结直肠癌的免疫检查点阻断治疗

魏少忠胡胜

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结直肠癌的免疫检查点阻断治疗

魏少忠1胡胜2

胡胜主任医师，现任湖北省肿瘤医院内科主任。毕业于中山大学医学院，2003年获博士学位，2009年作为访问学者在美国俄亥俄州立大学药学院参与新型癌症靶向药物的研发。从事肿瘤临床工作20余年，擅长各种恶性肿瘤的个体化治疗，对肺肿瘤、大肠肿瘤以及脑肿瘤都有深入研究。在肿瘤靶向治疗和免疫治疗研究中有较高造诣。学术兼职：中国抗癌协会生物治疗专业委员会委员及中国抗癌协会化疗专业委员会青年委员。长期从事癌症的靶向治疗和细胞免疫治疗的基础和临床研究工作。目前重点从事恶性肿瘤的CAR-T细胞治疗的相关研究。发表论文50余篇（SCI 6篇），专著2部，主持课题6项，参与课题8项。曾获“武汉市科技进步奖”和“优秀医务工作者”等称号。兼任《中国肿瘤》《肿瘤学杂志》及《肿瘤防治研究杂志》中英文审稿专家。

结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，总体预后相对较差。对转移性结直肠癌患者而言，探索更有效的治疗方法显得尤为重要。免疫治疗，特别是免疫检查点抑制剂，是近几年研究的热点，在黑色素瘤、肺癌等疾病中取得了较好的疗效。本文将重点阐述抗肿瘤免疫在结直肠癌中的作用，以及各种免疫检查点抑制剂在结直肠癌中应用的最新进展。

结直肠癌；治疗；免疫检查点；免疫治疗

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是世界上第三常见的癌症，只有40%的结直肠癌病例在确诊时处于早期阶段，虽然手术仍然是本病治疗的基础，但疾病复发和转移的患者应接受化疗。尽管包括靶向治疗的方法取得新进展，晚期结直肠癌的预后仍然很差。越来越多的证据表明，最有前途的治疗方法是阻断免疫检查点分子，以激活抗肿瘤免疫［1］。

一、抗肿瘤免疫在结直肠癌中的作用

（一）免疫监视、免疫编辑

通过免疫监视，机体可以在出现临床症状之前有效地识别和消灭癌细胞。对于免疫监视的概念一直存在质疑，直到Shankaran在动物模型中显示出这种效应［2］。免疫系统对肿瘤细胞施加的选择压力，使得肿瘤细胞可以通过被称为免疫编辑的抗性克隆过程逃避机体的免疫监视。免疫细胞与癌细胞的相互作用有3个阶段：免疫监视期，潜伏期，出现肿瘤进展和临床表现的免疫逃逸期。

（二）先天性免疫

先天免疫是抗肿瘤免疫系统的第一道防线，没有明显的特异性。巨噬细胞可以识别癌细胞的特异性抗原，通过细胞表面的Fc受体诱导抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用（antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity，ADCC）。可分为2个亚型，在结直肠癌中的作用存在争议。M1TIM分泌高浓度的一氧化氮肿瘤浸润性巨噬细胞（tumor infltrating macrophages，TIM）合酶和炎性分子（IL-6、IL-12、IL-13和TNF-α），并通过增加主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）分子表达和共刺激分子促进适应性免疫［3］。相反，M2 TIM产生精氨酸酶和免疫细胞因子［IL-10和转化生长因子-β（TGF-β）和前列腺素E2］，并通过产生血管内皮生长因子（vascular endothelial cell growth factor，VEGF）促进血管生成，从而促进肿瘤的进展。通常认为，肿瘤相关巨噬细胞（M2极化）浸润到肿瘤微环境中是多种肿瘤的不良预后指标。

自然杀伤（natural killer，NK）细胞是参与免疫监视的一种主要细胞类型，在靶细胞上缺少某些主要组织相容性复合体（MHC）的情况下，能够杀灭肿瘤细胞。此外，NK细胞可能通过其他机制对癌细胞发挥细胞毒作用，如抗体依赖的细胞介导的细胞毒性（ADCC），以及分泌细胞因子如干扰素-γ（IFN-γ），导致其他炎症细胞被激活，包括巨噬细胞和树突细胞（dendritic cells，DC）（见下文）。在CRC中NK细胞的广泛肿瘤浸润与更好的预后有关。

自然杀伤T（natural killer T，NKT）细胞同时拥有T细胞和NK细胞的特性，被激活时分泌大量的促炎性细胞因子［如白细胞介素-2（IL-2）、IFN-γ、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、IL-4］和参与细胞死亡的效应分子（如穿孔素、Fas配体和TRAIL）。与NK细胞类似，NKT细胞的浸润增加可能与较好的结直肠癌预后有关。

（三）适应性免疫

适应性免疫与长期的特异性抗肿瘤免疫反应有关。T细胞通过其受体α二聚体识别由MHCⅠ类和Ⅱ类分子和抗原组成的信号复合体。CD4＋T细胞识别APC表面的MHCⅡ类分子，而CD8＋T细胞识别几种类型细胞上的MHCⅠ类分子。T细胞活化需要3个信号：肿瘤细胞对抗原的识别、共刺激分子（CD80/CD28和CD40/CD40L）和细胞因子（IL-1、IL-2、IL-6、IL-12、IFN-α）的激活。活化的CD4＋T细胞能调节抗肿瘤免疫反应。根据产生的不同细胞因子，CD4＋T细胞可细分为不同的T辅助细胞（Th）亚群，分泌特定细胞因子。

Th1细胞分泌细胞因子如IL-2和IFN-γ，可以促进细胞毒性T细胞的抗肿瘤免疫反应。Th2细胞分泌IL-4、IL-5和IL-13，促进IgE合成，被认为有利于肿瘤的生长。最近发现的Th细胞亚群Th17细胞，除了产生IL-17A，还可以产生IL-17F、IL-21、IL-22、IFN-γ和粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）［4］。Th17细胞在肿瘤免疫中发挥一个复杂而有争议的角色，与促进或抑制肿瘤的生长有关。

调节性T细胞中最典型的亚群表达CD4/CD25和Foxp3，维持自身免疫耐受，并抑制针对自身抗原的免疫反应。因此，以Treg为靶点，可能是重要的癌症免疫治疗策略，改善癌症患者的临床结局。CD8＋T细胞激活可以通过颗粒胞吐和形成Fas配体杀伤肿瘤细胞。在结直肠癌中发现了明显的淋巴细胞浸润，在MSI的肿瘤中更多见，与较好的临床预后有关。T细胞活化由共刺激和抑制信号（即免疫检查点）之间的平衡调节来控制。在正常的生理条件下，免疫检查点对维持自身耐受性至关重要。相反，肿瘤免疫检查点蛋白表达的调节异常，是一种重要的免疫抵抗机制。

二、结直肠癌免疫检查点治疗

5年前，第一个免疫治疗药物易普利姆玛改善晚期黑色素瘤的生存。今天，针对程序死亡蛋白-1（PD-1）和程序死亡配体1（PD-L1）的抗体用于包括肺癌、膀胱、肾、肝和头颈部癌症的治疗，是一种潜在的新选择，尤其是已经用尽了所有标准治疗方案的患者。

（一）PD-1/PD-L1

PD-1（也称为CD279）是一种抑制性受体，诱导性表达于CD4＋T细胞、CD8＋T细胞、NKT细胞、B细胞和单核/巨噬细胞。PD-1配体包括PD-L1（B7-H1） 和PD-L2（B7-DC）。PD-L1表达于多种免疫细胞和非免疫细胞，而PD-L2的表达可以被微环境的刺激所诱导。由于PD-1在肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）中上调，而其配体在肿瘤细胞中表达增加，导致对肿瘤特异性CD8＋T细胞的抑制，在肿瘤免疫逃避中发挥作用。此外，此通路还与癌症中T细胞增殖、产生细胞因子、细胞毒性功能受损有关。阻断PD-1和PD-L1的单克隆抗体是新的阻断免疫抑制的方法，在转移性实体瘤中显示出持久的反应。

在中国和伊朗人群中，PD-1基因单核苷酸多态性与结肠癌的发生相关；CRC肿瘤微环境中，PD-1在CD8＋T细胞明显上调，导致细胞因子、穿孔素的产生障碍［5-6］。此外，肿瘤微环境中CRC细胞上的PD-L1表达与T细胞密度成反比。T细胞减少之后出现Treg扩增，表现为Foxp3＋细胞的高数量，与PD-L1＋肿瘤细胞和预后差有很强的相关性。此外，结直肠癌患者术后的外周血中，可发现CD4＋和CD8＋T细胞存在PD-1表达，也与T细胞功能受损有关。因此，阻断PD-1/PD-L1通路是结直肠癌的治疗策略。

不幸的是，在19例CRC患者中，Nivolumab抗PD-1治疗没有显示出客观的临床反应［7］。在2012年，18例使用抗PD-L1抗体（BMS936559/MDX-1105）的结直肠癌患者中，未发现治疗反应。此外，Droeser等研究显示，CRC中PD-L1的表达与生存的改善有关。此外，观察到PD-L1表达、PD-1−CD8＋淋巴细胞浸润、IFN-γ基因表达之间有显著相关性。值得注意的是，仅在部分结直肠癌的患者中发现了这种相关性，肿瘤特征为错配修复（mismatch repair，MMR）完好，而MMR缺陷的CRC（也称为MSI）患者中没发现这种关联。

一项小样本的pembrolizumab（靶向PD-1的完全人单克隆抗体）Ⅱ期临床试验进一步研究免疫检查点阻断是否更有效治疗微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）的CRC，发现MMR状态可预测pembrolizumab的临床效益，表现为对MSI的CRC的反应增强。此外，在nivolumab治疗晚期难治性实体瘤患者中，14例结直肠癌的患者中有1例达到完全缓解（CR），并且3年后没有复发［8］。同样，对此患者的肿瘤样本进一步研究发现，存在微卫星不稳定。多个招募更多MSI状态的患者抗PD-1（AMP-224，PDR001，Nivolumab，Pembrolizumab，REGN2810，BGB-A317，和MEDI0680）和抗PD-L1治疗（MEDI4736，MDX-1105，avelumab和mpd-l3280a）临床试验发现，MMR状态对治疗反应的重要性越来越明显。

除了阻断PD-1/PD-L1-2的单克隆抗体单药治疗，联合其他免疫检查点抑制剂（Ipilimumab和MEDI4736）、免疫激活分子（Denenicokin，RO6895882，Lirilumab和PF-05082566）、靶向治疗（Cobimetinib与Avastin）或常规治疗（立体定向放疗，低分割放射治疗和环磷酰胺）的策略也正在临床试验。

（二）CTLA-4/B7

另一个参与T淋巴细胞抑制的分子是细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4（CTLA-4），表达于T淋巴细胞表面，发送抑制信号减少T细胞活化。目前FDA批准Ipilimumab用于转移性恶性黑色素瘤的一线和二线治疗。

与PD-1相似，多个研究团队表示CTLA-4在CRC中有作用，显示CTLA-4基因单核苷酸多态性与发生结直肠癌风险有关。相比微卫星稳定的肿瘤，CTLA-4在微卫星不稳定的肿瘤中的表达水平高得多，不仅表达于肿瘤上皮组分中的TIL，也表达于肿瘤周围的基质。对于Treg细胞亚群表达的CTLA-4具有如下特点。第一，结肠癌患者外周血及癌组织中，激活的Treg（CD45RA−Foxp3＋T细胞）表达高水平的CTLA-4；第二，结肠癌中发现有CCR4＋CTLA-4＋调节性T细胞积聚，并且CTLA-4＋常规T细胞也增加，提示免疫系统攻击肿瘤相关粘膜；最后，CRC患者中，存在明显的抑制性CD4＋Foxp3−T细胞，共表达免疫检查点分子，如LAG-3、PD-1和CTLA-4，能够产生免疫抑制细胞因子如IL-10和TGF-β。更重要的是，此独特细胞群的抑制效果是Foxp3＋调节性T细胞的50倍。不同的Treg亚群表达CTLA-4，提示免疫检查点成为一个有意义的治疗策略。

Tremelimumab抗体是与Ipilimumab相似的一种单抗，已在Ⅱ期研究中治疗标准化疗失败的结直肠转移癌患者。但是，只有1例患者接受第二次治疗，其余46例患者在计划中的3个月后的第二次治疗之前疾病出现进展或疾病相关的死亡［9］，因此不支持Tremelimumab单药用于晚期难治性结直肠癌的研究。正在进行Ⅰ期试验研究Tremelimumab联合MEDI4736（一种抗PD-L1抗体）治疗实体瘤患者。此外，Ⅰ和Ⅰ/Ⅱ期研究中，Ipilimumab和立体定向放射或来那度胺联合，正在积极招募转移性实体肿瘤患者。

（三）TIM-3

T细胞免疫球蛋白和黏液蛋白-3（TIM-3）表达于产生IFN-γ的CD4＋Th1和CD8＋细胞毒性T细胞。Tim-3通过其配体Galectin-9，在抑制Th1和诱导细胞死亡中发挥关键作用［10］。此外，动物模型中显示，TIM-3和PD-1表达于耗竭的T细胞，抑制CD8＋T细胞或功能异常。在临床前模型中，阻断TIM-3能够重启抗肿瘤活性，联合阻断PD-1具有更强大的作用。

结直肠癌患者外周血样本中的循环TIM-3＋PD-1＋CD8＋细胞明显更多。同样，相比邻近的肿瘤组织，结直肠癌组织中TIM-3＋PD-1＋CD8＋T细胞增加，PD-1表达的T亚群IFN-γ水平明显更低。大样本CRC患者中阻断PD-1缺乏客观反应，提示阻断TIM-3可能更有优势。

（四）LAG-3

免疫检查点阻断的另一个靶点是淋巴细胞激活基因3（LAG-3，也称为CD223），是一种细胞表面分子，属于免疫球蛋白超家族。分析108例CRC肿瘤组织，与癌旁组织相比，CRC组织的LAG-3＋/CD49＋B细胞的比例显著增加，与预后不良相关，提示该细胞亚群在CRC的进展中至关重要［11］。T细胞、NK细胞、B细胞和浆细胞类DC表达LAG-3，与MHCⅡ类分子相互作用，抑制T细胞的增殖。此外，LAG-3似乎减弱Treg功能，产生IL-10和TGF-β1。最近发现，耗竭的CD8＋T细胞可表达LAG-3，而且联合抑制性受体PD-1的表达增加T细胞的耗竭。因此，同时抑制PD-1和LAG-3比单独应用可以提高T效应细胞活性。目前，有一项Ⅰ期临床研究联合LAG-3（lAG-525和BMS-986016） 与PD-1抑 制 剂（Nivolumab和PDR001）治疗晚期恶性实体肿瘤。

（五）CD70/CD27

虽然CD70（肿瘤坏死因子家族成员）通常仅表达于激活的T细胞和B细胞以及成熟的DC，但肿瘤细胞也表达CD70。通过其配体CD27，肿瘤细胞上调CD70表达逃避免疫系统。非小细胞肺癌（NSCLC）中也发现CD70诱导免疫逃逸，但与结直肠癌关系尚不清楚。结肠癌活检的免疫组化显示，9%（17/194）的样本表达CD70。

到目前为止，3种抗CD70免疫球蛋白已进入临床试验，ARGX-110是唯一一个入组晚期CD70＋实体和血液恶性肿瘤的研究。

然而，CD27也可促进T细胞的存活，T细胞的活化和NK细胞的细胞毒活性。因此，与CD-70阻断策略不同，CD-27激动性单克隆抗体如varlilumab也在评估，提示CD27作为免疫治疗靶点的复杂性。然而，一个完全的人类单克隆抗体荧光标记的受体激动剂（Cdx-1127），在恶性实体肿瘤中进行评价，联合Nivolumab，似乎能够将抑制和共刺激机制分离。此外，在剂量递增研究中，发现有结直肠癌患者的肿瘤缩小［12］。

（六）OX40（CD134）

OX40又名CD134，是TNFRSF的另一个共刺激免疫检查点分子，能够刺激免疫反应。在T细胞受体由特异抗原启动后，OX40在CD4＋和CD8＋T细胞中瞬时上调。OX40结合其配体后，还可激活NK细胞。约50%原发CRC样本中表现出很高水平的OX40＋淋巴细胞，与更好的生存期显著相关；在39例结直肠癌患者，OX40的表达水平在肿瘤内最高，在往肿瘤边界和健康组织的表达显著降低，提示OX40可成为结直肠癌免疫治疗的一个靶点。

OX40激动性单克隆抗体的临床前研究表明，通过减少Treg细胞的抑制作用，促进抗肿瘤CD8＋T细胞保持长期的抗肿瘤免疫反应。30例患者中，12例在仅1个治疗周期后至少有1个转移病灶消退。尽管如此，但单独应用抗OX40不大可能足以诱导完全的反应，因为抗肿瘤免疫是由动态的多个信号介导。因此，OX40激动剂的治疗获益最大化（MEDI6469，MEDI6383和MOXR0916）可能将取决于与其他靶向抗体联合，如PD-L1（MEDI4736和MPL3280A）和CTLA-4（Tremelimumab）［13］。

（七）GITR

糖皮质激素诱导的肿瘤坏死因子受体相关蛋白（GITR，也称为CD357）是一个表面的受体分子，参与抑制Treg细胞和延长效应T细胞的存活。在激活的CD4＋和CD8＋T细胞瞬时表达和调节性T细胞表达，DC、单核细胞和NK细胞也有表达。临床前研究表明，GITR激动性药物（如DTA-1）能诱导肿瘤消退，部分是由于Treg在肿瘤微环境的抑制作用降低。此外，纤维肉瘤或CRC小鼠模型中，T细胞过继回输、抗CTLA-4单克隆抗体和抗GITR联合显示协同效应，导致更明显的晚期肿瘤消退。

结直肠癌肝转移患者，大量激活的Treg细胞表达高水平的GITR，消除肿瘤特异性T细胞反应。此外，用可溶性GITRL治疗可以抑制Treg诱导的抑制，提高效应T细胞的反应［14］。虽然到目前为止，支持激活性GITR单抗用于CRC的免疫治疗的临床前数据稀缺，两种GITR激活性抗体（TRX518和MK-4166）联合PD-1抑制剂（pembrolizumab）正在进行Ⅰ期试验。

（八）4-1BB（CD137）

4-1BB也称为CD137，是TNFRSF的成员，是T细胞识别抗原后诱导的T细胞活化的共刺激受体。虽然CD4＋和CD8＋T细胞表达相似水平的4-1BB，但4-1BB的信号更偏向于CD8＋T细胞。4-1BB在不同造血细胞中以较低水平表达，包括B细胞、调节性T细胞、NK细胞、NKT细胞、DC、肥大细胞和早期髓系祖细胞。同时，大量的研究表明，多种肿瘤细胞表达4-1BB，因此这种受体成为抗癌的一把双刃剑，因为4-1BB激动剂可能引起各种细胞类型强烈的抗肿瘤反应，但有时付出脱靶免疫病理学的代价。

72例原发性CRC外周血中4-1BB的表达，4-1BB阳性和CRC分期以及浸润深度直接相关［15］。此外，结直肠癌手术切除后，外周血中发现4-1BB（以及CD134）增加。另一方面，与配对的正常组织相比，结肠癌组织配体4-1BBL的表达较低，导致T细胞与肿瘤细胞和巨噬细胞相互作用的减弱，参与结肠肿瘤的免疫逃逸。此外，在动物模型中，4-1BB激动剂治疗结直肠癌肝转移有效。

目前，两种4-1BB激动性抗体（urelumab和pf-05082566）已经进入临床试验，4-1BB抗体和西妥昔单抗联合有明显的协同作用，表现为肿瘤完全消退和生存期延长。因此，已经开展urelumab（4-1BB）与西妥昔单抗治疗结直肠癌和头颈癌患者以及pf-05082566与mogamulizumab（另一种靶向CCR4的ADCC介导的抗体）的临床试验。

（九）CD40

CD40是TNFRSF的最后一个成员，首先被发现表达于B细胞，也表达于DC、单核细胞、血小板、巨噬细胞以及非造血细胞如成纤维细胞、上皮细胞、内皮细胞。CD40配体，称为CD40L或CD154，主要由活化的T细胞以及活化的B细胞和血小板表达。CD40/CD40L与激活的Th细胞相互作用，增强抗原呈递和共刺激分子的表达，使DC成熟并获得所有必要的功能，并促进有效的T细胞活化和分化。

结肠癌细胞中，CD40表达强阳性（2/17），中度阳性（4/17），弱阳性（11/17），以及CD40L的表达，提示CD40/CD40L轴在CRC的肿瘤免疫中扮演重要角色。已经证明CD40可以作为预测工具，但需要进一步的研究。然而，结直肠癌组织中CD40＋TAM和血浆CD40，是预后良好的标志，提示CD40是一个有前途的CRC治疗靶点。

淋巴瘤与某些实体瘤临床前研究中，CD40激动剂克服免疫耐受，激活效应T细胞。然而，临床总体反应率保持在20%以下，最有效的治疗方式是CD40激动剂与其他方法如化疗、放疗、疫苗或负性检查点分子阻滞剂（抗CTLA-4或抗PD-L1单克隆抗体）联合。Ⅰ期研究评估CP-870，893（完全的人CD40激动性单克隆抗体联合卡铂和紫杉醇）的安全性。在30例患者中，6例表现出部分反应，为Ⅱ期研究提供依据［16］。到目前为止，Ⅰ期临床研究正在探索其他四种CD40抗体（ADC-1013，RO7009789，SEA-CD40，和ChiLob 7/4）联合或不联合PD-L1阻断抗体（MPD-L3280A）的安全性与疗效。

三、结直肠癌治疗的生物标志

虽然有几个较好的候选标志物，用于结直肠癌的靶向治疗，包括MSI、KRAS和BRAF突变，但是，依据肿瘤遗传分析进行个体化结直肠癌治疗仍然具有挑战性。目前还不清楚决定患者免疫表型的分子，很少有系统的分析研究驱动免疫浸润的体细胞和生殖细胞基因突变。因此，识别影响肿瘤微环境的遗传因素是关键，以提高免疫治疗的有效性。

（一）MSI

在癌症基因组项目中，Lal等开展了CRC数据的2维聚类生物信息学分析，发现了一组紧密协同调控28个免疫相关的基因，被命名为协调免疫反应集（coordinate immune response cluster/CIRC）。CIRC标志的一个重要特点是，基本上包括所有的Ⅱ类MHC基因位点以及CD4，而相比之下，Ⅰ类MHC分子、CD8b和颗粒酶B的表达都排除在外。此外，CIRC还包括主要的免疫检查点的分子，如PD-L1、PD-L2、LAG-3、TIM-3和CTLA-4。结果表明，MSI高（H）代表DNA错配修复系统的缺陷，导致高突变负荷，与高免疫浸润（特征为Th细胞、Ⅱ类相关基因、多种趋化因子和免疫抑制检查点分子）相关。因此，MSI-H肿瘤可能特别适合于CD4＋细胞扩增和过继回输治疗，而且联合检查点阻断治疗可能提高疗效。同样，POL（聚合酶）突变的肿瘤也具有高突变负荷，也与高CIRC表达相关。

同样，使用IHC、激光捕获显微切割/qRT-PCR、流式细胞术以及肿瘤浸润淋巴细胞的功能分析，发现CRC的MSI微环境中，代偿性激活Th1/CTL，上调检查点，包括PD-1、PD-L1、CTLA-4、IDO和LAG-3，保护肿瘤细胞免于凋亡。肿瘤浸润T细胞与PD-L1阳性骨髓细胞相互作用，可能抑制T细胞的反应。因此，已经启动两个临床试验，探索MSI-H CRC患者使用PD-1阻断剂的效果。随后可能展开联合IDO、LAG-3、CTLA-4和其他检查点的研究［17］。

（二）KRAS

与MSI相反，RAS突变与相对少的免疫细胞浸润和相对低的抑制分子表达相关。KRAS和NRAS突变的CRC中，CD4＋T细胞水平显著降低。因此，RAS突变肿瘤的任何免疫治疗应考虑这种免疫相对静止的肿瘤微环境状态，对检查点阻断可能不太有效，需要新的策略。此外，KRAS密码子13突变，TIL低和CD1a＋/CD-LAMP＋肿瘤浸润比率高，预示癌症死亡风险高。由于在结直肠癌患者中，肿瘤内免疫反应的定量分析具有很强的预测作用，遗传和免疫细胞特征可以为识别高危患者提供依据。

（三）BRAF

据报道，5%～15%的CRC中有激活的BRAF突变，多见于MSI-H肿瘤。在MSS肿瘤，BRAF突变与更差的生存有关，但在MSI-H肿瘤中的作用更具争议。目前，没有关于BRAF基因突变在CRC的肿瘤免疫的影响的数据。然而，最近的证据表明，BRAF突变的黑色素瘤的免疫反应发生改变，提示可以使用额外的治疗途径［18］。BRAF靶向治疗为黑色素瘤治疗带来重大进展，不仅获得显著但短暂的临床反应，还导致部分患者发生免疫刺激旁观者的事件（上调CD8＋T和细胞因子产生），因此BRAF抑制剂联合新的检查点阻断抗体，可进一步增强免疫激活或抵消免疫抑制信号。

（四）PD-1和PD-L1

在结肠癌，相比目前使用的分期，原发肿瘤的T细胞浸润是更好的预后参数，但还没有常规应用于临床实践。

已经广泛研究PD-L1表达作为肿瘤预测生物标记物的重要性［19-20］，虽然多数患者的肿瘤表达PD-L1，但它不是好的预测标记物。虽然目前商业化的PD-L1抗体（克隆E1L3N）在IHC中的应用被验证，尚不知道这种抗体能否预测抗PD-1或抗PDL1治疗的反应。新的数据表明，IHC显示过表达PD-L1的肿瘤患者使用抗PD-1定向治疗可以改善临床预后，但PD-L1阴性的肿瘤患者也显示了强劲的反应，由此将PD-L1作为一个排他性的预测性生物标志物的情形复杂化。PDL1作为预测标记物的应用因多个悬而未决的问题而被阻挠，包括变量检测抗体，不同的IHC临界值，组织准备，处理变异、原发性和转移性疾病的活检、癌性和诱导性PD-L1的表达、肿瘤与免疫细胞的染色。PD-1/PD-L1轴的其他抑制因素的量化应用尚不清楚，如PD-1、PD-L2或免疫刺激分子（OX40）等。很显然，不仅需要收集更多PD-1/PD-L1轴的信息，也需要充分了解TIL和其他抑制/刺激途径，以全面理解免疫治疗的反应和原发性或获得性耐药。总之，许多问题仍然没有答案并需要得到解决，从而将抗PD-1/抗PD-L1疗法的预测指标融入临床诊断程序。

综上，FDA批准抗CTLA-4用于治疗转移性黑色素瘤和PD-1治疗转移性黑色素瘤和非小细胞肺癌。此外，在多种治疗失败后的肾细胞癌、卵巢癌、霍奇金淋巴瘤也取得显著疗效。但是，在CRC中仍然缺乏免疫治疗具有持久反应的证据，而且目前仅限于高突变负荷的MMR缺陷的CRC。

由于CRC的基质和肿瘤细胞之间的关系复杂且密切，两者或更多的药物组合可能比仅仅针对单一因素治疗更有效。在这方面，消除肿瘤微环境中的抑制因子仅仅是该肿瘤免疫循环的一个环节，还需要用活化的T细胞消除癌细胞。因此，这种方法不仅克服免疫抑制，同时结合自身抗体如GITR、CD27、CD40、4-1BB或OX40以实现最大化抗肿瘤反应。另一方面，免疫治疗与靶向治疗相结合，如4-1BB激动性抗体和西妥昔单抗的协同作用很有前途。然而，免疫单抗联合化疗治疗CRC方案的临床前数据有限，仍然需要确定这些药物适当的剂量和治疗计划。最后，需要发展完善的生物标志物和检测技术，以提高调节免疫检查点药物的效果。

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Immune checkpoints blocking treatment of colorectal cancer

Wei Shaozhong1,Hu Sheng2.1Department of Gastrointestinal Surgery,Hubei Cancer Hospital;2Department of Medical Oncology,Hubei Cancer Hospital,Wuhan 430071,China

Hu Sheng,Email:ehusmn@163.com

Colorectal cancer is one of the most common malignacies,and the overall prognosis is not satisfying.For patients with metastatic colorectal cancer,there is an urgent need to explore new effcient treatment methods.Immunotherapy,especially immune checkpoint inhibitors,are the current research focuses,which show excellent outcomes in melanoma and lung cancer.This review will outline the antitumor immunity and the new progress of a variety of immune checkpoint inhibitors in colorectal cancer.

Colorectal neoplasms;Therapy;Immune checkpoint;Immunotherapy

2016-06-16）

（本文编辑：杨明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.003

430071 武汉，湖北省肿瘤医院胃肠外科1，湖北省肿瘤医院肿瘤内科2

胡胜，Email：ehusmn@163.com

魏少忠,胡胜.结直肠癌的免疫检查点阻断治疗[J/CD].中华结直肠疾病电子杂志,2016,5(6):468-474.