桥本氏甲状腺炎致心力衰竭猝死尸检1例

李　慿，黄钱军，牛文有，金利刚

（1.浙江千麦司法鉴定中心，浙江 杭州310000；2.杭州市公安局 萧山分局，浙江 杭州310000）

诉讼与案例
Litigation and Case Report

桥本氏甲状腺炎致心力衰竭猝死尸检1例

李慿1，黄钱军1，牛文有1，金利刚2

（1.浙江千麦司法鉴定中心，浙江 杭州310000；2.杭州市公安局 萧山分局，浙江 杭州310000）

桥本氏甲状腺炎；心肌水肿；心力衰竭；猝死

1　案例

1.1简要案情

死者男性，37岁，普通工人。夜班回家后，照常入睡。次日早晨，其妻发现其在床上已死亡。

1.2尸体检验

尸表检验身体各部未见损伤；大脑、小脑未见明显器质性病变；心脏重326 g，未见明显器质性病变，冠状动脉无殊；脑垂体质量较轻，重0.3 g；甲状腺质量较轻，重13g，切面灰褐色细蜂窝状，胶质缺乏；胸腺残余，重36g，可见部分脂肪化，部分实质残存；双侧肾上腺较轻，重8g（行标单侧重5～6g）。余未发现异常改变。经毒物检测，排除常见毒物和药物中毒致死的可能。

1.3病理组织学检验

胸腺残留，淋巴细胞增生，胸腺小体少，实质内小血管扩张；肾上腺皮质球状带缺乏，皮质厚度不均，可见一侧皮质仅为对侧厚度1/3；甲状腺滤泡结构少，滤泡内胶质缺乏，间质纤维组织增生，灶性淋巴细胞浸润；垂体远侧部、结节部及中间部腺细胞团及小滤泡内嗜酸细胞数量多、而嫌色细胞较少，嗜碱细胞体大，胞浆丰富内见蓝灰色嗜碱颗粒。心肌纤维较纤细、横纹不清，肌纤维间隙增宽，其间可见较多粉染絮状物，尤其小血管周围明显；心内膜结构疏松淡染，内膜下心肌纤维断裂多见。双肺肺泡腔内见均质粉染物，肺泡壁血管无扩张及充血。余未见明显异常改变。

法医病理学诊断：桥本氏甲状腺炎；心肌水肿；胸腺退化不全；肾上腺发育不良。

2　讨论

桥本氏甲状腺炎（Hashimoto's thyroiditis）即慢性淋巴细胞性甲状腺炎 （chronic lymphocytic thyroiditis），是一种以自身甲状腺组织为抗原的非感染性自身免疫性疾病。1912年，日本九州大学Hashimoto首先在德国医学杂志上报道了4例，故又被命名为Hashimoto（桥本）甲状腺炎（HT），近年来发病率增加明显，为临床中最常见的甲状腺炎症。至今病因不完全明确，早期临床症状不明显，少数有甲亢表现，最终发展为甲减。本病如及时明确诊断通过药物、手术治疗可治愈。在法医病理学实践中，偶遇均为隐性病例，体内重要生命器官未见致死性病变，本病的病史及诊断资料缺乏，诊断为意外发现；甲状腺炎及心肌水肿是主要病理学改变，最终因心肌水肿导致心功能衰竭猝死。

在法医病理学鉴定中，因甲状腺疾病未及时诊断治疗引起并发症导致猝死的案例并不多见。如是生前明确诊断的病例，临床检查在不同阶段可表现为甲状腺功能亢进或者低下，肉眼可见甲状腺形态学明显改变（肿大或者萎缩），其中以甲状腺肿大最为典型，组织病理学检查可见甲状腺滤泡萎缩或缺乏，炎性细胞不同程度浸润、间质纤维化等。同时，还可以通过激素对心肌、血压、血管顺应性等产生作用，导致心脏形态及功能不同程度改变，包括心律失常、心腔扩大、心肌水肿、纤维化等［1-3］，严重者可导致心力衰竭死亡。

桥本氏甲状腺炎分为八种基本类型：桥本甲亢、假性甲亢、突眼型、类亚急性甲状腺炎型、青少年型、纤维化型、伴甲状腺腺瘤或癌、伴发其他自身免疫性疾病。本例死者为青壮年男性，生前病史不清，家属否认存在既往史及家族史。甲状腺萎缩明显，重13g（正常约为20～30g），镜下结构不清、滤泡萎缩明显，间质纤维组织增生，有灶性淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，符合纤维化型桥本氏甲状腺炎的表现［4］。现代医学研究发现桥本氏甲状腺炎属于T细胞介导的器官特异性自身免疫性疾病［5］，辅助性T淋巴细胞（Th）相对活跃，抑制性淋巴细胞（Ts）减少或功能缺陷，Th细胞与Ts细胞平衡被破坏［6］，导致甲状腺免疫功能紊乱，大量淋巴细胞以及浆细胞、自然杀伤细胞和巨噬细胞浸润，损伤甲状腺组织，最终表现为甲减。而肾上腺皮质作为生命密切相关的内分泌腺，其激素分泌紊乱易造成水电解质平衡紊乱、血压下降等，严重者可危及生命。本例中，双侧肾上腺相对较轻，镜下见肾上腺皮质球状带缺乏，属于特发性肾上腺皮质萎缩；垂体各类细胞形态表现异常等，可能与桥本氏甲状腺炎引起的甲减有关。

目前在法医病理鉴定中，甲状腺疾病以及自身免疫性疾病引起猝死的案例不多见，司法鉴定中也多不注意甲状腺的检查。内分泌疾病以及自身免疫性疾病引起猝死的死亡机制仍有待于研究。此类案件往往生前病史不清、诊断不明、进展较快、死亡迅速等，极易导致纠纷发生或死因猜测，严重的甚至会引起群体性事件，影响社会稳定。由于疾病自身特点以及致死机制存在一定的隐匿性，所以对死因不明的尸体进行尸体解剖时，切不可遗漏对各个腺体的提取，如垂体、肾上腺、甲状腺等，司法鉴定时一定要熟悉和掌握该类疾病及案件特征，提高警觉性，注意甄别，才能避免因人为因素而出现的阴性解剖。

［1］方居正，陈如泉.甲状腺素影响心脏扩大的病理研究进展［J］.医药导报，2006，25（6）：558-660.

［2］王保华，欧阳静萍，刘永明，等.甲状腺素对大鼠心脏细胞蛋白激酶C信号途径的影响［J］.中国应用生理学杂志，2004，20（1）：38-41.

［3］曾林，付兴伦，赵爱珍，等.甲状腺粉诱导大鼠甲亢过程中心肌微粒体ATP酶活性变化及丹参酮IIA磺酸钠的保护作用［J］.中国兽药杂志，1999，33（2）：25-27.

［4］李玉林.病理学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：291.

［5］Kavvoura F K，Akamizu T，Awata T，et al.Cytotoxic TLymphocyte Associated Antigen 4 Gene Polymorphisms and Autoimmune Thyroid Disease：A Meta-Analysis［J］.J ClinEndocrinol Meta，2007，92（8）：3162.

［6］Colin I M，Isaac J，Dupret P，et al.Functional Lymphocyte Subsetassessment of the Thl/Th2 Profile in Patients with Autoimmunethyroiditis by Lowcytometric Analysis of Peripheral Lymphocyt［J］.Biol Regul Homeost Agents，2004，18（1）：72.

（本文编辑：张建华）

DF795.4

Bdoi：10.3969/j.issn.1671-2072.2016.05.018

1671-2072-（2016）05-0101-02

2015-02-01

李慿（1988—），男，法医师，主要从事法医临床、法医病理学鉴定工作。E-mail：e_lee@foxmail.com。

牛文有（1954—），男，教授，主要从事法医病理学教学、科研和检案工作。E-mail：