慢性阻塞性肺疾病伴焦虑抑郁患者的综合评估治疗

金晨慈周健慈颜孙舜蒋欢欢

慢性阻塞性肺疾病伴焦虑抑郁患者的综合评估治疗

金晨慈1周健慈2颜孙舜3蒋欢欢1

慢性阻塞性肺疾病；选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；焦虑；抑郁

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限为不完全可逆，并呈进行性发展，同肺脏对吸入烟草、烟雾等有害气体或颗粒的异常炎症反应相关，COPD主要累及肺脏，但也可引起骨骼肌萎缩、骨质疏松、焦虑抑郁等肺外效应[1]。国外研究报道[2-3]，COPD患者焦虑障碍发生率可达13%～51%，抑郁障碍发生率则高达20%～60%。继发于躯体疾病的焦虑抑郁障碍状态，既可能是躯体疾病的直接作用结果，作为长期的负性精神情绪体验，又可诱发或加重原发躯体疾病的症状[4-5]。目前国内外对于COPD患者合并焦虑抑郁，仍普遍存在诊断和治疗不足的问题。本研究通过对不同严重程度COPD伴焦虑抑郁患者的干预治疗，以评价SSRIs对不同严重程度患者生活质量的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2014年11月—2015年8月在浙江省中医药大学附属温州中西医结合医院、温州市中心医院、温州医科大学附属二院就诊的稳定期COPD伴焦虑抑郁患者240例，随机分为治疗组120例，男75例，女45例，平均年龄（66.53±7.88）岁，平均病程（11.37±7.57）年；对照组120例，男73例，女47例，平均年龄（68.2±6.72）岁，平均病程（11.42± 7.45）年。每组按COPD病情严重程度的综合评估[1]分为A、B、C、D四级（评估方法见表1），每级30例。两组患者体质指数（BMI）、气流阻塞程度（FEV1、FEV1/FVC）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评价、医院焦虑抑郁量表评分等均衡性检验显示差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入标准 （1）诊断标准符合2013年中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版）；（2）医院焦虑抑郁量表评分＞10分，入组前2周未使用其他抗抑郁药，如既往应用抗抑郁药物则需2周洗脱期。（3）排除有家族精神障碍者、戒烟后复吸者、合并有其他慢性病者、COPD发病前既有焦虑抑郁者、COPD急性加重者、无法配合治疗者。本研究采用前瞻性研究，经医院伦理委员会批准,并获得志愿者知情同意。

表1COPD病情严重程度的综合评估

2 研究方法

两组患者入组前先根据2013年中华医学会呼吸病学分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013修订版）[1]，给予2周的常规治疗，治疗方案：A级患者按需吸入沙丁胺醇气雾剂，B、C、D级患者予噻托溴铵粉雾剂，吸入，1天1次；对照组2周常规治疗后继续原方案治疗12周，治疗组在2周常规治疗后加用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂盐酸舍曲林片（商品名：左洛复）50mg，1天1次，口服治疗12周。研究期间不合并使用其他抗精神病或抗焦虑抑郁药，所有参加评定者均由精神科专业医师经过统一培训。

观察指标：两组治疗前后进行BMI、HAD评分、SGRQ评分和肺功能检测。（1）综合医院抑郁焦虑量表（HAD）：采用叶维菲等[8]翻译的HAD中文版作为测量工具，按照席格蒙原始的两因子结构模型进行分析，焦虑项目7个，抑郁项目7个。HAD分为3个分值区：无症状（0～7分），可疑存在（8～10分），肯定存在（11～21分）。采用10分作为界限值，HAD分量表得分10分即认为患者存在焦虑或抑郁症状。若患者的焦虑、抑郁分量表得分均为10分，则认为患者同时存在焦虑和抑郁症状，即共病焦虑抑郁。（2）圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评测[9]：SGRQ适用于气流阻塞性疾病患者，是评价患者健康相关生活质量的特异性量表。第一部分：症状，主要针对患者的咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息等症状；第二部分：活动，主要观察由呼吸困难而导致的一些日常活动受限，如穿衣、平步行走、上楼、爬坡等；第三部分：疾病影响，主要关注由于疾病影响包括工作情况、社会活动、心理变化、治疗情况等。目前通用的问卷有50道问题,满分100分,分值越高代表生活质量越低。在肺功能检查当天由患者独自完成SGRQ问卷表，并由观察者检查是否有遗漏,禁止作任何诱导性提示。（3）肺功能检测：检测两组患者用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼气量（FEV1）、第一秒用力呼气量占预计值的百分比FEVI%、FEV1/FVC值。每次测定重复3次，取最高值。

3 结果

3.1 两组A、B级COPD患者治疗前后各指标比较两组A、B两级患者治疗前FEV1%、FEV1/FVC%、BMI、SGRQ评分、焦虑评分、抑郁评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组A级、B级患者焦虑评分、抑郁评分均明显改善（P＜0.05）；FEV1%、FEV1/ FVC%、BMI、SGRQ评分治疗前后无明显改变（P＞0.05）。对照组A、B级患者治疗前后FEV1%、FEV1/ FVC%、BMI、SGRQ评分、焦虑评分、抑郁评分等均无明显改变，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后焦虑评分、抑郁评分比较差异有统计学意义（P＜0.05），余指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2～3。

3.2 两组C、D级COPD患者治疗前后各指标比较两组C、D两级患者治疗前FEV1%、FEV1/FVC%、BMI、SGRQ评分、焦虑评分、抑郁评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后治疗组C、D级患者FEV1%、FEV1/FVC%、BMI、SGRQ评分、焦虑评分、抑郁评分改善差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组C、D级患者各项指标治疗前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组与对照组治疗后比较，除BMI指标外余指标，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4～5。

3.3 不良反应 对照组D级因急性加重死亡1例，其余各组无因严重药物副作用退出研究者。

表2 两组 COPD A级患者治疗前后各指标比较（±s）

表2 两组 COPD A级患者治疗前后各指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼气量占预计值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼气量与用力肺活量的比值；BMI：体质指数；SGRQ：圣乔治呼吸问卷。

?

表3 两组COPD B级患者治疗前后各指标比较（s）

表3 两组COPD B级患者治疗前后各指标比较（s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼气量占预计值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼气量与用力肺活量的比值；BMI：体质指数；SGRQ：圣乔治呼吸问卷。

?

4 讨 论

慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床具有病程迁延、缓慢进展、反复急性发作、病情逐渐加重等特点，患者常因严重的通气功能障碍导致活动后气促、胸闷、呼吸困难。COPD不但会造成器质性损害，而且还会影响患者的日常生活、劳动、社会和精神活动，甚至合并焦虑抑郁障碍发生。焦虑症和抑郁障碍目前已成为危害人类身心健康的高发病，焦虑抑郁障碍会影响COPD患者的治疗依从性，加重胸闷、呼吸困难的主观感受，增加COPD患者急性加重、急诊就医、住院治疗的次数，若未能及时诊断和治疗，将严重降低COPD患者的生活质量、劳动耐力，影响疾病预后。因此，COPD患者合并焦虑抑郁障碍的临床意义日益受到关注[3-4]。

表4 两组 COPD C级患者治疗前后各指标比较（±s）

表4 两组 COPD C级患者治疗前后各指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼气量占预计值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼气量与用力肺活量的比值；BMI：体质指数；SGRQ：圣乔治呼吸问卷。

?

表5 两组COPD D级患者治疗前后各指标比较（±s）

表5 两组COPD D级患者治疗前后各指标比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05；FEV1%：第一秒用力呼气量占预计值的百分比；FEV1/FVC%：第一秒用力呼气量与用力肺活量的比值；BMI：体质指数；SGRQ：圣乔治呼吸问卷。

?

Smoller等[10]报道13例中度以上COPD患者经舍曲林治疗后焦虑抑郁评分显著下降，支气管扩张剂、糖皮质激素使用量明显减少，胸闷气促减轻，体力活动能力改善，运动耐量增加，但患者的FEV1无明显增加，提示SSRIs能通过减轻焦虑抑郁症状，调节5-羟色胺系统对呼吸的调控功能，减轻呼吸困难，改善预后。王立娜[11]报道，29例COPD伴焦虑抑郁患者经艾司西酞普兰（一种SSRIs药物)治疗后，SGRQ评分、FEV1占预计值%、FEV1/FVC%均较治疗前有显著改善，焦虑抑郁评分下降。而孙锎等[12]报道，37例极重度COPD伴焦虑抑郁患者应用噻托溴铵联合帕罗西汀治疗，在肺功能改善方面并未优于单纯使用噻托溴铵组。以上报道病例数较少，且未进行病情严重程度的分级对比研究。

本研究结果显示，治疗组A、B级患者治疗后虽然焦虑抑郁评分改善有统计学意义，但在体质指数（BMI）、气流阻塞程度（FEV1）、圣乔治呼吸问卷（sGRQ）评分方面差异无统计学意义；而C、D级患者上述观察指标均有显著性改善。因此本研究提示老年COPD伴焦虑抑郁患者，经SSRIs药物治疗后，焦虑抑郁方面均有明显改善，但在改善肺功能、提高生活质量等方面，只有C级以上患者才更有治疗意义。

综上所述，对COPD伴焦虑抑郁患者进行适当的SSRIs、行为认知治疗，可以减轻焦虑抑郁障碍症状，提高患者的劳动耐力和生活质量，减少COPD急性发作，改善预后，已经得到了越来越多的循证医学的支持。本研究显示只有C级以上的COPD患者，进行SSRIs治疗才能有更多的获益（除精神状态外）。

［1］中华医学会呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）［J］.中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：1-10.

［2］Cafarella PA，Effing TW，Usmani ZA，et al.Treatments for anxiety anddepression in patients with chronic obstructive pulmonary disease：a literature review［J］.Respirology，2012，17（4）：627-638.

［3］Voogd JN，Sanderman R，Postema K，et al.Relationship between anxiety and dyspnea on exertion in patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.Anxiety Stress-Coping，2011，24（4）：439-449.

［4］Brenes GA.Anxiety and chronic obstructive pulmonary Disease：prevalence，impact，and treament［J］.Psychosom Med，2003，65（6）：963-970.

［5］Chetta A，Foresi A，Marangio E，et al.Psychological implications of respiratory health and disease［J］.Respiration，2005，72（2）：210-215.

［6］Nisha，Gupta，Lancelot M，Pinto，Andreea，et al.The COPD assessment test：a systematic review［J］.The European respiratory journal，2014，44（4）：873-884.

［7］Vestbo J，Hurd SS，Agusti AG，et al.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，187（4）：347-365.

［8］叶维菲，徐俊冕.“综合性医院焦虑抑郁量表”在综合性医院病人中的应用与评价［J］.中国行为医学杂志，1993，2 （3）：17-19.

［9］Jones PW，Quirk FH，Baveystock CM.The St Georges Respiratory Questionnaire［J］.Respiratory Medicine，1991，85 （SupplB）：25-31.

［10］Smoler JW，Pollack MH，Systrom D，et al.Sertraline effects ondyspnea in patients with obstructive airways disease［J］. Psychosomatics，1998，39：24-29.

［11］王立娜.艾司西酞普兰对慢性阻塞性肺疾病合并抑郁焦虑患者的疗效及生存质量的影响［J］.中国健康心理学，2012，20（7）：961-963.

［12］孙锎，张萍，蒲波.帕罗西汀联合噻托溴胺治疗极重度慢性阻塞性肺疾病合并焦虑抑郁障碍患者的疗效［J］.中国老年医学杂志，2015，7（35）：3944-3946.

（收稿：2015-11-08 修回：2016-04-21）

浙江省温州市医药卫生科学研究项目（No.2015B03）

1浙江中医药大学附属温州市中西医结合医院呼吸科（温州325000）；2浙江省温州市中心医院医管办（温州325000）；3温州医科大学附属第二医院呼吸科（温州 325000）

金晨慈，Tel：13806871950；E-mail：jcc951130@sina.com