显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛（CVS）发生的影响因素

赵明媚 张晓鹏 刘 娜 陈瑶刚



显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛（CVS）发生的影响因素

赵明媚 张晓鹏 刘 娜 陈瑶刚

【摘要】目的 研究分析显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛（CVS）发生的影响因素。方法 回顾性分析本院2014年11月～2016年1月收治并采取显微手术治疗的颅内破裂动脉瘤患者51例临床资料。结果 通过统计分析发现，A组高龄患者比例、Fisher分级Ⅱ级以上者，以及SAH 3周内行手术且术前SAH次数2次以上患者血管痉挛发生率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 显微手术治疗颅内动脉瘤后脑血管痉挛的因素复杂，需结合患者病情实际状态，选择恰当合理的治疗时机，通过良好的显微手术技巧降低脑血管痉挛发生率。

【关键词】显微手术；颅内破裂动脉瘤；脑血管痉挛；因素

Objective To study the influencing factors of the occurrence of cerebral vasospasm（CVS）after microsurgical treatment of intracranial ruptured aneurysms. Methods The clinical data of 51 patients with ruptured intracranial aneurysms treated by microsurgery in our hospital from November 2014 to January 2016 were analyzed retrospectively. Results Through statistical analysis found that the proportion of patients of elderly patients in the group A，fisher grade II level and above who，as well as SAH 3 week underwent surgery and preoperative SAH times 2 times more than patients with vasospasm occurred was significantly higher than that in group B，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion Factors of Microsurgical treatment of intracranial artery aneurysm cerebral vasospasm are complex. Combined with the actual status of the patient's condition，to select the appropriate timing of treatment，through good microsurgical techniques can reduce cerebral vasospasm incidence. Microsurgery，intracranial ruptured aneurysm，cerebral vasospasm，factors

【Key words】 Microsurgery，Ruptured intracranial aneurysm，Cerebral vasospasm，Factors

脑血管痉挛（Cerebral vasospasm，CVS）主要是指颈内动脉或者是椎基底动脉因动脉硬化斑块的存在而导致血管腔明显变窄，血流通过病变部位时形成涡流且涡流加速时因压力过大对血管壁造成强烈刺激所致的血管痉挛。脑血管痉挛作为颅内动脉瘤手术后期较为严重的并发症之一，尤其对于部分采取显微手术方式治疗的颅内破裂动脉瘤患者有可能严重影响其预后恢复，同时CVS也能够导致继发性延迟性缺血性神经功能障碍，造成患者致残致死［1-3］。对此，清晰明辨颅内破裂动脉瘤术后诱发脑血管痉挛相关影响因素，为患者后期预防及预后处理产生积极作用。本文回顾本院2014年11月～2016年1月收治并采取显微手术治疗的颅内破裂动脉瘤患者51例临床资料，分组探讨脑血管痉挛（CVS）发生的影响因素，现报告如下。

1　一般资料与方法

1.1一般资料

选取本院2014年11月～2016年1月收治并采取显微手术治疗的颅内破裂动脉瘤患者51例，男性24例，女性27例，年龄31～75岁，平均年龄（68.1±3.6）岁，全部患者均行全脑数字血管减影及CT血管造影，明确动脉瘤位置、形状、大小及载瘤动脉的关系等状况，符合颅内破裂动脉瘤诊断标准［4］，症状多表现为急性或持续性头痛、伴有呕吐及意识不清症状，神经功能损伤。所有患者均采取显微手术方式治疗，按照患者术后是否发生脑血管痉挛进行分组研究，其中显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后并发脑血管痉挛患者27例，设立为A组，未并发脑血管痉挛患者24例，设立为B组。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具备分组比对的可行性。

1.2脑血管痉挛评估标准

结合脑血管痉挛临床症状表现、头颅多普勒（TCD检测脑血流指标与DSA 脑血管造影）检查结果，由本院具备多年临床诊断经验医师行综合性评估，其中TCD诊断脑血管痉挛标准：（1）大脑中动脉平均血流速度（VMCA）≥120 cm/s，大脑后动脉血流速度（VPCA）≥I90 cm/s，并且 Lindegard 指数＞3 ［Lindegard 指数=VMCA/ 同侧颈内动脉平均血流速度（VICA）］［5］。（2）DSA脑血管痉挛主要表现血管内膜不光滑，管径变细。CT检测征象多表现为痉挛血管供血区点-片状低密度改变。

1.3观察指标

重点分析两组患者高龄比（65岁以上者）、性别、相关合并症、吸烟史，Fisher分级情况，手术时机、术前SAH次数与术中动脉瘤破裂发生情况，分组探讨脑血管痉挛（CVS）发生的影响因素。

1.4统计学方法

将数据纳入SPSS 19.0统计软件中进行分析，计数资料比较采用χ2检验，以率（%）表示，计量资料比较采用t检验，并以（±s）表示，若P＜0.05则差异有统计学意义。

2　结果

通过统计分析发现，A组患者高龄患者比例、Fisher分级Ⅱ级以上者，以及SAH 3周内行手术且术前SAH次数2次以上患者血管痉挛发生率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。而两组患者性别、相关合并症（糖尿病、高血压等）、吸烟史、术中动脉瘤破裂发生率等基本资料差异不具统计学意义。具体数据：A组高龄患者比55.6%（15/27），Fisher分级＞Ⅱ级者88.9%（24/27），SAH 3周内行手术者55.6%（15/27），术前SAH次数2次以上者59.3%（16/27）；B组高龄患者比25.0%（6/24），Fisher分级＞Ⅱ级者45.8%（11/24），SAH 3周内行手术者16.7%（4/24），术前SAH次数2次以上者25.0%（6/24）。

3　讨论

颅内动脉瘤（intracranial aneurysm）是临床较为常见的疾病类型，严格意义上来讲该疾病并非为肿瘤，而是发生在颅内动脉管壁之上的异常膨出，为蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因，在脑血管意外事件中仅次于脑血管以及高血压脑出血。该疾病可发生于任何年龄段，其高峰年龄段为40～60岁，女性患者数量多于男性［6］。当前国内外医学界针对颅内动脉瘤的成因尚未形成一致共识，但是绝大多数学者认为该疾病的发生与患者颅内动脉管壁局部先天性发育缺陷以及腔内压力升高具有直接关联性。由于颅内动脉瘤未破裂前患者并不具有典型的临床症状，往往被其及临床所忽视，在动脉瘤破裂后将会给患者神经功能带来严重损害，并且死亡的风险系数大幅飙升。临床中常用的颅内动脉瘤手术方式多首选开颅显微手术治疗，但是由于手术风险因素导致夹闭动脉瘤颈易发生脑血管痉挛，进而导致患者死亡，因此对显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛发生的影响因素展开研究，一方面能够丰富现有研究体系内容，另一方面则可以为临床工作持续改进提供科学依据，具有重要的研究价值和现实意义。

通过本组对照性研究发现，Fisher分级与脑血管痉挛的发生率有相关性［7］。笔者分析认为，当Fisher分级较高时，表明厚层积血率上升，由此引发的脑血管痉挛率也随之上升，而患者在无明显性血块时，其迟发性脑血管痉挛率也会随之下降。其原因在于随着厚层积血率的逐步提升，患者颅脑内部大量的红细胞将会遭受到破坏，继而对于血管具有较强刺激作用的物质，如：氧合血红蛋白（oxyhemoglobin）、肾上腺素（epinephrine，E）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）、内皮素（endothelin，ET）等，使得血管在强烈的刺激下发生持久性的痉挛。同时，走行在蛛网膜下腔的血管在颅内破裂动脉瘤后长期浸泡在积血之中，在血凝块机械性牵拉或者是压迫作用下经由神经反射使得血管内皮细胞（vascular endothelial cell，VEC）受损情形进一步加剧，致使缩血管物质被大量释放，继而陷入到恶性循环中，同样可以诱发脑血管痉挛。此外，通过此次研究进一步证实术后脑血管痉挛为SAH后脑血管痉挛病例过程的延续，也就是说脑血管痉挛发生的基础是SAH［8-10］。而在显微手术治疗颅内破裂动脉瘤这一过程中该手术治疗方案激发了脑血管痉挛过程，使得术后患者出现脑血管痉挛的几率大幅提升［11］。

目前临床中对于动脉瘤的治疗手术操作时机是否可影响预后尚无定论，有部分学者认为［12］，可在出血后 3 d 内或 2 周后再行手术，此时机将不会对患者手术治疗效果带来明显影响，预后相对较好［13］。而另一部分学者则表明在有条件状态下延长2周后再行手术可有效减少脑血管痉挛发生率［14-15］，改善患者预后疗效。而本组研究中充分证实，当术后在3周后进行，其术后脑血管痉挛率将有着明显改善［16］，其原因在于术后3周时间颅内破裂动脉瘤患者各项身体机能将得到有效恢复［17］，尤其是各项生命体征指标处于平稳状态下，可以提高患者对于再次行手术治疗的耐受性。其延迟性手术也会为患者带来更加致命的动脉瘤再破裂风险［18］，由此引发死亡，对最后患者存活率无明显优势。对此笔者结合自身经验总结认为，在显微手术当中若为发现严重脑血管痉挛，可采取及时手术治疗，在术前需加强血管解痉处理准备及明确手术操作流程［19］，降低手术风险，改善预后。

综上所述，显微手术治疗颅内动脉瘤后脑血管痉挛的因素复杂，需结合患者病情实际状态，选择恰当合理的治疗时机，通过良好的显微手术技巧降低脑血管痉挛发生率。

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【中图分类号】R651.1

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2016）08-0083-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.08.056

作者单位:山东省青岛大学医学院第二附属医院脊柱外科，山东 青岛266042

通讯作者:陈瑶刚，E-mail:chenyaogang@126.com

The Influencing Factors of Cerebral Vasospasm（CVS）After Microsurgery Treatment for Intracranial Ruptured Aneurysm

ZHAO Mingmei ZHANG Xiaopeng LIU Na CHEN Yaogang Spinal Surgery，The Second Affiliated Hospital of Shandong Medical College of Qingdao University，Qingdao Shandong 266042，China

【Abstract】