改良后椎旁入路与传统后正中入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效对比

唐光伟，刘 刚，余晓杰，康彦文，代加楠，曹 熙，李永刚

·短篇论著·

改良后椎旁入路与传统后正中入路椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的疗效对比

唐光伟，刘 刚，余晓杰，康彦文，代加楠，曹 熙，李永刚

目的 探讨改良后椎旁入路与传统后正中入路椎弓根螺钉内固定术(pedicle screw fixation，PSF)治疗胸腰椎骨折(thoracic and lumbar fracture，TALF)的疗效。方法 笔者抽选2010年2月～2014年2月收治的98例TALF患者，均予以PSF治疗，根据入路方式不同分为对照组(n=49，采用传统后正中入路)和观察组(n=49，采用改良后椎旁入路)，比较两组手术相关指标、伤椎前缘高度、Cobb角矫正度的差异。观察患者术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、血肌酸激酶同工酶(CK-MB)的变化。结果 观察组手术时间、出血量及引流量明显低于对照组(P<0.05)。两组患者术后伤椎前缘高度、Cobb角矫正度均明显优于术前(P<0.05)；但组间比较差异无显著性(P>0.05)。观察组术后2周、1个月VAS评分，术后1、3d CK-MB水平明显低于对照组(P<0.05)。结论 改良后椎旁入路手术时间短、功能恢复快，与传统后正中入路相比，具有创伤小、手术损伤少、患者术后腰背疼痛缓解明显的特点，值得临床推广。

胸腰椎骨折； 椎弓根； 入路

胸腰段是腰椎、胸椎转换点，躯干应力集中，是临床常见的脊柱骨折类型[1]。传统后正中入路需要对椎旁肌进行广泛剥离，扩大手术视野，导致椎旁肌缺血、代谢功能紊乱，术后出现顽固性腰背部疼痛[2]。椎旁肌发生神经(肌)源性改变，引发腰椎术后慢性疼痛(FBSS)，是术后常见并发症。为了降低FBSS并发率，国内外学者提出了改良后椎旁入路，取得了满意疗效。笔者2010年2月～2014年2月采用两种入路治疗胸腰椎骨折(thoracic and lumbar fracture,TALF)98例，现将其临床疗效和安全性报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组共98例，均予以后正中入路椎弓根螺钉内固定(pedicle screw fixation,PSF)治疗，根据入路方式不同，术前常规均行正侧位X线、CT、MRI检查确诊，排除病理性骨折，排除神经损伤、需椎板切除减压、合并严重心脑等脏器病变者，均具有手术适应证。分为对照组(n=49)和观察组(n=49)。对照组：男性22例，女性27例；年龄25～56岁，平均(39.5±8.7)岁。骨折部位：T115例、T1220例、L118例、L26例；压缩型骨折19例，爆裂型骨折30例。观察组：男性25例，女性24例；年龄24～53岁，平均(39.8±8.6)岁。骨折部位：T116例、T1223例、L115例、L25例；压缩型骨折20例，爆裂型骨折29例。两组临床一般资料比较差异无显著性(P>0.05)。

2 方法

2.1 术前准备 入院后予以卧床气垫治疗，加强脱水常规支持治疗。术前行胸腰椎正侧位X线、CT或者是MRI等常规检查，了解骨折情形及是否存在椎管占位，测量两组术前Cobb角及伤椎前缘高度，完善各项术前检查，予以良好的血糖及血压控制治疗，排除严重心脑疾患，术前30min予以头孢类抗生素抗感染。

2.2 手术方法 患者取俯卧位，全麻，垫高前胸壁及骨盆，腹部得以悬空，C臂X线机标记患者椎弓根螺钉的置入位置，予以常规消毒铺巾。对照组以伤椎为中心取后正中入路，对皮肤、皮下以及胸背筋膜予以依次切开剥离，采用电刀将附着椎板肌肉从棘突向两侧剥离，充分暴露出双侧关节

突、横突。在双侧椎弓根位置采用“人”字嵴顶点进针法钻入导针，确定准确无误后，椎弓根探子扩孔，再置入两侧椎弓根螺钉。再次检查无误后，取2根纵向连接棒在两侧螺钉钉尾安装，并进行适度的撑开复位，再次检查确认病椎高度恢复后，将螺帽固定旋紧，随即安装横向连接杆，最后将切口进行逐层缝合。观察组切口同对照组，但在切开皮肤、皮下组织后，潜行分离患者胸背筋膜向棘突，至棘突1.5cm左右位置，以双侧关节突关节最突起处作为参照，对肌肉进行纵行分离，充分暴露双侧关节突以及横突，置入螺钉并且安装钉棒，撑开复位，方法同对照组，因受切口所限，观察组均未安装横向连接杆。

2.3 术后处理 术后24h予以头孢类抗生素预防感染，一般<48h，定期换药，注意对切口情况以及引流量变化密切观察。继续行气垫治疗，预防并发症，并给予镇痛，鼓励患者进行适度的腰背肌功能锻炼，术前术后测量Cobb角及伤椎前缘高度，术后1～2周指导患者在支具适当辅助下负重锻炼。

3 疗效判定[3]

记录手术时间、出血量、引流量;记录随访过程中视觉模拟评分(VAS);记录术前及术后第1、3、7 天血肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平;根据正侧位X线片计算椎弓根钉置入位置的准确率及后凸Cobb角纠正率。

4 统计学方法

结 果

1 两组手术相关指标、伤椎前缘高度、Cobb角矫正度比较

观察组手术时间、术中出血量及术后引流量明显少于对照组(P<0.05)。两组患者术后伤椎前缘高度、Cobb角矫正度均明显优于术前(P<0.05)；但组间比较差异无显著性(P>0.05),见表1。典型病例见图1。

2 两组VAS评分及CK-MB水平比较

观察组术后2周、1个月、6个月VAS评分，术后1d、3d、1周CK-MB水平明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组手术相关指标、伤椎前缘高度、Cobb角矫正度比较

表2 两组VAS评分及CK-MB水平比较

a b

图1 患者男性，37岁，跌落致L2椎体压缩性骨折。a.术前腰椎正侧位片，L2椎体压缩性骨折；b.术后正侧位图像，腰椎改良后椎旁入路内固定术后，内固定稳定，腰椎解剖结构恢复

讨论

脊柱椎旁肌有多裂肌、最长肌以及髂肋肌等组成，其中多裂肌是重要肌群之一，起稳定脊柱作用。多裂肌可分为表层、深层肌束，表层肌束具有方向特异性，对脊椎活动定向，深层肌束起着控制脊柱节段平衡以及剪切力作用[4-5]。传统胸腰椎骨折后采用正中入路方法，手术需要广泛剥离椎旁肌，对腰神经后内侧支造成严重损伤，术中对椎旁肌的长时间牵拉、术后瘢痕形成等，均会引起椎旁肌失去神经支配能力以及肌肉逐渐纤维化。同时腰动脉背侧支术中因长时间的牵拉，电凝止血受损，从而致使椎旁肌缺血，代谢功能发生紊乱，导致肌肉坏死萎缩，引发术后腰背不适[6-7]。

经多裂肌以及最长肌间隙改良椎旁入路具有以下优点：(1)显露过程均在肌间隙完成。手术时椎旁肌肉起止点得以保留，术后肌间未产生瘢痕，并起到了保护多裂肌深面神经支配的作用，以免其发生失神经性退变。术后对患者腰背部肌肉功能不造成影响，降低了腰背痛的发生率[8-9]。(2)准确的肌间分离，保障了操作的无血管界面，减少术中出血量。术毕椎旁肌肉可自行靠拢，潜在腔隙得以自动关闭，术后无须置引流管，避免术后再次发生失血。(3)入路保留了多裂肌完整性，术中避免牵拉，患者在术后早期卧床时可侧身自如锻炼，缓解术后疼痛；术肌间隙入路，人字嵴进针点充分暴露，关节突关节囊损伤率降低，脊柱退变的概率明显减少[10]。

本研究在TALF手术中采用了经椎旁肌间隙改良入路，与传统入路相比，其临床疗效更加优越。在Cobb角纠正率及伤椎前缘高度恢复上与传统入路相似，但在手术时间、出血量、引流量、血清CK-MB水平、疼痛评分上，均优于常规入路组。CK-MB水平是反映肌肉损伤的一项重要参考指标，与肌肉剥离程度、面积等因素相关。由此可见，改良后椎旁入路减轻了椎旁肌受损程度、术后腰背部疼痛程度，手术创伤小，获得了较理想的治疗效果。

综上所述，改良后椎旁入路手术时间短、功能恢复快，与传统后正中入路相比，创伤小、手术损伤少的特点，患者术后腰背疼痛缓解明显，值得临床推广。

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[6] 赵斌,赵轶波,马迅,等.经椎旁肌间隙入路在胸腰椎骨折治疗中的应用[J].中华骨科杂志,2011,30(10):1147-1151.

[7] 蒙更耀,李启中,杜国聪.节段与双节段经伤椎椎弓根钉固定治疗轻中度不稳定胸腰椎骨折疗效观察[J].海南医学,2015,26(12):1829-1831.

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[10] 邓万祥,赵胡瑞,刘华,等.经伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的临床研究[J].中国骨伤,2011,24(7):541-543.

(本文编辑： 秦 楠)

Comparison of the therapeutic effect of pedicle screw fixation via modified posterior approach and conventional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture

TANGGuang-wei1,LIUGang2,YUXiao-jie1,KANGYan-wen1,DAIJia-nan1,CAOXi1,LIYong-gang1

(1.Department of Orhtopedics,Xianyang Hospital of Yan’an University,Xianyang 712000,China; 2.Center Hospital of Xianyang,Xianyang 712000,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of pedicle screw fixation via modified posterior approach and conventional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture. Methods Nineteen-eight cases of thoracolumbar vertebral fractures were selected in our hospital from Feb.2010 to Feb. 2014,who were treated by pedicle screw fixation (PSF). Patients were divided into the control group(n=49 cases,using the traditional method) and the observation group(n=49 cases,using modified posterior approach).The differences of operation related indexes, the height of the injured vertebral body and the correction of Cobb angle were compared between the two groups. Visual analog scale (VAS) and serum creatine kinase isoenzyme(CK-MB) were observed. Results The operation time,bleeding volume and drainage rate of the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05). In the two groups, the height of the injured vertebral body and the Cobb angle after operation were significantly better than those before operation(P<0.05),but there was no significant difference between the two groups after operation(P>0.05). The VAS score at 2 weeks and 1 month after operation in the observation group was significantly lower than that of the control group,CK-MB at postoperative days 1 and 3 in the observation group was significantly lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion Compared with the conventional posterior median approach, modified posterior vertebral approach for treating thoracolumbar vertebral fractures has advantages of short operation time,rapid functional recovery,less trauma,less surgical injury,and obvious pain relief,which is worth to be widely applied in clinical practice.

thoracolumbar vertebral fracturep; approach; vertebral body

712000 陕西，延安大学咸阳医院骨科(唐光伟，余晓杰，康彦文，代加楠，曹熙，李永刚)； 712000 陕西，咸阳市中心医院(刘刚)

1009-4237(2016)10-0612-03

R 683.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.011

2015-10-10；

2016-01-16)