病案管理中的问题与质控方式分析

赵丽娜

吉林省人民医院病案室，吉林长春130021

病案管理中的问题与质控方式分析

赵丽娜

吉林省人民医院病案室，吉林长春130021

现阶段，以往医院发展过程中对病案管理的形式和观念都不符合实际发展的需求，这就需要在实际发展的过程中构建完善的病案质控部门，从而有助于提升病案管理工作的质量和效率，为之后的工作奠定有效的基础，更提升了整体医院的工作效率。该文主要是对病案管理工作中存在的问题和质控方案工作的实施进行研究和分析，从而为之后的病案管理工作提供有效的依据，促使医院管理工作得到有效的提升。

病案管理；问题；质控方式；研究；分析

医院病案工作主要是医院在提供服务的过程中，住院者的一些病情、医务人员信息、医疗处方以及药品应用情况等信息。随着医疗服务工作的不断提升，促使病案资料也在不断地加大，病案记录了患者全部诊疗过程，包括不同时期、不同医院、不同病情变化过程，病案管理工作量不断增加，在医疗服务体系中也成为实际发展过程中重要的工作，以此成为医院医疗服务质量管理、降低医疗问题、维护医院环境等工作的重要组成部分，更是实际发展过程中重要的依据资源。目前，新医院改革方案的不断推广和应用，在新背景的影响下，医疗信息建设的不断应用，促使医院管理工作面临着新的问题和机会，医院病案管理同样也面临新的革新，以适应医疗服务工作的不断发展进步。因此，在实际发展过程中最重要的问题就是构建完善的医院病案管理工作。该文从以下几个方面进行分析论述。

1　病案管理工作实施过程中存在的问题

1.1病案管理观念不完善，信息应用效率不高

医院病案管理能力和质量将影响医院医疗工作的能力和工作质量，并且也是医院在解决医院纠纷问题时候的有效依据。医院病案管理工作不但包含了文字的信息、文件的整理和划分等工作，同时是医院专业技术发展和研究工作的重要依据。依据实际医院发展过程中的工作分析，现阶段大部分医院病案管理观念不完善，其中主要表现为对医院病案的认识不完善，对医院病案构建的投入不多，对病案管理工作者的培训工作和教学工作不足够。除此之外，医院病案的应用效率没有提升，特别是有关医院解决问题和复杂案例缺少一定的应用，对医院病案的研究和创新能力不足，医院的医疗能力主要是依据医生个人的经验实施，缺少对病案的研究和分析，以此为之后的医患纠纷的出现埋下了引线，从而影响医院未来的发展和创新工作的实施[1]。

1.2病案管理制度不完善，档案管理分散

现阶段，很多的医院病案管理工作大部分都在病案室或者医疗档案室，很多二级和一级医院的病案管理主要是由各个临床科室实施归档管理工作，医院不同的病案资料和医疗信息无法得到完善。设立病案管理科室的医院结合了有效的、专业化的工作人员，但是有关医院病案管理制度和考评制度并不完善，缺少完善、全面的医院病案管理形式。以此，在实际发展的过程中，由于缺少不完善的医院病案管理制度、信息以及文件等得不到应用，导致病案的获取效率较低，信息管理制度并没有得到应用，无法保证病案管理工作实现有效的发展，更影响病案管理工作在医院应用中的未来发展。

1.3病案管理工作者的素质不完善，人员构成不科学

现阶段，实施医院病案管理工作者在理论水平、专业素质以及文化内涵中存在一定的差距，其专业背景不完善、人员构成的那个不科学。其中主要表现为人员划分较随意、并且具有非常大的流动性，病案工作者大都是行政、护理等部门转来的，具备专业工作的人员较少，同时其储备的专业知识系统过于陈旧，知识面不完善，学历较低，思想观念不完善，与之前的医院信息化管理工作需要有一定的差异，不符合医院病案科学有效管理的目标。

1.4工作硬件不完善，现代化的管理能力不高

大部分医院构建了有效的医生和护士工作站，对医院实施信息化管理，特别是结合信息化技术和平台实施的管理工作，有助于医院各个部门进行信息化管理，患者和医院工作者可以共同使用医院的医疗信息。但是，医院病案管理工作却没有依据信息化管理的技术。医院病案管理设施过于陈旧、管理技术较差、存放面积较小等问题不断影响其实际发展的工作效率，由于不具备完善的设备和软件支持，医院医疗病案的管理工作存在信息储备量、资源浪费、应用不完善等问题。除此之外，医疗书写和档案储存也较为严重，需要具备有效的空间和有效的硬件设备，保障医疗资料储存的有效性和完善性。通常情况下储存的时间最少为十年，特殊的除外[2]。

1.5病案管理缺少规范性和系统性

医院病案的获取、整合以及归档管理能力不断下降，多样化的医疗文书的写和病案的登记和管理工作缺少一定的有效性、规范性以及系统性。其具体的工作主要是编码设计、档案存留的工作过程、数量的整合和研究等，要想提升病案的储存和管理工作的效率和质量，需要对医院多样化的医学文字和信息实施有效的归类管理、分层管理方案，例如我国图书馆的管理形式就是分类分项系统管理工作。

2　病案管理质控方案

2.1风险事件或缺陷上报控制

在实际发展的过程中，最重要的就是风险识别的质量控制，只有全面认识各种形式的风险问题，才能更好地研究问题出现造成的影响。风险问题质控工作是非常重要的。科室构建没有依据设定的制度进行工作，支持病案有关风险问题的主动报告。事件实施的过程中依据一定的原则，责任报道单位和报告人依据不漏报、不隐瞒、不说谎的原则实施工作。对于上报的风险信息资源，实施有效的改善工作，病案质量安全能力得到了有效的提升，并且对相关的工作给予一定的支持。对于问题较大的，实施严厉的处置。由专业的工作人员对病案工作中出现的问题实施管理和整合分析。

2.2病案部门的内部技术性

质控工作出现问题的主要影响因素就是其制度控制的不完善，工作过程设定的不科学，专业知识过于陈旧，服务态度较差，沟通技巧不完善。依据病案科室内部出现问题的分析，加大培训工作的力度，对病案科制度和岗位责任、经验不完善和病案风险问题等进行培训，对于出现问题的工作进行改善，引导医院病案工作者学习新的病案专业知识，促使质控工作在病案科室管理中有效的实施和推广[3]。

2.3科室间的协作

质控方案在科室管理工作中的应用在不断地提升，并且有效地提高了医院管理工作的质量和效率，对出现问题的部门实施全面化的、针对性的管理，以此保障科室之间有一定的合作关系。例如，与后勤部门进行的合作关系，有助于解决设施维护和保修的问题，其中包含了病案工作需要应用的档案柜等设备的有效性、储存设备的维修以及温度计等物品管理等工作都有了有效的改善；病案质控工作和对其关注度不强，促使医院工作者为患者提供的服务工作出现问题。将这种问题得到有效的协调和改善；改善各个部门之间的工作过程，限制病案返修的时间，确保病案及时归入档案中。除此之外，患者和其家属的投诉在病案中单位、与患者有关的信息出现问题，医务部门有效协调各个部门对其信息的管理，保障病案首页基础信息的有效性和明确性。

3　病案管理中质控方式应用的重要性

3.1提升医务工作者的法律观念，减少案例书写中的问题

当前，在病案书写的过程中出现信息泄露导致病患出现问题的情况经常出现。医生和看护工作者由于工作量较大，在书写病历的时候精神状态不佳或者对待工作的态度不认真，促使工作人员在实际工作的过程中书写工作出现不完善、缺少、错误等问题，若是医患之间出现纷争，病案就会成为医院失误的重要依据。由此可见，为了防止医院工作者和患者家属之间出现不必要的纷争，防止医院处于被动的地位，需要提升对医院工作者的法律培训工作，同时可以引进高级讲师或者专业的律师等人参与到病案质控工作中，注重医院工作者在实际工作中具备完善的忧患观念和风险观念。在实际病案书写的过程中，需要对重点的问题和观点进行强调，明确主次，规则清楚，结合管理工作提升医务工作者的病案书写能力，提升医务工作者法律观念，消除将医患关系之间可能出现的问题隐患。

3.2依据业务流程重组管理方案，提升病案质控效率

业务工作重组主要是对企业的工作过程实施深入的研究和分析，以及再次设计的工作，以此有效地改善工作的成本、质量、服务等工作。在实施病案管理的过程中，融入业务流程重组的方案，有助于创新病案书写、审查等工作，以此获取更完善的工作过程，提升病案书写的工作效率和质量，提升审查工作的准确性，以此防止在工作实施的过程中相关人力、物力出现浪费的情况，同时还可以改善医务工作者的工作问题。

3.3注重科室病案的个性化管理，提升对手术科室的管理

在传统意义上的病案管理工作我们都是一样对待的，以此忽视了不同形式部门之间的工作特点。在实际质控工作研究的过程中，手术科室病案质量要低于非手术科室，这一问题需要引起工作者关注，并且深入研究分析。手术室工作量大促使工作者的情绪出现压力，以此影响整体手术科室的工作质量和效率，工作者的情绪也就出现问题，同时也影响手术科室的病案书写工作的实施。但是，手术科室也具备较高的风险性，医患矛盾也是经常出现的问题，这就需要医院工作人员深入观察，在实际病案管理的过程中，依据一定的标准，关注个性化管理，结合不同科室的不同特点安排不同的病案工作。提升临床科室的主动性，加大病案控制室的服务观念，减少不必要的工作，从而为其病历书写工作创造优质的工作氛围[4]。

3.4加大病案书写的培训，融入考核工作中

书写病历的工作是医院工作者的基本工作，也是各项工作实施过程中最重要的组成部分。虽然关注优质的医疗技术是非常重要的，但是也需要注重工作者的基本工作。由此可见，在实际发展的过程中，注重岗前的培训工作，结合专业化的讲座，提升对义务工作者的病案书写培训工作，特别是由专业医院的医师和实施的培训工作，并且将病案书写的优质结果与科室考察工作进行有效的结合，以此作为之后的考评依据。

3.5完善医院人力资源工作，有效划分工作量

在进行质控工作的时候，病案质量出现问题的一部分因素是医护工作者的信息量在不断的提升。因为病案书写工作在实施的过程中本身就具备较大的文字量，同时也需要工作者具备一定的逻辑思维和文字表达能力。医护工作者不但要进行临床工作，还要进行病案的书写工作，导致医护工作者在书写的过程中容易精神恍惚，出现问题。由此可见，在实施医院人力资源管理工作的过程中，需要有效分工，工作者减少工作压力。

4　结语

综上所述，在实际发展的过程中，规范病案管理，提升病案工作的质量，完善病案管理工作的制度，有助于提升病案回收、借阅以及上架等工作的实施。提升病历的有效性，需要依据实际医院规定的制度进行工作，严格控制病历的质量和效率。随着社会经济和社会环境的不断发展，科技技术也得到了有效的提升，为了满足现阶段的病案管理要求，需要提升对病案管理者的培养工作，以此促使工作者做好有效的工作，为医院的发展提供有效的服务。

[1]唐丽华,沈玉梅,朱崇光.质量控制在病案管理工作中的应用效果分析[J].中国医院管理,2013（12）：57-59.

[2]刘海峰,李维民,马琳,等.三级质控在病案质量管理中的应用[J].中国病案,2012，13（2）：20-21.

[3]顾海侠.浅谈病案管理中出现问题及对策[A].中国医院协会病案管理专业委员会.中国医院协会病案管理专业委员会第二十二届学术会议论文集[C].中国医院协会病案管理专业委员会:2013.

[4]李玫.病案管理中存在的问题分析及对策探讨[J].江苏预防医学,2015（4）：119-121.

Analysis of Problems and Quality Control Methods in Medical Record Management

ZHAO Li-na
Medical Case Room,Jilin Provincial People’s Hospital,Changchun,Jilin Province,130021 China

At present,the form and idea of the case management in the past hospital development course fail to meet the demands the practical development,which needs us to construct the improved case quality control department in the practical development course,thus helping to improve the working quality and efficiency of the case management and laying effective foundation for the future work and better improving the overall working efficiency of the hospital,the paper mainly researches and analyzes the issues and implementation of quality control plan work thus providing effective basis for the future case management work and promoting the effective improvement of the hospital management work.

Case management;Issue;Quality control method;Research;Analysis

R197.3

A

1672-5654（2016）11（a）-0091-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.091

赵丽娜（1981.12-），女，吉林白山人，本科，病案信息主管技师，主要从事医院病案管理。

（2016-08-07）