急性脑出血合并下肢深静脉血栓的临床治疗分析

陈 武董 辉周志中*

1吉林市中心医院神经外科，吉林 132001

2吉林市中心医院消化内科，吉林 132001

•临床论著•

急性脑出血合并下肢深静脉血栓的临床治疗分析

陈 武1董 辉2周志中1*

1吉林市中心医院神经外科，吉林 132001

2吉林市中心医院消化内科，吉林 132001

目的 研究急性脑出血合并下肢深静脉血栓的临床治疗。方法 选取2014年3月至2016年3月吉林市中心医院接诊的80例急性脑出血合并下肢深静脉血栓患者作为本次研究的对象。按照分层随机分组法分为观察组和对照组，各40例。对照组患者接受单纯静脉药物溶栓治疗，观察组患者接受经导管接触溶栓治疗，观察2组患者治疗前后患侧肢体的周径差，分析治疗效果。结果 治疗后观察组膝上、膝下15 cm周径差均小于对照组；观察组总有效率为95%（38/40），优于对照组75%（30/40），差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 经导管接触溶栓治疗急性脑出血合并下肢深静脉血栓的治疗效果明显，能够减少出血并发症的发生风险。

急性脑出血；下肢；深静脉血栓形成

急性脑出血是高血压在脑部的严重并发症，多为中老年患者。随着老龄化社会的来临，以及经济和社会的发展，脑出血患者越来越多。急性脑出血可以直接或者间接导致脑部缺血、缺氧、水肿和坏死，严重影响神经系统功能，需要进行长期的止血药物治疗[1]。老年患者的血液黏稠度逐渐增加，血流速度比较缓慢，需要长时间的卧床休息，若此时发生下肢深静脉血栓，将增加治疗难度[2]。为改善患者的病情，提高患者的生活质量，本实验研究急性脑出血合并下肢深静脉血栓的临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年3月至2016年3月吉林市中心医院接诊的80例急性脑出血合并下肢深静脉血栓患者作为本次研究的对象。纳入标准[2]：⑴ 经诊断符合急性脑出血合并下肢深静脉血栓；⑵ 无其他严重疾病；⑶ 无活动性出血；⑷ 无溶栓和抗凝治疗的禁忌证；⑸ 所有患者的患侧肢体均出现肿痛、浅静脉扩张、皮温升高、肌张力增加、伴有疼痛或者腓肠肌压痛。排除标准：⑴ 患有精神疾病；⑵ 不配合研究的患者；⑶ 心、肺、肾功能不全的患者。按照分层随机分组法，分为观察组和对照组。观察组40例，其中男性29例，女性11例，年龄范围为20～70岁，平均年龄为（42.87±3.29）岁。在观察组中，按照患侧肢体部位划分，左侧下肢21例，右侧下肢19例；按照栓塞类型划分，中央型19例，周围型11例，混合型10例。对照组40例，其中男性27例，女性13例，年龄范围为22～70岁，平均年龄为（43.02±3.08）岁。在对照组中，按照患侧肢体的部位划分，左侧下肢20例，右侧下肢20例；按照栓塞类型划分，中央型18例，周围型13例，混合型9例。2组患者均同意本次研究，本次研究已经通过吉林市中心医院伦理委员会批准。2组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可以进行对比分析。

1.2 方法

2组患者均进行抗凝治疗，给予低分子肝素钙/钠5 000 U进行皮下注射，1次/12 h，持续治疗5～7 d，停止尿激酶后第2 d给予5 mg华法林钠，进行华法林钠治疗3 d后，停止给予低分子肝素钙。给予观察组患者经导管接触溶栓治疗，具体步骤如下：⑴ 在患者右侧颈内静脉穿刺。将患者的头部垫高，向左偏45°，在患者的右侧胸锁乳肌中点、颈动脉外侧5～19 mm处进行穿刺。⑵ 在穿刺成功后送入5 F直头侧孔导管，进行下腔静脉造影。根据血栓类型可以先预防性植入下腔静脉滤器，选择健侧股静脉或者右侧锁骨下静脉为穿刺点。常规消毒、铺巾，依次引入鞘管、导丝、导管，将造影导管分别插入双侧下肢深静脉、下腔静脉、双侧肾静脉进行造影，明确诊断血栓的类型、累及范围、质地，评估血栓脱落的可能性，必要时首先植入下腔静脉滤器，根据造影结果，选择合适长度的溶栓导管，尽量将溶栓导管侧孔全部置入血栓内或者血栓的远心端，固定包扎。⑶ 在导管的末端连接微量泵，进行推注尿激酶，（30～60）×104U通过2～3次泵入，每次持续时间为30 min；⑷ 每天经导管依次给予患者2～3次丹参20 ml、罂粟碱30 mg与尿激酶交替治疗。给予对照组患者单纯静脉药物溶栓治疗，具体步骤如下：⑴ 在患者足背处静脉穿刺；⑵ 进行微量泵注尿激酶，（30～60）×104U通过2～3次泵入，每次持续时间为30 min；⑶ 每天通过足背静脉依次给予患者2～3次丹参20 ml、罂粟碱30 mg与尿激酶交替治疗。

1.3 治疗效果评定标准

观察2组患者的治疗效果，根据相关文献进行评定，评判标准[3]分为治愈、有效和无效3个等级。血栓全部或者大部分溶解，血流恢复，穿刺点和脑内未出血，周径差（与健侧比较，下同）≤1.5 cm为显效；血栓部分溶解，血流部分恢复，穿刺点和脑内未出血，1.5 cm＜周径差≤2.0 cm为有效；血栓未溶解，血流未恢复，周径差＞2.0 cm为无效。

1.4 统计学方法

所有数据均应用SPSS 13.0统计软件包进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后患侧肢体的周径比较

治疗前2组患者膝上、膝下15 cm处周径差无明显差异（P＞0.05）；治疗后观察组膝上、膝下15 cm处周径差均小于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.2 2组患者治疗效果比较

观察组治疗总有效率优于对照组，差异具有统计学意义（χ2＝6.275，P＜0.05）（表2）。

3 讨论

下肢深静脉血栓的临床表现主要为肢体肿胀、疼痛和浅静脉扩张等下肢急性深静脉阻塞，抗凝治疗是临床基础治疗，能够有效地抑制血栓蔓延，有利于患者的血栓自溶和管腔再通，能够减轻患者的临床症状[4]；但是有研究表明，下肢深静脉血栓形成后综合征的发病率仍然比较高，并且在治疗的过程中容易增加脑出血的风险，因此在治疗的时候应该注意。临床常规治疗无法达到预期的效果。清除血栓，恢复血管通畅，保存患者的静脉瓣膜功能，是目前临床的治疗目标[5]。

单纯应用抗凝治疗，无法使患者的血栓完全清除，不能防止患者的血栓脱落。有研究表明，给予患者维生素K拮抗剂联合低分子肝素或者普通肝素治疗，待INR达标并且稳定后，停止给予患者分子肝素或者普通肝素；或者直接应用Ⅹa因子抑制剂。通过患者的足背，采取静脉持续泵入尿激酶溶栓治疗。这种方法具有操作简单、创伤小和治疗费用低等优点，容易被患者接受，可以有效改善患者的患侧肢体肿胀等临床症状，深静脉瓣膜的保存率也比较高，进而有效地改善患者的病情，提高患者的生活质量；但是其在溶栓过程中对患者造成的出血并发症比较高，因此应该进一步研究探讨[6]。

随着医学的发展和进步，临床治疗下肢急性深静脉血栓的方法越来越多，经导管接触溶栓是治疗下肢急性深静脉血栓的新型方法。在患者的自身条件良好、生存期＞1年并且出血风险比较小的情况下，应该首选经导管接触溶栓治疗，其能够利用留置的溶栓导管，将尿激酶直接泵入患者的血栓内，有效地增加局部血药浓度，增加溶栓的治疗效果，并且能够减少出血等并发症的发生风险，减少全身用药剂量，有效地改善患者的患侧肢体的症状[7]。在临床工作中穿刺入路有3种方法，分别为右侧股静脉、右侧颈内静脉和左侧腘静脉，其中右侧颈内静脉是最容易操作的方式，容易进入髂总静脉和通过血栓段，并且在溶栓导管留置后不会影响患者的下床活动，能够减少留置时间，入路穿刺成功率比较高。值得注意的是，由于导丝和导管在进入患者的髂静脉后成为逆行插管，可能影响深静脉瓣膜的功能。因此，在插管过程中应该注意保护患者的深静脉瓣膜。在插管通过瓣膜时应该轻柔，置管位置不宜超过腘静脉以远[8]。

本研究中，采用经导管接触溶栓治疗的患者，膝上、下15 cm周径差均小于应用单纯静脉药物溶栓治疗的患者；应用经导管接触溶栓治疗的患者，治疗总有效率优于应用单纯静脉药物溶栓治疗的患者。因此，本研究提示，经导管接触溶栓可以有效地改善患者的病情，提高患者的生活质量。

表1 2组患者治疗前后患侧肢体的周径比较﹝（±s）/cm﹞

表1 2组患者治疗前后患侧肢体的周径比较﹝（±s）/cm﹞

组别 例数膝上15 cm 膝下15 cm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 40 9.78±2.31 1.56±0.32 4.58±1.12 0.92±0.31对照组 40 9.01±2.15 4.87±1.01 5.62±1.20 2.38±0.52 t值 1.543 19.759 4.007 15.253 P值 0.127 0.000 0.000 0.000

表2 2组患者治疗效果比较﹝n（%）﹞

综上所述，经导管接触溶栓治疗急性脑出血合并下肢深静脉血栓的效果明显，能够减少出血并发症的发生风险，值得推广。

[1] 高立强. 35例急性脑出血合并下肢静脉血栓临床分析[J].中外医学研究，2014，12（10）：126-128.

[2] 盛颂颂. 下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展[J]. 上海医药，2013，34（2）：37-40.

[3] 陈亮，顾建平，何旭，等. 经导管溶栓与经足背静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的对比分析[J]. 中国医疗设备，2014，29（12）：39-42.

[4] 刘国平，葛美叶，李琳，等. 经导管直接溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的尿激酶量效分析[J]. 中国介入影像与治疗学，2013，10（1）：11-14.

[5] 马东明，郝清智. 经导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成[J]. 中国中西医结合外科杂志，2015，21（6）：563-566.

[6] 王斌，丁明超，刘苏健，等. 经导管取栓及溶栓治疗急性下肢深静脉血栓[J]. 中国介入影像与治疗学，2015，12（12）：719-722.

[7] 严泽振，张岚. 经颈静脉导管溶栓术治疗急性期下肢深静脉血栓的合理选择及评价[J]. 中国实用外科杂志，2015，35（12）：1294-1298.

[8] 袁洪志，谷涌泉. 下肢深静脉血栓形成介入溶栓治疗的疗效[J]. 中国微创外科杂志，2016，16（3）：233-235，240.

Clinical analysis of acute cerebral hemorrhage with lower limb deep venous thrombosis

CHEN Wu1DONG Hui2ZHOU Zhi-zhong1*

1Department of Neurosurgery, Jilin Central Hospital, Jilin 132001, China
2Department of Digestive Medicine, Jilin Central Hospital, Jilin 132001, China

Objective To explore the clinical treatment of acute cerebral hemorrhage with lower limb deep venous thrombosis. Methods From March 2014 to March 2016, 80 cases of acute cerebral hemorrhage patients with lower limb deep venous thrombosis in Jilin Central Hospital were selected as the objects. The patients were divided into observation group and control group by stratified randomization method, 40 cases in each group. The control group accepted the drug intravenous thrombolysis therapy alone, and observation group accepted transcatheter thrombolysis contacts therapy. The difference of the limb circumference before and after treatment between two groups was compared. Results After the treatment, the circumference of 15 cm above and below the knee in the observation group was less than the control group. The total efficiency of observation group was 95% (38/40), which was higher than control group of 75% (30/40). The difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusions Transcatheter thrombolysis contactshave significant effect for lower limb deep venous thrombosis in patients with acute cerebral hemorrhage. It can reduce bleeding complications.

acute cerebral hemorrhage; lower limb; deep venous thrombosis

R743.34 R364.1＋5

A

10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.07

*通信作者：周志中，E-mail：zhzhzhong111@163.com