无反应性社区获得性肺炎的诊治进展

李鑫，曹洁



无反应性社区获得性肺炎的诊治进展

李鑫，曹洁△

摘要：无反应性社区获得性肺炎（CAP）是指患者接受初始感染治疗后，病情无好转或恶化，其在CAP中的比例可达到30%。目前，对这类患者的诊断和治疗仍为CAP的难点。有关研究试图确定这部分患者的高危因素，并提出进一步诊治方案。本文对目前无反应性CAP的病因和诊治进展进行综述。

关键词：无反应性肺炎；社区获得性肺炎；治疗失败；生物学标志物；经验性治疗

社区获得性肺炎（CAP）的诊断依赖临床特征（包括咳嗽、咳痰、发热、胸痛）及影像学依据。无反应性CAP是指经抗感染治疗后临床症状及胸部影像学显示无好转[1-3]。早期识别无反应性CAP高危患者并给予其恰当的治疗非常关键[4-5]。

1　无反应性CAP的定义

CAP治疗失败或称无反应性CAP，是指经过初始抗感染治疗后，患者临床症状无好转或恶化，导致感染播散，出现并发症甚至死亡[2-3,5]。由于临床治疗反应和影像学消散速度不同，评价无反应性CAP的时间窗也不一致。美国感染病学会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)推荐住院CAP患者初始治疗评价时间为72h。如果初始治疗72h后病情无改善，可考虑为无反应性CAP[6]。目前无反应性CAP分为持续无反应性CAP和进展性CAP。持续无反应性CAP是指治疗后未达到临床稳定。进展性CAP是指感染进展，导致临床症状恶化，出现急性呼吸衰竭或败血症，需要机械通气，通常出现在入院72h内[2-3,5-6]。

2　无反应性CAP的流行病学特点

几个多中心研究显示，CAP治疗失败的发生率大约为6%～24%，在严重的CAP患者中可达到31%[7-10]。Aliberti等[8]报道500例CAP住院患者，治疗失败率为13%，早期失败率为9%。一项多中心前瞻性队列研究显示，在1 424例住院的CAP患者中，治疗失败率为15%，其中9%为早期治疗失败[11]。另一项前瞻性观察研究发现，1 383例CAP患者，治疗失败率为18%，早期失败率为6%[7]。

CAP患者，特别是严重的CAP患者，如果治疗反应差，其并发症风险、住院天数及死亡率将明显增加[1,10-11]。Roso′n 等[7]通过研究1 383例免疫抑制CAP患者发现，与治疗有反应组相比，早期治疗失败组的并发症发生率(58% vs 24%)和总死亡率(27% vs 4%)明显升高。Celis等[12]研究显示，无反应性CAP患者的死亡率明显高于治疗有反应的CAP患者（22% vs 3.5%）；治疗无反应是预后不良的危险因素之一。

3　无反应性CAP的病因

按微生物学方法，CAP治疗失败的病因可分为感染性和非感染性。其中，感染性原因占40%[3]。Arancibia等[10]将感染性分为原发性感染、明确的或可能的持续性感染及院内感染，明确的持续性感染主要与微生物对初始经验性抗生素耐药有关，而院内感染多和进展性肺炎有关。CAP治疗失败最常见的病原菌是肺炎链球菌、军团菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌。在老年住院患者中治疗失败多和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、肠道革兰阴性杆菌和铜绿假单胞菌有关[3,6,8,13-14]。当遵循指南治疗时，由于肺炎链球菌对青霉素耐药导致的治疗失败较少见，而一些治疗失败多和对新氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、大环内酯类）耐药有关。铜绿假单胞菌感染约占住院CAP患者的5%～8%[6]，部分为多重耐药菌，可能和持续感染和继发的院内感染有关。另外，肠道革兰阴性杆菌β-内酰胺酶的产生，也可导致部分治疗失败。总的来说，多重耐药菌的产生是导致CAP初始治疗失败的重要原因之一。由于院外护理机构的广泛传播，多耐药菌已不局限于医院，其出现越来越频繁[15-16]。Alibert等[17]研究显示，入院前90 d在院外护理机构住院为获得多重耐药菌的危险因素。

另一些治疗失败和初始经验性治疗未覆盖不典型病原体有关（如分枝杆菌、诺卡氏菌、厌氧菌、真菌、卡氏肺囊虫等）[3,18]。其他导致治疗失败的感染因素包括出现CAP的并发症（如脓胸、感染性心内膜炎、关节炎、心包炎、脑膜炎、腹膜炎、肺脓肿等）[3,6,19]。其中，脓胸是最常出现的并发症，在初始出现胸腔积液的CAP患者中要特别重视。

非感染原因在影像及临床表现上可与CAP类似，但抗感染治疗无效。包括肺出血、肺水肿、机化性肺炎、血栓栓塞性疾病、嗜酸性粒细胞性肺炎、过敏性肺炎等。另外，肺癌尤其是肺泡细胞癌或癌性淋巴管炎也需鉴别[19-20]。但仍有30%的患者，无特殊病因，接受了合适的抗生素治疗后仍无反应[21-22]。这种情况多出现在早期治疗失败或进展CAP患者中。

4　CAP治疗失败的危险因素

导致CAP治疗失败的危险因素包括：初始感染的严重程度、宿主因素、微生物因素及与治疗有关的因素[23]。

4.1初始感染的严重程度严重的初始感染是早期和晚期治疗失败的独立危险因素。如果患者初始病情重，CURB65（包括肺部浸润情况、尿素水平、呼吸频率、血压、年龄>65岁）评分高，其治疗失败的可能性就大[23]。如果CAP患者出现严重的败血症，其治疗失败的风险就会增加[7-8]。

4.2宿主因素肺炎的消散很大程度上和宿主因素有关。50%～80%的CAP患者存在合并症或并发症，这是其死亡率增高的独立危险因素[3，11]。目前研究发现，高龄、严重的基础疾病、充血性心脏衰竭、肝脏疾病、低血压、低体温，滥用乙醇、血小板减少，白细胞减少症或接受免疫抑制剂治疗、多脑叶受累，胸腔积液、酸中毒及气体交换异常是住院CAP治疗失败的独立危险因素[1,8,11,24]。另外，在严重感染情况下，宿主可能会出现过度的有害炎症反应，产生细胞因子。细胞因子的产生是由基因决定的，在不同炎症阶段出现的特定基因突变可能和过度的炎症反应有关，但仍需进一步研究。

4.3微生物因素有报道发现，在CAP患者中，军团菌和革兰氏阴性菌感染治疗比其他病原菌感染治疗的失败率增加2倍和4倍[3,6-8]。军团菌初始感染可表现为进展性肺炎，病死率高，治疗时间长。另外，混合感染治疗时间将延长。胸腔积液，特别是肺炎链球菌导致的脓胸与早期和晚期治疗失败有关。在严重CAP患者中，社区获得性MRSA的存在可能会导致空洞性病变及脓毒症出现[3,21]。因此，患者一旦出现低氧、低体温、低血压等早期临床征象，应尽快寻求进一步的治疗措施。

4.4与治疗有关的因素包括正确治疗方案的确定和治疗的依从性。不遵循指南的治疗方法往往与治疗失败及高死亡率有关[18,22]。研究显示，由呼吸科医生选择的初始治疗方案的失败率低于非呼吸医生选择的治疗方案的失败率[25]。另一项关于1 424例入院治疗CAP患者的前瞻性研究显示，初始治疗时应用氟喹诺酮类药物和流感疫苗可减少治疗的失败率[11]。

5　无反应性CAP的进一步诊治策略

无反应性肺炎的诊断需要多方面的评估，包括明确是否为吸收延迟、临床的严重程度及影像学进展情况[19-20]。如果在治疗前3 d，症状没有改善，需要做全面的临床评估。详尽的病史采集和初始微生物检测结果是必不可少的。一些微生物和宿主因素的存在可以解释感染的延迟吸收。例如，在有合并症的高龄患者或免疫抑制患者可存在吸收延迟[11,23]。在这种情况下，如果没有临床恶化，密切的临床监测和影像学复查就足够了。其他情况就需要安排进一步检查和病情再评估。

5.1微生物学检查如果致病微生物未明确，当不存在宿主因素导致的延迟吸收，出现临床恶化时，需再次进行全面评估，明确是否有感染的持续存在、耐药菌的出现及新的院内感染的发生，并寻找可能的非感染病因及鉴别诊断疾病[1,3]。临床应开展进一步的影像学检查、非侵入性的方法及内镜方法来评估气道情况并获取微生物样本。微生物学检查应包括对常见的细菌、真菌、病毒及条件致病菌（如诺卡氏菌、军团菌等）的培养[8,21]。但是，由于之前抗菌药物的使用，应结合传统细菌培养结果和防污染毛刷及肺泡灌洗液结果来进行评估[26]。

5.2影像学检查在确定CAP患者是否治疗失败上，影像学检查结果是至关重要的。如果浸润未减轻、症状持续或加重，全面的CT检查应作为评估的一部分。Tomiyama等[27]研究显示，在急性肺实质病变患者中，应用高分辨率CT扫描可正确区分90%患者的感染和非感染病因。另外，胸部影像学可以发现CAP并发症：如胸腔积液、肺脓肿和新的浸润。CT扫描除了对发现脓胸、肺脓肿有用外，也可发现一些特殊的微生物感染。例如，近胸膜的结节伴周围晕征提示肺曲霉和毛霉感染，但这也可出现在念珠菌或巨细胞病毒感染、韦格纳肉芽肿、Kaposi肉瘤及脑转移瘤中。卡氏肺孢子虫肺炎常表现为磨玻璃影或间质性肺炎。结节或多发伴或不伴空洞的肿块可由诺卡氏菌、结核杆菌引起。弥漫性或混合性间质浸润可能是由于病毒或支原体引起。当患者伴有多个合并症、菌血症、多脑叶受累及肠道革兰阴性菌肺炎时，影像学吸收明显延迟[3,19-20]。高龄患者的吸收也会延迟，特别是有吸烟史和慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史的患者，其影像学吸收时间是年轻人的2～4倍。El Solh等[28]研究显示，在非免疫抑制老年CAP患者中，35%的患者在3个星期内达到影像学吸收，60%在6周内，84%在12周内；建议在老年患者中，因存在肺炎的延迟吸收，影像学观察时间可延长至12～14周。

5.3纤维支气管镜检查如果患者情况允许，气管镜检查应作为评估无反应肺炎的一部分[29-30]。纤维支气管镜检查可以直接观察气道，并在可能受感染的肺叶中直接获得样本。据报道，通过保护性毛刷标本和支气管肺泡灌洗（bronchoalveo⁃lar lavage, BAL）可诊断41%的治疗失败原因。一个完整的BAL微生物学检验及非微生物学检测可提供有用的诊断信息。BAL细胞计数可进行非感染性疾病的鉴别。例如，大于20%的嗜酸性粒细胞存在多和肺嗜酸细胞增多症、真菌感染、或药物性肺炎有关；肺出血提示有出血或含铁血黄素巨噬细胞负荷增加；而结节病、肺纤维化可出现淋巴细胞计数增加[8,21,31]。如果发现气道异常，可进行支气管活检。经支气管肺活检对确定非感染性疾病，如肿瘤、隐源性机化性肺炎、组织细胞增生症等十分有帮助[3,10,21]。虽然通过侵入性方法获取微生物学标本对诊断是有用的，但其对预后的影响仍不明确。

5.4生物标志物检查生物标志物作为炎症表达的一方面，可作为临床指标的互补。炎症指标下降，说明可能达到了临床稳定；但炎症指标仍高，提示仍需密切监测，以达到临床稳定。监测血清生物标志物[如降钙素原（procalcitonin, PCT）和C反应蛋白（C-reactive protein, CRP）][32-33]基线及接受抗生素治疗3～4 d后的水平，已被证明可用于预测无反应性CAP[34]。其中，PCT是预测早期治疗失败的更好指标[35-36]，CRP可预测早期和晚期治疗失败, CRP＞219mg/L可作为治疗失败的独立预测因子[37]。Mene´ndez等[38]研究显示，治疗3～4 d后，CRP比初始值下降小于50%～60%与接受不恰当的抗生素治疗有关；并且发现治疗72h后，生物标志物（CRP、IL-6、IL-10、PCT）水平稳定或下降对于严重并发症的出现有明显的阴性预测价值。

5.5治疗方案的选择无反应性CAP患者需要更好的护理、进一步的深入检查和(或)更改初始抗生素治疗方案。通过进一步检查和评估，明确是否为感染性疾病，除外非感染性病因，并进一步寻找治疗失败原因。如果患者出现早期治疗失败、严重的临床恶化和（或）影像学进展，考虑为感染因素所致，应早于72h给予广谱抗生素治疗[5-6]。对无反应性CAP，新的抗生素治疗方案应拓宽抗菌谱，不仅需覆盖常见菌，也应覆盖耐药的肺炎链球菌、绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌。治疗应包括静脉应用抗假单胞菌β-内酰胺类（如头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类或氨基糖苷类。其中，对于严重的COPD患者，长期应用激素或接受免疫抑制治疗的患者，应考虑覆盖曲霉菌[2,5]。糖皮质激素对治疗失败的患者是否有益还未得到证实。但在考虑可能为非感染性疾病（如隐源性机化性肺炎）时，应用糖皮质激素患者可能受益[39-40]。

6　未来研究方向

未来我们需进一步研究对多重耐药病原体更好的预测方法，特别是生物学快速检测方法，以及更好地预测和监测CAP治疗失败的生物学标志物。可通过动物及人体CAP模型，研究包括大环内酯类在内的辅助免疫调节治疗在降低严重CAP患者治疗失败风险中的作用。

参考文献

[1]mene´ndez R, Torres A, Reyes S, et al.Initialmanagement of pneu⁃monia and sepsis: factors associated with improved outcome[J].Eur Respir J, 2012, 39(1): 156-162.doi: 10.1183/09031936.00188710.

[2] Ewig S, Woodheadm, Torres A.Towards a sensible comprehension of severe community-acquired pneumonia[J].Intensive Caremed, 2011, 37(2): 214-223.doi: 10.1007/s00134-010-2077-0.

[3]mene´ndez R, Torres A.Treatment failure in community-acquired pneumonia[J].Chest, 2007, 132(4): 1348-1355.

[4]halm EA, FinemJ,marrie TJ, et al.Time to clinical stability in pa⁃tientshospitalized with community-acquired pneumonia: implica⁃tions for practice guidelines[J].JAMA, 1998, 279(18): 1452-1457.

[5] Low DE,mazulli T,marrie T.Progressive and nonresolving pneumo⁃nia[J].Curr Opin Pulmmed, 2005, 11(3): 247-252.

[6]mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guide⁃lines on themanagement of community- acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis, 2007, 44: (Suppl 2): S27-72.doi: 10.1086/511159.

[7] Roso´n B, Carratala J, Ferna´ndez-Sabe´N, et al.Causes and factors associated with early failure inhospitalized patients with communi⁃ty-acquired pneumonia[J].Arch Internmed, 2004, 164(5): 502-508.doi:10.1001/archinte.164.5.502.

[8] Aliberti S, Amir A, Peyrani P, et al.Incidence, etiology, timing, and risk factors for clinical failure inhospitalized patients with commu⁃nity- acquired pneumonia[J].Chest, 2008, 134(5): 955- 962.doi: 10.1378/chest.08-0334.

[9] Aliberti S, Blasi F.Clinical stability versus clinical failure in pa⁃tients with community acquired pneumonia[J].Semin Respir Crit Caremed, 2012, 33(3): 284-291.doi:10.1055/s-0032-1315640.

[10] Arancibia F, Ewig S,martinez JA, et al.Antimicrobial treatment failures in patients with community-acquired pneumonia[J].Am J Respir Crit Caremed, 2000, 162(1): 154- 160.doi:10.1164/ajrc⁃cm.162.1.9907023.

[11]mene´ndez R, Torres A, Zalacaı´n R, et al.Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome[J].Thorax, 2004, 59(11): 960-965.doi:10.1136/thx.2003.017756.

[12] CelismR, Torres A, Zalacaı´n R, et al.Working group for the study, diagnosis and treatment of CAP in Spain (NACE).Diagnosticmeth⁃ods and treatment of community- acquired pneumonia in Spain: NACE study[J].Med Clin (Barc), 2002, 119(9): 321-326.

[13] Kim JH, Seo JW,mok JH, et al.Usefulness of plasma procalcitonin to predict severity in elderly patients with community- acquired pneumonia[J].Tuberc Respir Dis (Seoul), 2013, 74(5): 207- 214.doi:10.4046/trd.2013.74.5.207.

[14] Shorr AR,myers DE,huang DB, et al.A risk score for identifyingmethicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients presenting to thehospital with pneumonia[J].BMC Infect Dis, 2013, 13: 268.doi:10.1186/1471-2334-13-268.

[15] Polverino E, Dambrava P, Esquinas C, et al.Nursinghome- ac⁃quired pneumonia: a 10 year single-centre experience[J].Thorax, 2010, 65(4): 354-359.doi: 10.1136/thx.2009.124776.

[16] Bjarnason A, Asgeirssonh, Baldursson O, et al.Mortality inhealth⁃care-associated pneumonia in a low resistance setting: a prospec⁃tive observational study[J].Infect Dis (Lond), 2015, 47(3): 130-136.doi: 10.3109/00365548.2014.980842.

[17] Aliberti S, Di Pasqualem, Zanaboni AM, et al.Stratifying risk fac⁃tors formultidrug-resistant pathogens inhospitalized patients com⁃ing from the community with pneumonia[J].Clin Infect Dis, 2012, 54(4): 470-478.doi: 10.1093/cid/cir840.

[18]mcCabe C, Kirchner C, Zhangh, et al.Guideline-concordant thera⁃py and reducedmortality and length of stay in adults with communi⁃ty-acquired pneumonia[J].Arch Internmed, 2009, 169(16): 1525-1531.doi: 10.1001/archinternmed.2009.259.

[19] Franquet T.Imaging of pneumonia: trends and algorithms[J].Eur Respir J, 2001, 18(1): 196-208.

[20] Washington L, Palacio D.Imaging of bacterial pulmonary infection in the immunocometent patient[J].Semin Roentgenol, 2007, 42(2): 122-145.doi: 10.1053/j.ro.2006.08.008.

[21] Pereira Gomes JC, Pedreira Jr WL Jr, Araujo EM, et al.Impact of BAL in themanagement of pneumonia with treatment failure positiv⁃ity of BAL culture under antibiotic therapy[J].Chest, 2000, 118(6): 1739-1746.

[22] Sanyal S, Smith PR, Saha AC, et al.Initialmicrobiologic studies did not affect outcome in adultshospitalized with community-acquired pneumonia[J].Am J Respir Crit Caremed, 1999, 160(1): 346-348.doi: 10.1164/ajrccm.160.1.9806048.

[23] Welte T.Managing CAP patients at risk of clinical failure[J].Respirmed, 2015, 109(2): 157-169.doi: 10.1016/j.rmed.2014.10.018.

[24] Corrales-Medina VF,musher DM, Wells GA, et al.Cardiac compli⁃cations in patients with community-acquired pneumonia[J].Circula⁃tion, 2012, 125(6): 773-781.doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.11 1.040766.

[25]mene´ndez R, Torres A, Zalacaiı´n R, et al.Guidelines for the treat⁃ment of community-acquired pneumonia.Predictors of adherence and outcome[J].Am J Respir Crit Caremed, 2005, 172(6): 757-762.doi: 10.1164/rccm.200411-1444OC.

[26] Wu CL, Yang Dle, Wang NY, et al.Quantitative culture of endotra⁃cheal aspirates in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in patients with treatment failure[J].Chest, 2002, 122(2): 662-668.

[27] Tomiyama N,muller NL, Johkoh T, et al.Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients: diagnostic accuracy ofhighresolution CT[J].AJR Am J Roentgenol, 2000, 174(6): 1745-1750.doi: 10.2214/ajr.174.6.1741745.

[28] El Solh AA, Aquilina AT, Gunenh, et al.Radiographic resolution of communityacquired bacterial pneumonia in the elderly[J].J Am Geriatr Soc, 2004, 52(2): 224-229.

[29] Feinsilver SH, Fein AM, NiedermanmS, et al.Utility of fiberoptic bronchoscopy in nonresolving pneumonia[J].Chest, 1990, 98(6): 1322-1326.

[30] El-Solh A, Aquilina AT, Dhillon RS, et al.Impact of invasive strate⁃gy onmanagement of antimicrobial treatment failure in institutional⁃ized older people with severe pneumonia[J].Am J Respir Crit Caremed, 2002, 166(8): 1038-1043.doi: 10.1164/rccm.200202-123OC.

[31]moret I, LorenzomJ, Sarria B, et al.Increased lung neutrophil apoptosis and inflammation resolution in nonresponding pneumonia[J].Eur Respir J, 2011, 38(5): 1158-1164.doi: 10.1183/09031936.00190410.

[32] Le Bel J,hausfater P, Chenevier-Gobeaux C, et al.Diagnostic accu⁃racy of C-reactive protein and procalcitonin in suspected communi⁃ty-acquired pneumonia adults visiting emergency department andhaving a systematic thoracic CT scan[J].Crit Care, 2015, 19(1): 366.doi: 10.1186/s13054-015-1083-6.

[33] Sayiner A, TasbakanmS, Gunduz C, et al.Serum procalcitonin and C-reactive protein levels as indicators of treatment success in pa⁃tients with community- acquired pneumonia[J].Chest, 2014, 146 (4_MeetingAbstracts)920A.

[34] Kim JH, Seo JW,mok JH, et al.Usefulness of plasma procalcitonin to predict severity in elderly patients with community- acquired pneumonia[J].Tuberc Respir Dis (Seoul), 2013, 74(5): 207-214.doi: 10.4046/trd.2013.74.5.207.

[35] Kutz A, Brielm, Christ-Crainm, et al.Prognostic value of procalci⁃tonin in respiratory tract infections across clinical settings[J].Crit Care, 2015, 19: 74.doi: 10.1186/s13054-015-0792-1.

[36] Tamuram, Watanabem, Nakajima A, et al.Serial quantification of procalcitonin (PCT) predicts clinical outcome and prognosis in pa⁃tients with community-acquired pneumonia (CAP)[J].J Infect Che⁃mother, 2014, 20(2): 97-103.doi: 10.1016/j.jiac.2013.09.005.

[37]mene´ndez R, Cavalcantim, Reyes S, et al.Markers of treatment failure inhospitalized community acquired pneumonia[J].Thorax, 2008, 63(5): 447-452.

[38]mene´ndez R,martinez R, Reyes S, et al.Stability in communityacquired pneumonia:one step forward withmarkers[J]? Thorax, 2009, 64(11): 987-992.doi: 10.1136/thx.2009.118612.

[39]meijvis SC,hardemanh, RemmeltshH, et al.Dexamethasone and length ofhospital stay in patients with community-acquired pneu⁃monia: a randomized,double-blind, placebo-controlled trial[J].Lan⁃cet, 2011, 137(9782): 2023- 2030.doi: 10.1016/S0140- 6736(11) 60607-7.

[40] Confalonierim, Urbino R, Potena A, et al.Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary random⁃ized study[J].Am J Respir Crit Caremed, 2005, 171(3): 242-248.doi: 10.1164/rccm.200406-808OC.

（2015-10-07收稿2015-11-20修回）

（本文编辑闫娟）

Progress in the diagnosis and treatment of non-responding community acquired pneumonia

LI Xin, CAO Jie△
Department of Respiratorymedicine, Generalhospital of Tianjinmedical University, Tianjin 300052, China△Corresponding Author E-mail:tjcaojie@sina.com

Abstract：Non-responding pneumonia describes the situation, in which an inadequate clinical response is present de⁃spite antibiotic treatment.The incidence of treatment failure in community acquired pneumonia (CAP) can range up to 31%.At present, the diagnosis and treatment of this kind of disease remain a great challenge to CAP.For this reason, several stud⁃ieshave attempted to establish risk factors and new strategies for the treatment of non-responding pneumonia.This article re⁃views the progress of the pathogeny and treatment of non-responding CAP.

Key words：non-responding pneumonia; community acquired pneumonia; treatment failure; biomarkers; empiric treatment

通讯作者△E-mail: tjcaojie@sina.com

作者简介：李鑫（1984），女，硕士，主要从事呼吸内科方面研究

基金项目：国家十二五科技支撑计划（2012BAI05B02）

中图分类号：R563.1

文献标志码：A

DOI：10.11958/20150309

作者单位：天津医科大学总医院呼吸与危重症医学科(邮编300052)