临床药师对房颤合并糖尿病患者的抗凝药和降糖药剂量调整策略分析

袁冬冬 杨玉玲 谢悦旭

临床药师对房颤合并糖尿病患者的抗凝药和降糖药剂量调整策略分析

袁冬冬 杨玉玲 谢悦旭

房颤合并糖尿病的患者需服用抗凝药物和降糖药物，降糖药大多与口服抗凝剂相互作用，降糖药和抗凝药的剂量调整需要更加谨慎。本文将通过房颤合并糖尿病的病例探讨抗凝药和降糖药剂量调整策略和注意事项。

房颤；糖尿病；抗凝药；降糖药；相互作用

房颤患者心房丧失收缩功能，血液容易在心房内淤滞而形成血栓，血栓脱落后可随着血液至全身各处，导致脑栓塞、肢体动脉栓塞等，需要口服抗凝剂来预防栓塞［1-3］，而糖尿病患者往往需要口服多种降糖药来控制血糖，而降糖药大多与口服抗凝剂有相互作用［4］，这种作用会增加患者出血的风险，且血糖控制不佳也会影响血液的血栓形成，因此当房颤患者合并糖尿病时，降糖药的调整和抗凝药的调整需要更加小心，本文将通过一例房颤合并糖尿病的病例探讨这类病例的抗凝策略和注意事项。

1　病例摘要

患者，女性，74岁，身高160 cm，体重60 kg。患者因“心悸、气短”入院，半年前无明显诱因出现心悸、气短，伴喘息，自测脉搏偏快、不齐，症状持续约0.5～2 h缓解，每日发作2～3次。就诊于当地医院，行心电图示房颤心律，心率160次/分左右，予美托洛尔12.5 mg，一天两次口服治疗。此后症状有所缓解，心悸、气短程度较前减轻，持续0.5～1 h 缓解，每日发作1～2次。为进一步诊治收入我科，患者自发病以来食欲睡眠可，大小便正常，体重近1年下降7 kg。既往糖尿病病史5～6年，口服二甲双胍0.5 g，一天两次，格列吡嗪2.5 mg，一天两次进行降糖治疗，近半年血糖控制欠佳，餐后数值15 mmol/L左右，近一个月空腹6 mmol/L左右。

入院查体：T 36.1℃、P 140次/分、R 16/分、BP 140 / 90 mm Hg。心律绝对不齐，第一心音强弱不等，P2=A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，未见异常血管征。余查体正常。心电图：房颤心律。凝血：PT 10.9 s；APTT 27.6 s；D-Dimer 0.22 mg/L；FDP 1.8 mg/L；INR0.98。初步诊断：心房颤动，2型糖尿病。

2　诊疗过程

患者房颤治疗方面第1 d给予华法林3 mg，每日一次口服，联合低分子肝素5 000 U，12 h一次皮下注射抗凝治疗，第3 d查凝血INR为1.04，调整华法林4.5mg，每日一次口服，第8 d查凝血INR为1.31，华法林调整6 mg，每日一次口服，第11 d查凝血INR为2.71，停用低分子肝素，华法林调整为4.5 mg与6 mg单双日交替口服，每日一次，第15 d查凝血INR 2.25达标。糖尿病方面入院予二甲双胍 0.5 g，每日两次口服、格列吡嗪 2.5 mg，每日两次口服，控制血糖，入院第2 d空腹血糖9.8 mmol/L、晚餐后2 h 18 mmol/L、睡前12.3 mmol/L，血糖控制欠佳，于第3 d改用二甲双胍 0.5 g，每日两次口服、阿卡波糖 50 mg，每日三次口服、格列美脲2 mg，每日一次口服控制血糖，到入院第10 d空腹血糖7.5 mmol/L、早餐后2 h 7.3 mmol/L、晚餐后2 h 7.7 mmol/L、睡前8.4 mmol/L，停用二甲双胍。

3　分析

3.1降糖药物与华法林的相互作用

对于糖尿病合并房颤的患者，需要同时服用抗凝药物预防栓塞和降糖药物调节血糖水平，然而常用的抗凝药物华法林与降糖药物有药物间的相互作用，对于本病例中患者服用了降糖药物二甲双胍、格列吡嗪、格列美脲和阿卡波糖，这些药物和华法林合用都会增强华法林的抗凝作用，如果不改变华法林的剂量，会增加患者的出血倾向。对于这类患者，需要同时调整华法林和降糖药物的剂量，就面临到一个是先稳定INR还是先稳定血糖的选择，笔者认为，应该先确定能稳定血糖的降糖药物的品种和剂量，然后再确定华法林的维持剂量，这样可以减小华法林剂量调整的难度，当降糖药物的剂量确定后，在此基础上调节华法林的剂量可以避免不同品种、剂量降糖药与华法林相互作用强弱变化对INR值的影响。在本病例中，INR在第11 d的突然升高可能与增加的降糖药物阿卡波糖和格列美脲有关。

3.2血糖控制的效果与抗凝效果的关系

对于血糖控制不佳的糖尿病患者，由于血液中葡萄糖含量高而粘稠且流动性不好，更易在血流缓慢的静脉和微血管处出现栓塞，这也是糖尿病患者出现肢体末端组织坏死的原因，再加上房颤患者心耳处形成的小栓子脱落在人体内随着血液循环至身体各处，所以血糖控制不佳的糖尿病合并房颤患者，发生栓塞的风险是房颤患者的数倍。同时高浓度血糖的血流对抗凝药物的反应也会不佳，病例中患者入院后的前8 d，INR升高缓慢极有可能与患者的血糖控制不佳有关，因此，在血糖控制未达标的情况下，抗凝药物的剂量增加一定要慎重，本病例中，血糖控制第10 d左右达标，紧接着INR就很快升高，这个现象也符合本文的推论。

4小结

对于具有合并糖尿病的房颤患者，建议积极抗凝，抗凝可以降低脑卒中的发生。在平衡抗凝和出血的风险基础上，寻求抗凝的个体化方案［5-6］。本文认为此类患者的抗凝策略应在血糖控制达标的情况下再积极调整抗凝药物，因为这样可以避免变化的降糖药物品种和剂量对抗凝药物的影响，降低抗凝药物的调整难度，同时也可以降低患者发生栓塞和出血的风险，在抗凝过程中，一定要发挥临床药师的作用，帮助医生在药物相互作用、用药监护等方面做好参谋，使自己的工作得到临床的认可，成为临床抗凝的好帮手。

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The Strategy Analysis of Adjusting the Dosage of Anticoagulant and Hypoglycemic Drugs by Clinical Pharmacist

YUAN Dongdong YANG Yuling XIE Yuexu Department of Pharmacy，The Seventh People's Hospital of Zhengzhou City，Zhengzhou He'nan 450016，China

【Abstract】

The patients with atrial fibrillation and diabetes need to take anticoagulant drugs and hypoglycemic drugs，the antidiabetic agents were most interaction with oral anticoagulant influence，so the dose adjustments of the antidiabetic agents and oral anticoagulants need to be more cautious. The dose adjustments strategy and the needing attention matters will be discussed by this article in the atrial fibrillation and diabetes cases.

Atrial fibrillation，Diabetes，Anticoagulants，Antidiabetic，Interaction

R587.1

A

1674-9316（2016）17-0097-02

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.17.067

郑州市科技局常州四药临床药学科研基金（CZSYJJ15006）

郑州市第七人民医院药学部，河南 郑州 450016

袁冬冬，E-mail：44676878@qq.com