孕20～28周胎儿鼻前皮肤正常值范围的建立

黄丹萍，陈 辉，王海玉，甄 理，韩 瑾，杨 昕

(广州市妇女儿童医疗中心,广州 广东 510623)

孕20～28周胎儿鼻前皮肤正常值范围的建立

黄丹萍，陈 辉，王海玉，甄 理，韩 瑾，杨 昕

(广州市妇女儿童医疗中心,广州 广东 510623)

目的 建立中国南方人群孕20～28周胎儿鼻前皮肤(PT)厚度的正常值范围。方法2013年7月至2014年12月，对参加广州市妇女儿童医疗中心中孕期(孕20～28周)超声结构筛查的胎儿进行PT测量，产后3个月进行随访，剔除胎儿结构异常，妊娠合并症及胎儿出生后明显结构缺陷的病例，建立孕20～28周胎儿PT值正常值曲线模型。结果在440例正常胎儿病例中，孕妇中位年龄28岁(21～42岁)，中位孕周23周(20～28周)，胎儿PT中位值4.0mm(2.9～7.2mm)。随着孕周增加，PT从20周的3.8mm增加到孕28周的5.4mm。统计分析，胎儿PT值与孕周呈线性正相关，线性回归方程：PT=0.285+0.17×GA(R2=0.194，P=0.000)。结论孕20～28周，胎儿PT随孕周增加而增加，并与孕周呈直线相关。

胎儿；鼻前皮肤；唐氏筛查；超声；中孕期

妊娠早期(孕11～13周)，胎儿颈项透明层厚度(NT)测量联合孕妇血清标记物检测的筛查方法是检出唐氏儿的有效方法之一。但在妊娠中期，唐氏综合征的血清学筛查的有效性并没有预期的好。因此一些学者试图通过增加某些超声软指标来提高唐氏儿的检出率。在妊娠中期，超声发现多数21-三体综合征胎儿的鼻前皮肤厚度(prenatal thickness，PT)增大[1]。2008年，Odibo等人通过研究发现，中孕期鼻骨长度的测量也可作为有效的唐氏筛查的超声指标，其敏感度为23%～64%，特异度57%～99%。2012年，De Jong-Pleij等人[2]发现PT/NBL鼻骨长度(nasal bone length,NBL) 比率在妊娠中期可作为非常好的筛查唐氏儿的超声指标。唐氏儿的检出率可达到100%，假阳性低于5%，阳性似然比是21.2。

2014年，项宇识等[3]通过对2 494例胎儿进行测量，初步建立了中国人群的胎儿PT正常值范围，并初步探讨了PT在筛查唐氏胎儿的临床价值。但由于其研究对象主要为中国北方人群，缺乏对南方人群的数据分析。本研究的主要目的是建立中国南方人群中孕期(孕20%～28周)胎儿PT的正常值范围。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究对象主要为20～28周正常胎儿，其准入标准如下：①夫妻双方都是中国南方人种；②单胎妊娠；③胎儿结构筛查没有发现结构畸形；④在妊娠过程中没有并发症。

本研究方案已经过广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会同意，所有参加本研究的孕妇均知晓并同意参加，签署有知情同意书。

1.2 鼻前皮肤测量

所有PT测量平面均为胎儿头部正中矢状面，其标准为清晰显示鼻骨、额骨和鼻前皮肤(图1)。在3D容积获取的过程中，胎儿的鼻子应靠近探头，超声波的照射角度与胎儿鼻骨长轴应接近45°，此平面可以清晰地显示鼻骨。胎儿鼻前皮肤厚度测量方法如下：首先找到鼻根部，以鼻根部为起点向鼻前皮肤做一条最短距离的垂直线，见图1。

所有胎儿的PT测量均由有经验的超声医师获得，每次测量均测量3次，取平均值。只有PT图像显示满意的病例才会被纳入本研究中。

注：Line 1为鼻骨长度，Line 2为鼻前皮肤厚度。

1.3 设备

所有的超声图像的获取均采用General Electric E8超声仪，探头为RAB4-8L经腹探头。

1.4 统计学分析

本研究采用SPSS16.0(SPSS Inc, Chicago, IL)统计软件对数据进行分析。各个孕周胎儿PT正常值采用Median±SD表示。胎儿PT与孕周的相关性分析采用线性回归分析建立回归方程，通过方程建立5%，50%及95%正常值范围。用Graphpad 5.0(GraphPad软件，San Diego，CA，www.graphpad.com)进行图表绘制。分析测量者前后测量误差及测量者间误差，比较两测量者间数据的一致性。

2 结果

2013年7月至2014年12月，我中心共成功测量胎儿PT570例，所有病例出生后3个月进行随访，其中失访病例79例，孕晚期出现妊娠合并症或胎儿发育异常病例51例，正常胎儿440例。在440例正常胎儿病例，孕妇中位年龄28岁(21～42岁)，中位孕周23周(20～28周)，胎儿PT中位值4.0mm(2.9～7.2mm)。

孕20～28周，各个孕周胎儿PT正常值范围如表1，PT从20周的3.8mm随着孕周增加，孕28周PT值中位数为5.4mm。统计分析，胎儿PT值与孕周呈线性正相关，建立线性回归方程：PT=0.285+0.17×GA(R2=0.194，P=0.000)，见图2。

表1 中国南方人群孕20～28周胎儿PT百分位数值

图2 孕20～28周胎儿PT与孕周的相关性分析

在本研究中，对30例病例进行测量者间及测量者内的一致性分析，结果表明对于本研究中的两个测量者，前后测量的一致性分析提示平均误差分别为-0.017(95%可信区间:-0.129 to 0.163)和-0.033(95%可信区间:-0.198 to 0.132)。而两个测量者间的误差为0.018(95%可信区间:-0.083 to 0.119)，见图3。

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3 讨论

3.1 PT增厚预测唐氏胎儿的研究现状

据报道胎儿鼻前皮肤增厚是中孕期唐氏综合征的有效超声筛查指标之一。Maymon等[4-6]研究发现PT在超声检查易于获得，测量比较简单，不需要经过复杂的计算机计算，是妊娠中晚期唐氏综合征的一种有效的筛查方法。在Persico等[7]的研究中，通过对孕16～24周的26例唐氏儿和135例正常胎儿的鼻前皮肤厚度进行对比，发现73.1%的唐氏儿鼻前皮肤超过正常值范围。Miguelez 等[8-9]认为孕中期筛查与超声PT和血清标志物预计将有较高的检出率。De Jong-Pleij等[2]认为在妊娠中期和晚期，正常胎儿与唐氏综合征胎儿的PT:NBL比率稳定，但所有唐氏综合征胎儿在本系列PT:NBL比率高于第95百分位。Tournemire 等[1,10]学者也认为，PT：NBL作为正常的截断值在妊娠中晚期是恒定的，能提供较高的检测率且更易于使用。国内也有类似报道，项宇识等[3]通过研究发现中国人群中PT在唐氏筛查中的准确性为66.7%，敏感度为54.5%，特异度80%。

3.2 中国南、北方人群鼻前皮肤值比较

由于中国北方人群和南方人群在身高、体重方面存在显著差异[11]，因此有必要对南北方人群的胎儿PT正常值进行比较，从而明确不同人群之间是否存在差异。本研究中，胎儿的PT值在孕20周至28周的中位数值由3.8mm至5.4mm，且PT值与孕周呈线性正相关，与项宇识等人统计的北方人群数据比较基本一致。

3.3 不同测量者间误差监控的必要性

本研究中，在研究对象的选择方面做了严格的限定，从而保证了正常人数据的单一性。另外，由于本次参与PT测量的操作者不止一个，因此在测量过程中必定会出现测量者间的误差，如果不对测量者间数据的一致性进行评价，有可能会导致数据值的偏移。Bland-Altman分析法的基本原理是当用两种方法对同一批受试对象进行测量，这两种方法一般不会获得完全相同的结果，如一种方法的测量结果经常大于(或小于)另一种方法的结果，这种差异被称为偏倚。如果这种偏倚的分布服从正态分布，则95%的差值应该位于±2SD范围内，我们称这个区间为一致性界限。如果两种测量结果的差异位于一致性界限内，在临床上是可以接受的。在本研究中，我们对两位测试者分别进行了30例相同病例的双盲测量，测量结果经过Bland-Altman分析发现一致性非常好，这主要是因为两位测试者工作年限均在10年以上，且均曾经拿到英国胎儿基金会的NT测量合格证书。

3.4 结论

通过本研究，我们初步建立了中国南方人群孕20～28周胎儿PT的正常值范围。经过初步比较，我们发现在孕20～28周中国南北人群的PT正常值差异不明显。

[1]Tournemire A,Groussolles M,Ehlinger V,etal.Prenasal thickness to nasal bone length ratio: effectiveness as a second or third trimester marker for Down syndrome[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2015, 191:28-32.

[2]De Jong-Pleij E A,Vos F I, Ribbert L S,etal.Prenasal thickness-to-nasal bone length ratio: a strong and simple second- and third-trimester marker for trisomy 21[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2012,39(2):185-190.

[3]项宇识,蔡爱露,花秋菊, 等. 超声测量胎儿鼻前皮肤层厚度的临床价值[J].中国超声医学杂志,2014,30(12):1105-1107.

[4]Maymon R,Moskovitch M,Levinsohn-Tavor O,etal.Bedside estimation of Down syndrome risk from second-trimester ultrasound prenasal thickness[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(6):629-633.

[5]O'Leary P,Maxwell S,Sinosich M,etal.Screening for Down syndrome in the second trimester of pregnancy[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2016,56(1):19-21.

[6]Moreno-Cid M,Rubio-Lorente A,Rodríguez M J,etal.Systematic review and meta-analysis of performance of second-trimester nasal bone assessment in detection of fetuses with Down syndrome[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(3):247-253.

[7]Persico N, Borenstein M, Molina F,etal.Prenasal thickness in trisomy-21 fetuses at 16-24 weeks of gestation[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2008,32(6):751-754.

[8]Miguelez J,Moskovitch M,Cuckle H,etal.Model-predicted performance of second-trimester Down syndrome screening with sonographic prenasal thickness[J]. J Ultrasound Med,2010, 29(12): 1741-1747.

[9]Szili K, Szabó A,Vanya M,etal. News methods for second trimester screening of Down syndrome: statistical analysis of the use of nasal bone length and prenasal thickness[J].Orv Hetil,2014,155(47):1876-1881.

[10]Vos F I,De Jong-pleij E A,Bakker M,etal.Nasal bome length, prenasal thickness, prenasal thickness-to-nasal bone length ratio and prefrontal space ratio in second-and third-trimester fetuses with Down syndrome[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015, 45(2):211-216.

[11]尚磊, 李沪建, 江逊, 等. 不同地区汉族应征男青年体格健康指标比较[J]. 中国公共卫生,2009,25(2):157-160.

[专业责任编辑：韩 蓁]

Normal range of fetal prenasal thickness between 20-28 weeks of gestation

HUANG Dan-ping, CHEN Hui, WANG Hai-yu, ZHEN Li, HAN Jin, YANG Xin

(GuangzhouWomenandChildrenHospital,GuangzhouGuangdong510623,China)

Objective To establish normal range of fetal prenasal thickness (PT) between 20 to 28 weeks of gestation in southern Chinese population. Methods From July 2013 to December 2014, the fetuses at 20-28 weeks of gestation were enrolled in this study and their PT was measured. Follow-up was conducted 3 months after delivery. Cases of structural defects, pregnant complications and obvious structural defects found after birth were excluded. Normal PT range was established for fetus at 20-28 weeks of gestation. Results Of 440 normal fetuses, the median age of lying-in women was 28 years old (21-42 years), median gestation was 23 weeks, and the median PT value was 4.0mm (2.9-7.2mm). With the increasing of gestational week, PT increased from 3.8mm at 20 weeks to 5.4mm at 28 weeks (R2=0.194,P=0.000). PT value was positively correlated with gestational week. Equation of linear regression was PT=0.285+0.17×GA. Conclusion PT value increases with the increasing of gestational week at 20 to 28 weeks, and there is a linear correlation between PT value and gestational week.

fetus; prenasal thickness (PT)；Down Syndrome screening; ultrasonic; second trimester

2016-02-03

黄丹萍(1981-)，女，主治医师，硕士，主要从事妇产科超声工作。

杨昕，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.06.006

R714.53

A

1673-5293(2016)06-0687-03