一例巨大Ⅱ型咽食管憩室患者行全胸腔镜颈段食管侧侧吻合术的护理

陈 霞 苏 静

（天津市胸科医院，天津 300222）

一例巨大Ⅱ型咽食管憩室患者行全胸腔镜颈段食管侧侧吻合术的护理

陈 霞 苏 静

（天津市胸科医院，天津 300222）

食管憩室；侧侧吻合术；护理

咽食管憩室又称Zenker憩室，属于非常少见的病种。按照憩室的大小，可以将咽食管憩室分为小憩室（＜3 cm）、中等憩室（3～6 cm）和巨大憩室（＞6 cm）3种。临床上巨大的咽食管憩室异常罕见，根据巨大咽食管憩室形成的部位不同，巨大咽食管憩室可分为两种类型：Ⅰ型为憩室开口于颈段食管侧壁，Ⅱ型为憩室与食管共同开口于咽部，憩室为盲袋状，与颈段食管并行[1]。对于巨大的Ⅱ型咽食管憩室，既往没有一个安全、微创而有效的治疗方法。2015年我科对1例巨大咽食管憩室患者采用全胸腔镜经右胸行憩室与颈段食管侧侧吻合术，为患者解除了巨大咽食管憩室对食管的压迫,手术获得了成功。现将护理体会介绍如下。

1 病例简介

2015年4月我科收治1例巨大食管憩室患者，男性，73岁，20多年前即发现患有咽食管憩室，没有进行治疗。近年来，吞咽困难症状逐渐加重，至入院前每次少量进食后颈部即鼓起大包，以左颈部更加明显。患者以手压迫颈部的隆起部位，存储在憩室内的食物经咽口反流后一部分进入食管，一部分经口吐出。在患者直立时食管造影仅显示呈盲状的巨大咽食管憩室形态，长度约 7 cm，憩室的底部略低于锁骨内侧缘，只有在患者左侧卧位，并用手压迫颈部的隆起部位时，食管造影可见从食管入口水平显示一个细的显影带，为与憩室平行的食管腔。电子胃镜检查可见憩室呈盲袋状，憩室黏膜光滑，轻度充血。在憩室开口水平旁边可见一个小孔，腔镜进入为食管腔，食管腔通畅，黏膜光滑，直至胃腔内未见异常。患者入院1周后于全麻下行胸腔镜下憩室与颈段食管侧侧吻合术，术后恢复顺利，2周后康复出院。

2 手术方法

患者取左侧卧位，经右胸行胸腔镜手术。主操作孔位于右腋前线第3肋间，副操作孔位于腋后线第4肋间，胸腔镜经腋中线第6肋间进入胸腔。胸腔镜进入胸腔后，在胸廓入口处有一个隆起，为咽食管憩室进入右胸腔的部分。在憩室底部水平用电刀打开一个小口，在其两则各缝合一根牵引线。在平憩室底部水平，游离出食管颈段，用电刀将食管切开一个小口，两侧也各缝合1针牵引线。用6 cm长度的切割缝合器，将钉夹的两端分别插入憩室切口和食管切口，完成憩室与颈段食管的侧侧吻合。术中由麻醉师将胃肠减压管经鼻腔下入食管腔，并送入胃腔内。用1号丝线将吻合口的侧壁间断缝合，再将憩室壁下拉包盖吻合口，防止吻合口瘘。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 患者发现食管憩室20年，由于憩室巨大，外院反复就医难以治愈，就诊时存在焦虑、绝望等不良情绪；治疗期间需要禁食，长期不能正常进食也对患者造成较大的心理压力。护士根据患者的心理状况，积极寻求家属支持与理解，对患者采取主动沟通的方式，鼓励患者主动表达焦虑情绪缓解心理压力，向患者讲解禁食水在治疗过程中的必要性，疏导患者随时产生的不良情绪。向患者讲解咽食管憩室的相关知识和即将采取的治疗方法的优越性，帮助患者建立康复信心。该术式虽然是首次应用，但已有我科以往行食管侧侧吻合手术成功治愈巨大食管憩室的病历，因此，医护共同向患者讲解该手术术式治疗优势，介绍术后有可能出现的问题、治疗护理方法及手术成功病例，增强患者及家属治愈疾病的信心，使患者及家属在术前消除顾虑，以积极的心态配合手术治疗。

3.1.2 营养评估及支持 术前取血查血常规，了解血浆蛋白水平，预防低蛋白导致术后吻合口瘘的发生[2]。术前完善心肺功能检查、食道钡餐造影、食道镜检查等。由于长期吞咽困难、憩室内容物返流，男患身高179 cm,体重52 kg,存在严重营养不良，患者入院当日遵医嘱禁食水，建立颈内深静脉通路，给予完全静脉营养治疗，遵医嘱，钠钾镁钙葡萄糖500 mL+中长链脂肪乳250 mL+鱼油脂肪乳100 mL+复方氨基酸250 mL+维生素C 1g+氯化钾2 g+丙氨酰谷氨酰氨20 g每日一次静脉滴入，补充每日营养摄入的不足。

3.1.3 憩室清洗、引流 术前嘱患者休息时尽量采取左侧头低脚高卧位，排出憩室内容物，于术前1周留置鼻胃管连接胃肠

减压器进行食道憩室低压冲洗，减轻食道憩室黏膜炎症、水肿。考虑到食管被憩室挤压，胃管会随患者吞咽自动进入憩室盲端，置管前护士与主管医生共同了解胸部影像资料，确定采用带显影指示胃管，胃管留置深度为25～27 cm。标注胃管长度后即开始置管操作，下管时动作轻柔，嘱患者放松，采取主动吞咽动作配合。胃管下至27 cm深度时产生阻力，即停止下送胃管，即刻拍摄胸部X片，确定胃管留置至憩室盲端后，固定胃管，连接胃肠减压器。给予生理盐水50 mL+庆大霉素8万单位进行缓慢注入胃管保留30 min后连接负压引流器，吸出冲洗液，每日2次，观察记录冲洗后引流液性状。引流后患者采取左侧卧位1 h，引流出憩室盲袋中残余冲洗液。

3.1.4 持续保持口腔清洁 嘱患者每日早晚及中午刷牙3次，进食后淡盐水漱口，漱口后使用新境界溶葡萄球菌酶每日4次喷洒口腔，保持口腔舒适、清洁，预防术后吻合口瘘的发生。

3.1.5 术前皮肤保护及术中保温 由于患者体质瘦弱，骨隆突突出，要特别注意预防术中及卧床期间皮肤压疮的发生。手术当日晨，责任护士评估患者皮肤情况，对术中受压部位皮肤采用水胶体辅料帖敷进行减压保护，术中保持手术室室温24～26℃，减少术后并发症的发生。

3.2 术后护理

3.2.1 胃肠减压的护理及拔管指征 留置胃管接负压引流器减压是手术后降低食管吻合口张力，保证吻合口顺利愈合的保障，胃管一旦脱出，导致不能减压会造成食管内积液、积气，增加吻合口张力、影响吻合口愈合、增加吻合口瘘的发生几率。留置胃管期间防止意外脱管的发生，每班评估患者意外脱管的风险，测量导管外露长度，做好交接班记录。胃管在鼻翼处用肌肤融合性较强的粘膏，以蝶形方式固定。术后早期患者麻醉未完全清醒时采取肢体约束，防止患者清醒前发生躁动时发生非计划拔管，采用约束前护士充分告知患者及家属约束肢体的意义，取得理解与配合。始终保持胃肠减压器负压持续有效，每日更换并记录引流胃液颜色及性状，术后1周，当负压引流器内引流胃液小于30 mL/d，黄绿色，质清亮，口服美兰实验呈阴性，排除吻合口瘘后拔除胃管。

3.2.2 胸腔引流的观察及拔管指征 每2 h挤压胸腔引流管，保持引流通畅，观察记录胸腔引流液颜色、气味及量，引流液往往间接反映食管吻合口情况，术后72 h胸腔引流液＜100 mL,拔出胸腔引流管。下床活动前先妥善固定管路，防止活动时意外脱出。

3.2.3 深静脉置管的护理 深静脉置管是患者接受静脉给药治疗的通路也是静脉补充营养的通路。患者于手术后当日回监护室后即给予完全静脉营养治疗。护士每日记录导管外露长度，评估穿刺点皮肤有无红肿、分泌物，透明贴膜妥善固定，按需换药，防止导管意外脱出。每日输液前后回抽导管，证实导管通畅，用20 mL盐水脉冲式通封管。每日评估留置导管的必要性，患者于术后第10日拔除颈内静脉置管，未发生导管相关性感染。

3.2.4 饮食护理 患者于术后1周拔除胃管，当日进流质饮食，24 h后进半流质。指导患者少量多餐，每日6～8餐，食物温热，包括维生素、蛋白质、碳水化合物等营养素，并且易于消化吸收的食物。术后2周复查食管造影，显示造影剂大部分先进入憩室，再经憩室与颈段食管的吻合口进入食管腔，少部分造影剂经咽部直接进入食管腔。电子胃镜检查，可见憩室与食管吻合口愈合良好。

3.2.5 并发症预防 预防栓塞，术后48 h，评估患者无心肺功能不良症状，责任护士在一旁协助，鼓励患者下床活动，促进肠道功能的恢复，减少下肢深静脉血栓的发生几率预防手术后肺栓塞。嘱患者行动时动作缓慢，并依次采取床上活动、床旁活动、病室内活动逐渐过渡到病区内活动。预防便秘，患者术后4日无便意，术后7日开塞露20 mL射肛后仍无大便排出，考虑与长期禁食有关，遵医嘱每日开塞露20 mL射肛，护士询问患者术前居家期间排便时间习惯，依据以往排便时间定时使用开塞露射肛，患者于术后10日排便，其后保持通畅。

3.2.6 居家随访 为患者提供居家随访不仅可以了解手术远期效果还可以为患者提供医护相关指导，提高出院患者满意度。由于此例患者采取了我科新创术式治疗巨大咽食管憩室的治疗方法，因此对于远期治疗效更加关注。我科采用自行设计的居家期间随访表，内容主要包括患者饮食情况、体质量增减、伤口愈合、术前相关症状有无复发及改善、上消化道症状、是否遵医嘱服药、复查等情况。通过电话随访由7天1次，逐步增加至每月1次。连续进行了6个月的随访，患者术后无下咽困难、无食物咽口返流、体质量逐渐增加7.05 kg。

4 小结

虽然经胸全胸腔镜行憩室与颈段食管侧侧吻合术是目前治疗巨大Ⅱ型咽食管憩室安全、微创、有效的手术方法。但由于该术式目前病历较少，治疗护理经验尚浅，并且患者术前反复就医存在急于治愈的焦虑心理，术前细致的心理工作取得患者及家属配合，术后严密病情观察，积极预防术后并发症的发生显得尤为重要，对于新术式护理经验的总结也成为新开展手术成功治愈患者的保障。

〔1〕谭讳媚，张逊,徐医军,等.全胸腔镜下巨大咽食管憩室与胸内食管侧侧吻合术1例[J].中华胸心血管外科杂志，2013，29（8）:511-512.

〔2〕张贤芳.老年食管憩室病人的围术期护理[J].全科护理，2013，11（6）:1644-1645.

（2015-12-14收稿，2016-04-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.040

1006-9143（2016）05-0445-02

陈 霞（1973-），女，主管护师，护士长，本科