗上存在抗凝与止血的矛盾，需要综合平衡血栓形成和出血的风险。加强临床观察与护理，采取综合干预，主要包括及时给予质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂、补液，给予输血，同时密切观察病情，做好心理护理、饮食护理等措施。当发生出血倾向时，要进行全面、细致的监护，遵医嘱给予有效的止血治疗及认真细致的护理，使患者转危为安，提高

治愈率，降低病死率，从而达到康复的目的。

〔1〕黄燕临.经皮冠状动脉介入诊疗术后并发出血及血肿的护理[J].中国校医,2011,25(7):532.

〔2〕孙毅，施晓宇.经皮冠状动脉介入术后合并上消化道出血的治疗[J].心血管病学进展，2009,30（4）：631.

〔3〕黄伟杰.PCI术后上消化道出血的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2012,20（7）：1253-1254.

〔4〕武斐，张荣.经皮冠状动脉介入术后并发上消化道出血的护理 干预[J].医学信息，2014,27(9):338-339.

（2015-08-16收稿，2016-06-14修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.042

1006-9143（2016）05-0448-03

朱雅美（1984-），女，护师，本科