急性心肌梗死患者溶栓后并发出血的护理

2016-02-10杨平

天津护理 2016年6期

关键词：医嘱溶栓心肌梗死

杨平

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

急性心肌梗死患者溶栓后并发出血的护理

杨平

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

总结18例急性心肌梗死患者溶栓治疗后并发出血的护理措施，通过对患者实施合理的出血监护，预防心血管事件的发生，采取积极有效的心理护理措施，制定合理的饮食、功能锻炼方案，可以明显降低严重并发症的发生率，促进患者康复。

急性心肌梗死；出血；护理

急性心肌梗死是冠心病中的严重类型之一，由于冠状动脉发生急性闭塞，使心脏供血量突然下降甚至停止，最终导致心肌坏死[1]。针对急性心肌梗死患者早期进行溶栓治疗，可以改善心脏功能，缩小心肌梗死面积，是治疗此类患者的重要手段之一[2]。血小板（PLT）减少是急性心肌梗死患者静脉溶栓治疗后的严重并发症之一，影响患者的治疗效果。研究显示，急性心肌梗死溶栓治疗后患者出血的发生率明显增加[3]。因此，出血监护是此类患者治疗护理工作中的重要内容。我科于2015年4月至2016年4月共收治18例急性心肌梗死溶栓后并发出血的患者，通过采取积极有效的治疗护理措施，取得良好的临床效果，现将治疗护理体会介绍如下。

1 临床资料

本组患者18例，男12例，女6例，年龄59～73岁，平均年龄（67.2±5.8）岁。入院诊断均为急性心肌梗死，胸闷、胸痛症状持续30 min～1.5 h，服用硝酸甘油后症状无缓解，其中10例患者心电图示前壁ST段抬高，8例患者心电图示高侧壁ST段抬高，心肌酶检查示：肌钙蛋白-I（Trop-I）：10.3～12.7 ng/mL。患者入院后血常规检查示PLT：（193～241）×109/L，无溶栓治疗禁忌证，所有患者发病6 h内，遵医嘱给予阿替普酶50 mg溶栓治疗，联合低分子肝素与阿司匹林抗凝。本组患者溶栓治疗后3～4 h心电图示抬高的ST段下降，胸闷、胸痛症状缓解。溶栓后2～3 d，本组患者脐周及双上肢存在不同程度的淤点，4例患者存在咳血色痰液症状。立即通知医生，遵医嘱停用抗凝药物，急查血常规示PLT：（32～41）×109/L，排除血液系统疾病后医生确诊患者溶栓治疗后并发出血。护士遵医嘱给予血小板4～6 U静脉输注，对症治疗输注免疫球蛋白，每日监测患者血小板计数。患者对症治疗后 8～10 d，PLT恢复至203～256×109/L，其中7例患者在溶栓治疗的基础上行冠状动脉介入治疗。本组患者住院后14～18 d心肌梗塞症状明显缓解，复查PLT计数（196～217）×109/L，好转出院。

2 护理

2.1 出血监护

2.1.1 穿刺点周围出血的观察及护理急性心肌梗死患者溶栓治疗后容易出现穿刺部位周围出血。针对此类患者的特点，护士在治疗期间遵医嘱严密监护患者的局部皮肤瘀斑情况。本组患者溶栓治疗后2～3 d出现不同程度的瘀斑，多集中在静脉输液穿刺点周围，最大直径2 cm×3 cm。详细标记患者的瘀斑范围，每日观察患者的瘀斑颜色、数量及范围。在实施静脉穿刺操作时，护士减少止血带捆扎时间，避免反复穿刺，拔针后压迫静脉穿刺点5 min。本组5例患者留置针穿刺点拔针后1 d内反复出现少量渗血，遵医嘱局部压迫止血，1 h后穿刺点渗血停止。本组患者瘀斑症状在停止抗凝药物后对症治疗后3～5 d自行消退。

2.1.2 呼吸道出血的观察及护理呼吸道出血是急性心肌梗死患者溶栓治疗术后的严重并发症。本组患者溶栓治疗术后遵医嘱每日2次采集血常规标本，监测PLT计数。本组4例患者溶栓治疗后2 d出现咳血色痰液症状，每次3～5 mL，通知医生，遵医嘱停止抗凝药物，保持呼吸道通畅。指导患者进行有效咳嗽，以利于痰液排出，避免用力咳痰，造成呼吸道大出血。4例患者咳血色痰液症状于对症治疗后1 d消失，未出现呼吸道大出血等严重并发症。

2.1.3 颅内出血的观察及护理颅内出血是急性心肌梗死溶栓治疗术后并发出血患者的严重症状之一，严重影响患者的治疗效果，甚至危及患者生命。溶栓术后护士遵医嘱每30 min观察患者的意识情况，测试患者的对光反射及肢体活动能力，观察瞳孔大小，本组患者在住院期间未发生颅内出血等严重的出血事件。

2.2 密切观察病情变化急性心肌梗死患者发病后2周内，容易发生心功能不全、心脏破裂、恶性心律失常等严重心血管事件，此类心血管事件可明显提高溶栓术后出血的发生率[4]。患者治疗期间给予心电监护，密切观察患者心律、血压、血氧饱和度，警惕患者的出血征兆。本组1例患者溶栓治疗后5 d出现胸闷症状，心电监护示心率93次/分，频发室性早搏，3～5次/分，遵医嘱给予硝酸甘油舌下含服缓解胸闷症状，口服胺碘酮 0.2 g bid纠正心律失常，1 d后患者室性早搏及胸闷症状消失。1例患者溶栓治疗后3 d出现冷汗不适及头晕症状，心电监护示血压86/51 mmHg，立即通知医生遵医嘱给予扩容补液治疗，缓解患者的低血压症状。输液1 h后患者的血压恢复至108/63 mmHg，未出现心源性休克等严重心血管事件。

2.3 饮食护理由于本组患者溶栓治疗后发生血小板减少，暴饮暴食或进食刺激性食物可能出现消化道出血。因此，在患者住院治疗期间遵循少量多餐的原则帮助患者制定合理的饮食方案，避免加重患者的心脏负担。遵医嘱给予富含维生素、粗纤维素的清淡食物，告知患者禁忌食用油炸、辛辣及刺激胃肠道的食物。本组患者在住院期间未发生胃肠道出血症状。

2.4 心理护理患者住院溶栓治疗期间并发血小板减少，易发生颅内出血等严重并发症，患者及其家属容易产生心理负担。针对患者的具体情况，责任护士详细向患者及其家属讲解疾病相关知识、主要治疗方法及预防严重出血事件的主要措施，介绍成功病例，缓解患者的心理压力。住院期间采用焦虑自评量表对患者进行心理评估，结果显示患者心理状态良好。

2.5 功能锻炼急性心肌梗死患者溶栓治疗后需要遵医嘱早期进行功能锻炼，促进下肢静脉回流，预防下肢深静脉血栓形成。针对本组患者的心功能分级、PLT计数，责任护士配合医生制定了个体化的功能锻炼方案。本组5例留置管针穿刺点少量渗血、4例呼吸道少量出血的患者，责任护士遵医嘱延长患者的卧床时间，溶栓术后1～5 d绝对卧床休息，溶栓后第6 d开始进行翻身、踝关节环转等床上活动，溶栓后第10 d在护士帮助下开始进行床旁站立位练习，以保证患者不出现疲劳症状为原则。溶栓后第12 d责任护士采用一对一的方式，指导本组患者进行床边活动，保证患者安全。其他患者在责任护士指导下进行常规功能锻炼：溶栓后1～2 d，患者绝对卧床休息，避免不良刺激，预防颅内出血等意外事件的发生；溶栓后3～5 d，患者在护士的帮助下进行床上翻身、踝关节环转等活动，促进下肢静脉回流；溶栓后5～10 d，护士帮助患者从床上活动过渡到床边活动，协助患者进行床旁站立位练习，每次站立时间3～5 min，以患者不产生疲劳感为原则；溶栓后11～14 d，护士指导患者进行室内活动，告知患者进行床旁行走练习的重要性及方法，患者每次床旁行走时间10 min，2次/日。本组患者住院期间无下肢深静脉血栓形成。

2.6 出院指导责任护士向患者及其家属详细介绍出院后注意事项，发放健康教育手册，告知家属帮助患者养成良好生活行为方式的重要性。根据病情制定合理的饮食方案，保持大便通畅，避免外伤，一旦发生恶性心血管事件立即就诊。