经皮穴位电刺激治疗老年患者全麻腹部手术后认知功能障碍临床观察
2016-02-10王冬冬马婷婷朱华东
王冬冬 马婷婷 周 程 朱华东
经皮穴位电刺激治疗老年患者全麻腹部手术后认知功能障碍临床观察
王冬冬 马婷婷 周 程 朱华东
老年人;认知障碍;腹部手术后;穴位电刺激
术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是麻醉手术后常见的中枢神经系统并发症,多见于老年患者,主要表现为精神错乱、焦虑、人格改变以及记忆受损,社交能力及认知能力的减退,严重影响患者术后康复[1]。老年患者全麻腹部手术后POCD发生率较高,研究[2]表明,电针刺治疗能够有效预防和治疗老年患者全麻腹部手术后POCD,但由于电针刺属于侵袭性操作,不仅需要专科医生执行,而且患者的接受度不高。经皮穴位电刺激(TEAS)是一种改良的电刺激穴位治疗方法,它将经皮电神经刺激疗法,与针灸穴位相结合,通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体,具有调节免疫功能,保护脑功能的作用[3]。本研究旨在观察TEAS对老年患者全麻腹部手术后早期认知功能障碍的影响,以评价其安全性和可行性,为临床应用提供参考。
1 临床资料
1.1 一般资料 2014年9月—2015年11月浙江省立同德医院胃肠外科和肛肠科收治的全麻腹腔镜下胃癌根治术、直结肠癌根治术的老年患者60例,采用随机数字表法将患者分为对照组和TEAS组,每组30例。两组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、受教育程度比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究已获本院医学伦理委员会批准,患者或家属签署知情同意书。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准:年龄65~75岁;美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级[4];体质指数(BMI)<25kg/m2。排除标准:(1)老年性痴呆、脑出血、中风后遗症、肝肾功能不全患者;(2)精神或情感疾病,如抑郁症等;(3)重度COPD病史;(4)视觉及听觉障碍、医患交流困难,无法配合完成认知功能测定。
表1 两组患者一般资料比较(例±s)
表1 两组患者一般资料比较(例±s)
组别对照组TEAS组检验统计量P值例数30 30 ASA分级Ⅰ/Ⅱ5/25 7/23 0.417 0.519年龄(岁)69.5±4.4 70.3±4.2 0.695 0.490体质量(kg)57.9±6.6 56.6±8.2 0.695 0.490 男/女16/14 18/12 0.271 0.602受教育程度(小学/初中/高中以上)17/8/5 15/9/6 1.634 0.102
表2 两组患者手术时间、术中出血量、输血量、输液量及术后24h时VAS评分比较(±s)
表2 两组患者手术时间、术中出血量、输血量、输液量及术后24h时VAS评分比较(±s)
注:VAS:疼痛视觉模拟评分;TEAS:经皮穴位电刺激
组别对照组TEAS组t值P值例数30 30手术时间(min)182.8±26.4 184.0±25.4 0.174 0.862麻醉时间(min)199.5±27.5 202.3±50.0 0.417 0.678出血量(mL)266.7±43.6 257.7±56.4 0.692 0.492输液量(mL)2713.3±325.6 2766.7±332.5 0.628 0.533 VAS评分(分)2.8±1.0 2.6±0.8 0.428 0.670
2 方法
2.1 麻醉及术中干预方法 所有患者入室后建立静脉通道,连接监护仪监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度。局部麻醉下行右侧颈内静脉穿刺置管及桡动脉穿刺置管,分别供输液及监测有创动脉血压所用。两组患者均采用气管插管全麻,全麻诱导:静脉注射咪达唑仑0.03mg/kg、丙泊酚1.0~1.5mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg和顺阿曲库铵0.1~0.15mg/kg,气管插管后行机械通气,调节通气参数维持PETCO230~40mmHg(1mmHg=0.133kPa)。术中静脉微泵输注瑞芬太尼6~10μg/(kg·h)及丙泊酚4~8mg/(kg·h)。术中维持BIS值45~55。术中维持血流动力学稳定,控制患者血压波动范围在术前基础值的±20%以内,术毕带管去PACU,术后两组患者均使用舒芬太尼复合地左辛静脉镇痛泵。TEAS组在麻醉诱导前30min开始至术毕进行TEAS。选取百会穴和两侧内关、足三里、三阴交穴,接LH402韩式经皮穴位刺激仪器采用2~100Hz的疏密波,刺激强度从1mA开始,逐步加大电流强度以患者能耐受的最大电流为适度(在8~12mA之间调节)。术中保持TEAS刺激方式、强度不变,切口缝合完毕时关闭韩式经皮穴位刺激仪。对照组患者不给予TEAS。
2.2 观察指标及方法 (1)记录手术时间、麻醉时间、术中出血量、输液量及术后24h疼痛视觉模拟评分(VAS)[5]。(2)认知功能评估:在麻醉前1天、术后1、3、7天分别采用简易智能精神状态检测量表(MMSE)对认知功能进行评分[6]。MMSE可以对定向力、注意力、计算力、记忆力、回忆和语言能力进行评估,当术后MMSE评分低于术前基础值2分,则POCD诊断成立[7]。测试均由一名不了解实验分组情况的麻醉护士完成。(3)比较两组患者术后1、3、7天 POCD发生率。
2.3 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计处理,计量资料以(±s) 表示,组间比较采用方差分析,组内比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
3.1 两组患者术中资料比较 两组患者手术时间、麻醉时间、术中出血量、输液量及术后24hVAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
3.2 两组患者手术前后MMSE评分比较 与麻醉前1天比较,对照组术后第1、3天MMSE评分均有下降,差异有统计学意义(P<0.05);TEAS组术后第1天MMSE评分下降,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者麻醉前MMSE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),术后第1、3天MMSE评分TEAS组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),术后第7天两组间MMSE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表3。
表3 两组患者手术前后MMSE评分比较(分,±s)
表3 两组患者手术前后MMSE评分比较(分,±s)
注:与麻醉前1天比较,*P<0.05;TEAS:经皮穴位电刺激;MMSE:简易智能精神状态检测量表
组别对照组TEAS组t值P值例数30 30麻醉前1天27.2±0.7 27.1±0.8 0.336 0.738麻醉后1天20.4±5.1* 23.7±3.2* 2.100 0.040麻醉后3天22.6±3.0* 25.6±2.2 4.321 0.000麻醉后7天26.2±1.1 26.5±1.5 0.776 0.441
3.3 两组患者术后POCD发生率比较 TEAS组术后第1、3天POCD发生率明显低于对照组同期,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后第7天POCD发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
4 讨论
POCD病因复杂,确切的发病机制尚不清楚,老年、受教育程度低、手术类型、麻醉方式、术中出血和输血、围术期低氧血症、低血压等都是POCD的危险因素[8-9]。因此本研究选择老年全麻腹部手术患者作为研究对象,剔除围术期发生与手术相关的低氧血症、感染者,保证了研究对象的同质性。MMSE评分是目前应用较广泛的评价认知的方法之一,评价准确(其敏感度为87%,特异度为82%),具有较高的可靠性,且简单易行[10]。
表4 两组患者术后POCD发生率比较[%(例)]
认知功能下降属中医“痴证”、“呆证”,以醒神开窍、健脑益智为其治法。根据中医经络腧穴理论,结合临床治疗经验,TEAS选取百会、内关、足三里、三阴交穴[11]。百会穴位于巅顶通过督脉内入络脑,具有开窍醒脑等功效。内关穴为手厥阴心包经之络穴,具有宁心安神、理气止痛等功效。足三里穴为足阳明胃经的主要穴位之一,具有调理脾胃、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪等功效。三阴交穴为足太阴脾经常用腧穴之一,为足三阴经的交会穴,具有行气活血、舒经通络、安神助眠等功效。陈少仁等[12]报道,针刺百会、内关穴可明显改善血管性痴呆患者的认知功能。吴萌萌等[13]报道,针刺足三里穴可激活脑的大部分区域,改善中枢神经系统病变引起的运动感觉障碍和认知障碍等。林舜艳等[14]报道,术中针刺百会、内关、足三里、三阴交穴,可以减少老年肠癌患者术后POCD的发生,并降低S100β蛋白水平。
虽然POCD的发病机制尚不明确,但是越来越多的证据表明手术创伤导致的脑组织炎症反应是神经认知功能下降的一个关键因素[15]。周伟等[16]研究发现电针干预老年全麻骨科手术患者,可降低炎症因子IL-6反应水平,抑制S100β蛋白的过度表达,有效降低患者POCD的发生率。TEAS是一种经皮电神经刺激与针灸穴位相结合,通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以治疗的方法,它克服电针刺的某些缺点,具有无创、操作简单、无副作用等特点,患者易于接受,在临床中已代替电针治疗[17]。本研究显示,TEAS治疗的患者术后第1天、第3天的MMSE分值均要明显高于未接受TEAS治疗的患者(P<0.05)。TEAS治疗患者术后第1天、第3天POCD发生率为26.7%和20%,明显低于未接受TEAS治疗患者(P<0.05),术后第7天两组患者POCD发生率无明显统计学差异。由于时间的局限性,样本量较少,对统计学偏差的影响较大,我们将在后期的研究中进一步加大患者样本量,同时分析患者S100β的改变,以获得更有力的证据。
本研究结果显示,老年全麻腹部手术患者术中辅以TEAS干预,可以有效预防POCD的发生,是一种安全有效的临床治疗方法。
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(收稿:2016-01-06 修回:2016-03-28)
浙江省中医药科技计划项目(No.2015ZB011)
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