穿支皮瓣坏死原因分析及护理措施的改进

徐晓燕 李 霞 冯 梅 周 智 董凯旋 白 艳

（成都军区昆明总医院，云南 昆明 650032）

穿支皮瓣坏死原因分析及护理措施的改进

徐晓燕 李 霞 冯 梅 周 智 董凯旋 白 艳

（成都军区昆明总医院，云南 昆明 650032）

目的：了解穿支皮瓣发生坏死的原因，并改进护理措施。方法：对发生坏死的47例患者的病历资料进行查阅和回顾。根据临床表现分析坏死护理方面原因，提出并改进护理措施。 结果 从2011年3月至2015年9月有813例做了皮瓣手术，其中47例出现皮瓣坏死的情况。坏死皮瓣中与护理相关的原因主要蒂部受压、术47例坏死皮瓣中与护理相关的原因主要蒂部受压、术后2小时血容量补充不足、疼痛、患者情绪紧张、术后观察护理重点未把握、护理记录不规范、护理操作方法错误。结论：护士熟练掌握穿支皮瓣的移植特点、术后皮瓣发生坏死的原因、临床表现及对策，对穿支皮瓣的成活起着重要作用。

穿支皮瓣；坏死；原因分析；护理

穿支皮瓣是仅以管径细小的皮肤穿支血管 （穿动脉和穿静脉）供血的轴型皮瓣[1]。由于它设计灵活，对供区损伤小，术后康复快，特别适合用于修复皮肤软组织缺损。一直以来，虽然皮瓣的操作及护理技术不断改善，但皮瓣缺血乃至坏死尤其是皮瓣远端坏死仍然是临床常见的问题，我科自开展穿支皮瓣以来，47例患者的发生皮瓣坏死，通过分析坏死原因并在此基础上改进护理措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组47例患者，男35例，女12例，平均年龄38.63岁。桡动脉近侧穿支皮瓣2例，前臂后外侧穿支皮瓣3例，尺动脉穿支皮瓣5例，腓动脉穿支皮瓣19例，股前外侧穿支皮瓣12例，胫后动脉穿支螺旋桨皮瓣4例，腹壁下动脉穿支皮瓣2例。9例皮瓣完全坏死，后期经清创行游离皮瓣移植术；38例皮瓣部分坏死，后期经清创植皮后患者康复出院。

1.2 方法 对发生坏死的47例患者的病历资料进行查阅和回顾。根据临床表现分析坏死护理方面原因，提出并改进护理措施。

2 结果

与护理措施不当的穿支皮瓣坏死主要原因 见表1

表1 护理不当的穿支皮瓣坏死主要原因（n=47)

3 讨论

3.1 护理不当原因分析 皮瓣蒂部受压，患者夜间入睡后体位不正确导致蒂部受压。术后未及时开出补液医嘱、输液速度过慢导致血容量不足。患者无痛意识差，害怕止痛药副作用，拒绝进行规范性的镇痛治疗，护理人员宣教不到位，导致术后疼痛强度控制不佳。患者精神过度紧张，心理评估及心理护理未落实。护理人员专科知识欠缺，分不清皮瓣远、近端及蒂部位置，观察重点未把握；护理记录中皮瓣观察指标描述不统一，不准确，主观意识干扰较大，不能为医生的诊断提供可靠的依据。本组3例患者因家属私自参与皮瓣按摩时按压了皮瓣蒂部，1例由于新入职的护士进行皮瓣按摩时没有进行垂直按摩形成了剪切力导致皮瓣受压。

3.2 护理措施改进

3.2.1 术前护理改进 注重患者的身高、体重、皮下脂肪厚度的评估，判断患者肥胖程度，为皮瓣设计提供客观依据。建立供区保护提示卡。患者入院时立即制作供区保护床旁提示卡，提示内容包括床号、姓名、诊断、供区部位、移植面积、移植皮瓣名称，注意事项（供区禁止损伤、穿刺、注射）等字样，将卡片悬挂于患者床尾，嘱患者外出检查时随身携带提示卡，检查前先交由检查人员阅读，提醒检查人员注意对供区的保护。同时使用标记笔在肢体上做明显标识。

3.2.2 术后护理改进 注意穿支蒂部的保护。术后充分暴露蒂部，观察蒂部肿胀程度，行皮瓣按摩时避开蒂部。行皮瓣按摩时护士手持无菌纱布，垂直向下方按摩，避免形成剪切力使蒂部受压。及时补充血容量。术后2 h内，穿支皮瓣蒂部血管血流量低且慢，增加了血管吻合口血栓的发生率。术后患者回病房时及时补充血容量，遵医嘱给予扩血管药物以增加血液灌注量。建立无痛病房，患者入院后2 h内完善疼痛评估，根据评估结果制定针对性镇痛治疗方案，同时加强对患者的疼痛宣教，使其树立无痛意识，配合镇痛治疗。病区成立心理护理小组，利用Zung氏焦虑自评量表（SAS）[2]于入院当天评估患者心理状态，责任护士根据测评结果及时与患者交流，了解产生焦虑的原因，制定心理干预计划和措施，心理干预小组评估干预计划和措施的可行性。入院后第3 d进行第2次访谈并进行心理疏导。术前1 d告知手术室的环境，医师、麻醉师的经验及技术水平，消除患者对麻醉和手术的顾虑，鼓励患者放松情绪。术后1 d，介绍手术情况，保持病室温湿度适宜，安静舒适，及时处理疼痛，去除易引起焦虑的不良因素。

3.3 皮瓣观察方法改进

3.3.1 明确观察部位 因带蒂穿支皮瓣和游离穿支皮瓣移植特点不同，带蒂皮瓣术后重点观察皮瓣远端及蒂部情况，而游离皮瓣术后重点观察皮瓣边缘情况。为了便于护士的观察，患者术后回病房后在医生的指导下对皮瓣进行分区即皮瓣远近

端，皮瓣蒂部，分别用字母Y、J、D表示。护士根据皮瓣移植特点选择重点观察部位。

3.3.2 皮瓣颜色观察的改进 为了便于护士区分皮瓣颜色的变化，沈英飞 等[3]制定了颜色比对卡，在此基础上，我们使用数码相机记录皮瓣各个时间点的颜色将其导入办公电脑中，通过仔细对比发现细微变化。这一措施自应用以来多次帮助医护人员早期发现皮瓣血液循环的变化。

3.3.3 制定穿支皮瓣床旁护理记录单[4]准确的观察结果离不开准确的记录，为此我科根据穿支皮瓣的特点设计了床旁护理记录单，统一记录频次，患者术毕回病房护士做第1次记录，术后第1天每小时观察记录，术后第2、3天每2 h观察记录，3天以后每3 h观察记录。记录内容包括体温、呼吸、脉搏、血压、疼痛、室温、皮瓣是否受压、蒂部是否标记、皮瓣是否暴露、渗血、有无分泌物、皮瓣色泽、肿胀、毛细血管充盈时间（s）、皮温、镇痛泵、护理措施、签名。

3.4 注重护士专科知识培训 对新入职的护士实行 “一对一”结对帮带，时间1年，帮带内容涵盖专科理论知识、专科护理操作、各项护理质量，护士长利用查房时间亲自示范操作皮瓣按摩及皮瓣观察要点。通过一系列的举措提高护士专科水平。

穿支皮瓣虽然应用广泛，但是因其血管径存在变异，且轴向存在不确定性，移植后皮瓣坏死仍然是临床上常见的问题，其中血液循环障碍是其坏死的主要原因。因此，移植期间护理重点是预防各种原因导致的血液循环障碍而引起皮瓣坏死。

〔1〕林加福，陈玲珑，林涧.提高穿支皮瓣成活的几点建议[J].实用手外科杂志，2013,27（3）：384-387.

〔2〕沈克祥，任 彬.330名大学新生考期焦虑、抑郁状况及相关因素研究[J].中国健康心理杂志，2006，14（5）：573-575．

〔3〕沈英飞.自制比对卡在游离皮瓣血液循环观察中的应用 [J].中华护理杂志，2013，48（8）：封3.

〔4〕徐晓燕，钟玲，董凯旋，等.穿支皮瓣床旁护理记录单的设计与应用[J].护理管理杂志，2015，15（7）：526-527.

（2016-04-05收稿，2016-06-27修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.012

1006-9143（2016）05-0402-02

徐晓燕（1981-），女，主管护师，护士长，本科