基本医疗保险待遇支付有无期限限制



基本医疗保险待遇支付有无期限限制

在非直接结算时，基本医疗保险待遇的支付有无期限限制？例如，2013年发生的医疗费用，2015年能否报销？

会诊意见

观点一　在非直接结算时，基本医疗保险待遇的支付应无期限限制

理由《社会保险法》第二十九条规定：“参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。”与直接结算不同，“非直接结算”是指由参保人支付全部医疗费用，然后再就其中应由医保基金支付的部分，到社保机构报销。

非直接结算目前主要表现为异地结算。参保人员因转院、出差、探亲及退休异地养老等原因，会出现在参保地以外的地区就医的情况。目前，异地就医医疗费报销难是亟待解决的一个难题。对于非直接结算时，有些观点认为，应当对非直接结算作出期限限定。持该观点的人认为：对非直接结算时的结算期限作出限制，一方面可以鼓励参保人员积极行使权利，通过医保结算享受基本医疗保险待遇；另一方面作出期限限制，保证基本医疗保险基金在一定周期内收支平衡，有利于医保基金管理的规范化、科学化。这一观点是不成立的。首先，非直接结算的参保人员可能因为身体原因、治疗期限、结算不便等原因，客观上难以在较短的期限内来回“跑腿”忙于医疗费用报销，从便利参保人员的角度出发，非直接结算不应有期限限制。其次，从权利义务的对等性来看，参保人员承担了缴纳医疗保险的义务，就应当享受医保报销的权利，不应因期限原因对其权利加以限制。最后，非直接结算的参保人员因为事先由自己垫付医疗费，既没有享受直接结算带来的便利，还要承担经济上的压力，因此客观上不存在拖延结算的动力。

在实际操作中，很多由于涉及到第三方的医疗费用，在这些医疗费用中，第三人往往需要承担一部分，只有患者自己承担的医疗费用才可以纳入医保基金支付范围。而第三人应当承担多少责任，患者自己应当承担多大责任，需要经过法院判决。而走司法程序的时间较长，甚至跨越数年，如果不予支付，参保患者的权益不能保障，同时也会引起很多社会问题。

《社会保险法》以及众多的与基本医疗保险相关的法律、行政法规、地方性法规均没有明确规定享受医疗保险待遇的期限，法无授权不可为，因此，不能因为年限问题而不予支付。

律师点评首先，即便设置结算期限，这个期限不会太短，无论如何都会超过1年，不至于因为权利人一时的繁忙而影响其结算。其次，如果权利人确因无法克服的原因而无法在设定期限内结算，如生病、司法诉讼或其他不可抗力，这时该期限应当终止、中止，不会影响其权利的实现。第三，立法没有限制待遇享受期限，那么在实践中限制个人权利享受期限确实是存在问题的。

观点二　基本医疗保险待遇的支付应该有期限限制，但期限的设置必须科学合理

理由时间推移会引发许多变化。首先是医保政策的变化。（1）医疗保险报销的三大目录的范围，特别甲乙类药品的报销范围几乎每两年调整一次。例如，山东省于2013年5月、2015年5月两次对药品目录作出调整。（2）各地医疗保险规定的起付标准、报销比例以及最高支付限额几乎每一两年调整一次。其中，最高支付限额的调整幅度最大。例如， 2013年10月底，山东省德州市大额医保最高支付限额由18万元调整至50万元。（3）特殊门诊疾病病种逐步增加。2013年不能纳入报销范围的门诊疾病，在2015年就有可能可以报销。可以肯定的是，每一次政策的调整，都会影响一大批参保职工的切身利益。其次是参保状态可能发生变化。假如患者在2013年就医时正常参保缴费，而到2015年来报销时，系统中已显示断保状态。工作人员即使想给报销，也将无法进入报销程序。再如，患者在2013年就医时没有参保，而后来又参保缴费了。假如规定可以报销的话，会有许多人想这条捷径。再次是报销方式的变化。随着各地统筹层次的提高和社保操作系统的普及，以前需要到医保经办机构才能报销的医疗费用，现在就医时直接联网结算了。许多经办机构根本没有纸质票据的审核业务，也不允许有现金的支付。2013年的医疗费用，等到2015年再报销的话，可能在医疗机构和经办机构都没有合法的途径可走。

此外，由各种变化引发其他问题。如（1）管理问题。各地医保经办机构一般都规定有统一的时限。如，以自然年度为结算时限，以出院时间点为执行新旧政策的依据等等。这样有利于基金的管理运行，有利于基金的预决算，有利于基金风险的准确评估和有效防控。如果患者想什么时候报销就什么时候报销，2013年发生的医疗费用，等到2015年或2016年后才报销，对于基金管控、财务记账结算、参保缴费管理、业务经办的正常秩序都会造成冲击。（2）基金审计问题。2015年的政策与2013年相比发生了许多变化，而基金审计的依据也不同。对于同一年度的就医患者在不同年度报销的标准把握，加上是否参保或者断断续续参保情况，各地之间以及各地的不同经办人员处理起来极可能不一致。那么，怎样把握？按什么标准报销才算合法？审计会不会出问题？这都是无法回避的现实问题。

从当前实践中看，基本医疗保险经办办法大多由各统筹地区自行制定，在待遇支付方面，除在年末发生的可延长报销时限，一般不跨年。如果待遇结算跨年，可能因政策调整、经办系统更新等因素影响办理，也可能涉及待遇标准、比例变化而引发矛盾。基于这种现实考虑，基本医疗保险的待遇支付应当有期限限制，超期不予办理。其实，法律法规赋予公民的许多权益都有时限要求，比如失业保险金申领要求在60日内，行使复议权要求在60日内，起诉期限在3个月内，一般诉讼时效在2年内。法律不保护在权利上面睡觉的人，这是一条重要的法律精神。随着我国公民法律意识的提高和法律法规的健全，公民将会更加懂得如何更好行使拥有的权利，维护自身权益。

律师点评我们支持这一观点。问题的关键是，如何确定合理的限制期限，这是需要深入研究的。

参与本期讨论的读者有：

山东金乡县人社局李维雨，汶上县人社局崔文乐，宁津县人社局迟书德，江苏省镇江市京口区劳动人事争议仲裁院杨静、朱芸、杨静晶，南京市燕子矶街道便民服务中心罗庆国，安徽省来安县人社局李传德，浙江省龙游县社保局兰建梅，吉林省永吉县社保局费维凯。

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